PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN TINGKAT

PENGETAHUAN TENTANG ANEMIA PADA PEKERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, merupakan pekerja UD. NH Abadi “pabrik
pengemasan garam cap apel:

Nama :

Tempat/ Tanggal lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Bersedia menjadi sampel penelitian yang dilakukan oleh TIM untuk mengenai Tingkat
Pengetahuan Tentang Anemia Pada pekerja. Dari awal sampai akhir penelitian dan akan
menjalankan dengan sebaik-baiknya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Atas ketersediaan dan partisipasinya kami mengucapkan terima kasih.

Banyuwangi, .....................................

Peneliti Responden

(....................................) (.........................................)
 KUISIONER

1. No. Responden : .................... (Diisi peneliti)

2. Nama : ....................
3. Usia : ....................
4. Status Pernikahan : ....................
5. Pekerjaan : ....................
6. Lama Bekerja : .................... Tahun
7. Lama Jam Kerja dalam sehari : ....................
8. Lama bekerja dalam seminggu : ....................
9. Pendidikan : a. SD b. SMP c. SMA d. Perguruan Tinggi
10. Berapa kali makan dalam sehari : ...........................
11. Berat Badan :...............
Tinggi Badan :...............
Total IMT :...............(Diisi Peneliti)
12. Apakah ada Jaminan kesehatan yang anda miliki?
a. Ya, sebutkan ............................................
b. Tidak
13. Apakah anda mengkonsumsi buah buahan?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
14. Apakah anda mengkonsumsi sayuran hijau setiap hari?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
15. Apakah anda selalu mengkonsumsi protein hewani (daging, ayam, ikan)
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah anda pernah mengalami hal seperti dibawah ini? (lingkari jika pernah dan
boleh lebih dari satu)
a. 5L (Letih, Lesu, Lemah, Lalai, Lelah)
b. Mudah ngantuk
c. Pusing dan sakit kepala (kepala muter)
d. Nafsu makan kurang
e. Sering pucat (bibir, kelopak bawah mata, telapak tangan , kulit dan kuku)
 f. Malaise (tidak enak makan)
g. Sesak nafas saat bekerja
h. Mata berkunang-kunang
i. Cepat capai
j. Sulit Konsentrasi
17. Apakah anda menderita salah satu penyakit cacingan, malaria, tbc, hiv/aids?
a. Ya, sebutkan....
b. Tidak ada
18. Berapa hari lama menstruasi anda?
a. <3 hari
b. >7 hari
c. 3-7 hari
19. Bagaimana frekuensi menstruasi anda ?
a. 2-3 bulan sekali
b. Sebulan dua kali
c. Sebulan sekali
20. Apakah yang anda lakukan jika mengalami gejala tesebut?
a. Periksa ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat
b. Libur kerja
c. Tetap bekerja
d. Dll, ..............
21. Apakah atasan (BOS) anda slakukan jika mengalami gejala tersebut?
a. Periksa ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat
b. Libur kerja
c. Tetap bekerja
d. Dll, ..............
22. Jika anda tidak bekerja dikarenakan sakit apaka tetap mendapatkan upah?
a. Ya
b. Tidak
23. Pernahkah anda mengalami anemia?
a. Ya, kapan...
b. Tidak
24. Apakah pernah memeriksakan anemia ke pelayanan kesehatan?
a. Ya, dimana
 b. Tidak
25. Apakah anda pernah mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD)?
a. Ya, kapan
b. Tidak
26. Apakah saat jam istirahat perusahaan memberikan makanan?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
27. Apakah disela pekerjaan atasan sering memberikan makanan ringan ?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
Pengetahuan penyakit Anemia

28. Anemia merupakan suatu keadaan dengan kadar hemoglobin (darah merah) yang
rendah dari nilai normal
a. Ya
b. Tidak
29. Anemia pada laki-laki adalah …..
a. Kadar Hemoglobin (Hb) lebih dari 12 gr%
b. Kadar Hemoglobin (Hb) kurang dari 11 gr%
c. Kadar Hemoglobin (Hb) kurang dari 12 gr%
30. Anemia pada wanita adalah …..
a. Kadar Hemoglobin (Hb) lebih dari 12 gr%
b. Kadar Hemoglobin (Hb) kurang dari 11 gr%
c. Kadar Hemoglobin (Hb) kurang dari 12 gr%
31. Anemia pada ibu hamil adalah …..
a. Kadar Hemoglobin (Hb) lebih dari 12 gr%
b. Kadar Hemoglobin (Hb) kurang dari 11 gr%
c. Kadar Hemoglobin (Hb) kurang dari 12 gr%
32. Anemia defisiensi besi adalah …..
a. Anemia karena kekurangan zat besi
b. Anemia karena kekurangan vitamin B12
c. Anemia karena kekurangan asam folat
33. Tanda dan gejala anemia adalah …..
a. Muntah – muntah
b. Sering buang air kecil
c. Lemah dan kurang nafsu makan
34. Tanda-tanda anemia bisa dilihat dari …..
a. Bagian dalam kelopak mata, bibir, dan muka tampak pucat
b. Badan tampak kurus
c. Kaki bengkak
35. Kepala pusing, mata berkunang-kunang, jantung berdenyut lebih cepat dan
peningkatan denyut nadi termasuk tanda dan gejala dari …..
a. Kurang gizi
b. Anemia
 c. Kecapekan
36. Salah satu faktor utama yang menyebabkan anemia gizi adalah rusaknya sel darah
merah
a. Ya
b. Tidak
37. Penyakit apa yang dapat disebabkan oleh anemia ....
a. Tidak tau
b. Demam, hemofilia
c. Malaria, cacingan
38. Bahan makanan yang dapat meningkatkan darah ?
a. Tidak tau
b. Daging, ikan
c. Kangkung, bayam, tempe, tahu
39. Pemeriksaan apakah yang harus dilakukan untuk mengetahui anemia atau tidak ...
a. Tidak tahu
b. Cek hemoglobin (Hb)
c. Cek urin
d. Cek gula darah
40. Minuman apa yang dapat mencegah penyerapan tablet fe
a. Air putih
b. Susu, kopi, teh
c. Air jeruk