Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dharma Praja No.07 Komplek Perkantoran Gunung Tinggi Kecamatan Batulicin
Kabupaten Tanah Bumbu Provinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171
Website http://dinkes.tanahbumbukab.go.id email dinkestanbu69@gmail.com

KUITANSI PENGADAAN LANGSUNG


TA : 2019
Nomor: B/027.2/……../Dinkes-PKM.Sti/II/2019
Mata Anggaran : Pendapatan Kapitasi JKN

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kab.Tanah Bumbu
Jumlah uang : Rp 9.500.000.00
Terbilang : Sembilan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
untuk pembayaran : Belanja Pekerjaan Cetak Form Rekam Medis, Resep Obat, Stok
Obat dan Kwitansi

Pengguna Anggaran / Batulicin, 20 Februari 2019


Pejabat Pembuat Komitmen CV. Absolute

Dr. H. M. DAMRAH, S.Sos., M.Si. Padliansyah


NIP. 19690101 199101 1 006 Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dharma Praja No.07 Komplek Perkantoran Gunung Tinggi Kecamatan Batulicin
Kabupaten Tanah Bumbu Provinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171
Website http://dinkes.tanahbumbukab.go.id email dinkestanbu69@gmail.com

SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)

Nomor : B/027.3/ /Dinkes-PKM.Sti/II/2019


Pekerjaan Belanja Cetak Map Rekam Medis, Resep Obat, Stok Obat dan Kwitansi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H.M. DAMRAH, S.Sos., M.Si.


Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab Tanah Bumbu
Alamat : Jl. Dharma Praja No.7 omplek Perkantoran Gunung- Kabupaten Tanah
Bumbu
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatanganan Kontrak.
Berdasarkan Kontrak/Kuitansi Nomor : B/ 027.2/ /Dinkes-PKM.Sti/II/2019, tanggal 20
Februari 2019, bersama ini memerintahkan :
Nama : Padliansyah
Alamat : Jl. Raya Batulicin Rt.013 RW.03 Kelurahan Batulicin Kec. Batulicin .
Kab. Tanah Bumbu
Yang dalam hal ini diwakili oleh CV. Absolute,Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :
1. Rincian barang :
No Barang Cetakan Spesifikasi Volume Harga Total Harga
Satuan

1. Map Rekam Medis * Jenis kertas Buffalo 260 gr 1.000 Pcs 9.500,- 9.500.000,00
* ukuran 35 X 42 cm
* cetakan : Hitam

Total Harga Rp. 9.500.000,00


Terbilang : sembialan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 11 Maret 2019


3. Waktu penyelesaian :2 ( dua ) hari kelender dan pekerjaan harus sudah selesai
pada tanggal 11 Maret 2019.
4. Alamat pengiriman barang : Jl. Sumpol KM.07 Rt.10, Makmur Mulia, Kecamatan
Satui Kab.Tanah Bumbu
5. Denda: terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa
akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari Nilai
Kontrak (tidak termasuk PPN)
Batulicin, 20 Februari 2019
Pengguna Anggaran,

Dr. H. M. DAMRAH, S.Sos., M.Si.


NIP. 19690101 199101 1 006

Menerima dan Menyetujui:

Cv.Absolute

Padliansyah
Direktur
NOTA PASAR
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SATUI

NOMOR : B/027.2/…../Dinkes-PKM.Sti/II/2019
TANGGAL : 20 Februari 2019

PEKERJAAN :
BELANJA CETAK MAP REKAM MEDIS, RESEP OBAT STOK OBAT DAN KWITANSI

Kode Kegiatan : .02.1.02.01.28.15

NILAI KONTRAK : Rp. 29.150.000,00


( Dua Pulh Sembilan Juta Seratus Lima Puluh Ribu
Rupiah )

WAKTU PELAKSANAAN : 20 (Dua Puluh) Hari Kalender

Pelaksana :

CV. ABSOLUTE
Jalan Raya Batulicin No.144 Rt.013 RW.03 Kel. Batulicin Kec. Batulicin

Tahun Anggaran 2019