Anda di halaman 1dari 7

RANCANGAN AKTUALISASI

“JUDUL”

“LOGO KEMENDAGRI”

DISUSUN OLEH :

Nama :

Kelas :

No Absen :

PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA


KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REGIONAL YOGYAKARTA
TAHUN 2019
LEMBAR PENGESAHAN
RANCANGAN AKTUALISASI

JUDUL :

DISUSUN OLEH :

NOMOR PRESENSI :

INSTANSI :

Yogyakarta, ..................................................

Disetujui sebagai bahan Ujian/Seminar


COACH PESERTA

........................................................ .................................................
NIP. .................................................. NIP. ........................................

Mengetahui,
Kepala PPSDM Kemendagri
Regional Yogyakarta

Dr. Ir. SUROYO, M.Si


NIP. 19630114 199103 1 001
BERITA ACARA UJIAN/SEMINAR
RANCANGAN AKTUALISASI

Pada Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

Telah Diseminarkan Rancangan Aktualisasi Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Purna Praja
IPDN Angkatan XXV

Judul :
Disusun Oleh :
Nomor Presensi :
Instansi :

Dan telah mendapat pengujian/komentar/masukan/saran dari Penguji, Mentor dan


Coach/Moderator.

Coach/Moderator peserta

......................................... .........................................
NIP. ................................ NIP. ................................

Mentor

...........................................
NIP. ....................................

Penguji

............................................
NIP. ...................................
KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENTOR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Instansi :

Mendukung atau menyetujui Rancangan Aktualisasi dari :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Instansi :

Judul :

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

............., Maret 2019

MENTOR,

..................................
NIP. ........................................
RANCANGAN AKTUALISASI

UNIT KERJA : …………………………………………………………………………………………………………


ISU : …………………………………………………………………………………………………………
GAGASAN PEMECAHAN ISI : …………………………………………………………………………………………………………

NO KEGIATAN TAHAPAN OUTPUT/HASI NILAI-NILAI KONTRIBUSI PENGUATAN


KEGIATAN L KEGIATAN DASAR TERHADAP NILAI-NILAI
TUPOKSI UNIT ORGANISASI
KERJA
1 2 3 4 5 6 7
BIMBINGAN MENTOR/COUCH

NAMA PESERTA : ……………………………………………………………………………………………………………


INSTANSI : ……………………………………………………………………………………………………………
TEMPAT AKTUALISASI : ……………………………………………………………………………………………………………

NO TANGGAL/ WAKTU CATATAN BIMBINGAN TINDAK LANJUT PARAF


MENTOR/COUCH

1 2 3 4 5
SISTEMATIKA PENULISAN

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Aktualisasi
C. Ruang Lingkup Aktualisasi

BAB II GAMBARAN UMUM LOKASI AKTUALISASI


A. Deskripsi Organisasi
B. Tugas Unit Kerja
C. Tugas Peserta

BAB III RANCANGAN AKTUALISASI


(boleh table/matriks/atau diuraikan/deskripsi)

BAB IV CAPAIAN AKTUALISASI


(boleh table/matriks/atau diuraikan/deskripsi) dan Analisis Dampak (level individu,
unit, organisasi)

BAB V PENUTUP

Catatan :
1. Ukuran kertas A4
2. Huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5