KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

YAYASAN ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SITI KHADIJAH
PALEMBANG
TERAKREDITASI BAN-PT
Jln. Demang Lebar Daun Pakjo Palembang Telp. 0711-314562
Website : www.stik-sitikhadijah.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi :
Pengkajian Data, Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Kunjungan Ke :

I. DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Alamat :

B. Alasan Datang :

C. Riwayat Menstruasi
Menarche : Teratur/Tidak :
Lama Haid : Disminorhoe :
Banyaknya : Warna Darah :

D. Riwayat Pernikahan
Status Pernikahan :
Usia Menikah :
Lama Pernikahan :

E. Riwayat Kehamilan Sekarang

G……P……..A……..
HPHT :
TP :
Usia Kehamilan :
ANC :
Tempat Pemeriksaan :
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
YAYASAN ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SITI KHADIJAH
PALEMBANG
TERAKREDITASI BAN-PT
Jln. Demang Lebar Daun Pakjo Palembang Telp. 0711-314562
Website : www.stik-sitikhadijah.ac.id

Tablet Fe
- Jumlah diberikan :
- Jumlah dimakan :
Imunisasi
- TT I :
- TT II :
- TT III :
- TT IV :
- TT V :
Keluhan Selama Kehamilan
- Trimester I :
- Trimester II :
- Trimester III :

F. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :

No Tahun Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit K.U Anak
Partus Partus Kehamilan Persalinan Masa JK BB PB Keadaan
Nifas
1
2
3
4
5

G. Riwayat KB
Pernah menjadi Akseptor KB :
Jenis Kontrasepsi yang digunakan :
Lama Pemakaian :
Keluhan :
Alasan Berhenti menjadi Akseptor KB :
Rencana Kontrasepsi yang Akan Datang :
Alasan :

H. Data Kesehatan
1. Riwayat Penyakit yang Pernah diderita :
TBC : Ginjal :
Malaria : Diabetes Melitus :
Hipertensi : Tumor :
Jantung : Peny. Kelamin :
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
YAYASAN ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SITI KHADIJAH
PALEMBANG
TERAKREDITASI BAN-PT
Jln. Demang Lebar Daun Pakjo Palembang Telp. 0711-314562
Website : www.stik-sitikhadijah.ac.id

Kanker : HIV/AIDS :

2. Riwayat Operasi yang Pernah dijalani :

SC :

3. Riwayat Penyakit Keluarga/Keturunan

TBC : Retardasi Mental :
HIV/AIDS : Kelainan Darah :
Hepatitis : Peny. Kelamin :
DM : Kelainan Kongenital :
Hipertensi : Kelainan kembar :
Jantung : Peny. Ginjal :

4. Riwayat Alergi
Obat :
Makanan :
Lain-lain :

I. Data Kebiasaan Sehari-Hari (Activity Daily Living/ADL)

1. Nutrisi
Pola Makan :
Porsi :
Pantangan :
Masalah :
Minum :
Jenis :
2. Eliminasi
BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah : Konsistensi :
Warna : Warna :
Masalah : Masalah :
3. Istirahat
- Tidur Siang :
- Tidur Malam :
- Masalah :
4. Olahraga dan Rekreasi
Olahraga :
Rekreasi :
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
YAYASAN ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SITI KHADIJAH
PALEMBANG
TERAKREDITASI BAN-PT
Jln. Demang Lebar Daun Pakjo Palembang Telp. 0711-314562
Website : www.stik-sitikhadijah.ac.id

5. Personal Hygiene
Gosok Gigi : x/Hari
Mandi : x/Hari
Ganti Pakaian Dalam : x/Hari

J. Riwayat Psikososial
1. Pribadi
Hubungan ibu dengan Suami :
Hubungan Ibu dengan Keluarga :
Rencana Persalinan :
Persiapan yang sudah dilakukan :
Rencana Menyusui :
Rencana Merawat Anak :
2. Keluarga
Harapan Suami dan Keluarga :
Persiapan yang dilakukan :
Keluarga Lain yang Tinggal Serumah :
Jumlah Seluruh Keluarga yang Tinggal Serumah:
Pengambilan Keputusan dalam Keluarga :
3. Budaya
Kebiasaan/Adat Istiadat yang dilakukan Selama Kehamilan :

II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umum :
Kesadaran :
Keadaan Emosional :
2. Tanda Vital
T : TD :
P : N :
3. Sikap Tubuh :
4. TB :
5. BB
BB Sekarang :
BB Sebelum Hamil :
6. LILA :
7. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Kebersihan :
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
YAYASAN ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SITI KHADIJAH
PALEMBANG
TERAKREDITASI BAN-PT
Jln. Demang Lebar Daun Pakjo Palembang Telp. 0711-314562
Website : www.stik-sitikhadijah.ac.id

Warna Rambut :
Rontok/mudah dicabut :
b. Muka
Cloasma Gravidarum :
Oedema :
c. Mata
Conjungtiva :
Sklera :
Penglihatan :
Alat Bantu :
d. Hidung
Kebersihan :
Polip :
e. Mulut
- Bibir :
- Gigi :
- Caries :
- Stomatitis :
- Lidah :
f. Telinga
Bentuk :
Pendengaran :
Kebersihan :
Masalah :
g. Leher
Hiper Thyroid :
Distensi Vena Jugularis :
h. Jantung :
i. Paru-paru :
j. Payudara
Bentuk :
Konsistensi :
Kebersihan :
Kolostrum :
Areola Mammae :
Putting Susu :
Kelainan :
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
YAYASAN ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SITI KHADIJAH
PALEMBANG
TERAKREDITASI BAN-PT
Jln. Demang Lebar Daun Pakjo Palembang Telp. 0711-314562
Website : www.stik-sitikhadijah.ac.id

k. Abdomen
Pembesaran :
Luka Bekas Operasi :
Linea :
Striae :
Kandung Kemih :
Tinggi Fundus Uteri :
- Leopold I :

- Leopold II :

- Leopold III :

- Leopold IV :

- TBJ :
- DJJ :
- Frekuensi :
- Lokasi :
- Teratur/Tidak :
l. Genetalia Eksterna
Vagina :
Pembesaran Kelenjar :
Varises :
Pengeluaran
- Jenis :
- Bau :
- Warna :
Anus :
m. Ekstremitas Bawah
Tungkai :
Oedema :
Varises :
Kelainan :
Refleks Patella :
n. Pengukuran Panggul Luar
- Distansia Spinarum :
- Distansia Cristarum :
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
YAYASAN ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SITI KHADIJAH
PALEMBANG
TERAKREDITASI BAN-PT
Jln. Demang Lebar Daun Pakjo Palembang Telp. 0711-314562
Website : www.stik-sitikhadijah.ac.id

- Boudelouge :
- Lingkar Panggul :
o. Panggul Dalam
- Indikasi :
- Promontorium : CD : cm, CV : cm
- Linea Inominata :
- Sacrum :
- Spina Ischiadika :
- Arcus Pubis :
- Kesan Panggul :
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah
- HB :
- Golongan Darah :
b. Urine
- Protein :
- Glukosa :
c. USG :
d. Rontgen :
e. Lain-lain :

III. ANALISA DATA

Diagnosa :

IV. PENATALAKSANAAN
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
YAYASAN ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SITI KHADIJAH
PALEMBANG
TERAKREDITASI BAN-PT
Jln. Demang Lebar Daun Pakjo Palembang Telp. 0711-314562
Website : www.stik-sitikhadijah.ac.id

Palembang, 2016
Mengetahui,
Pembimbing CI Lapangan Pembimbing Akademik

(……………………………..) (……………………………)

Mahasiswa

(……………………………..)