HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DARI INSTANSI KESEHATAN
PEMERINTAH (RS PEMERINTAH ATAU KLINIK BNN/BNP/BNK)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

.........................., .................................. 2019

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019 tanggal 5 Maret 2019 tentang

Penerimaan Terpadu Bintara Polri T.A. 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

BINTARA Polri TA 2019. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi BINTARA Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Mustapa Talib

Tempat/tgl lahir : Gorontalo/15 Mei 1951
Pekerjaan : Petani
Alamat : Toto Utara, Kec. Tilongkabila, Kab. Bonebolango

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Abd Rahman Mustapa

Tempat/tgl lahir : Gorontalo, 14 April 2000
Alamat : Toto Utara, Kec. Tilongkabila, Kab. Bonebolango

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Gorontalo, 18 Maret 2019

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... Mustapa Talib

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Abd Rahman Mustapa
Tempat/tgl lahir : Gorontalo, 14 April 2000
Suku : Gorontalo
Agama : Islam
Alamat : Toto Utara, Kec. Tilongkabila, Kab. Bonebolango

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Gorontalo, 18 Maret 2019

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
Mustapa Talib Abd Rahman Mustapa

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH GORONTALO

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Abd Rahman Mustapa Agama : Islam
: ............................... Belum kawin : ...............................
Jenis Kelamin : Pria Alamat : Toto Utara, Kec.
Tilongkabila, Kab.
Bonebolango
Tempat Lahir : Gorontalo
Tanggal Lahir : 14 April 2000
Suku : Gorontalo
Tinggi Badan : 167 cm KECAKAPAN
Berat badan : 58 kg Bahasa Menulis
Rambut : Lurus Indonesia Indonesia
Mata : Bulat Gorontalo ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah :O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 103 Kota Utara ........................................................................
SMP : SMPN 12 Gorontalo ........................................................................
SMA : SMAN 4 Gorontalo ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Mustapa Talib

Tempat/tanggal lahir : Gorontalo/15 Mei 1951
Pekerjaan : Petani
Alamat : Toto Utara, Kec. Tilongkabila, Kab. Bonebolango

2. Nama ibu kandung : Siano Husain

Tempat/tanggal lahir : Gorontalo/03 Maret 1957
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Toto Utara, Kec. Tilongkabila, Kab. Bonebolango

3. Nama ayah wali :

 Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Wati Mustapa W 40 Thn Kandung PNS Toto Utara

2 Ismail Mustapa P 38 Thn Kandung Buruh Toto Utara

3 Ishak Mustapa P 35 Kandung Wiraswasta Bongopini

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Sepak Bola
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
........................................ 4x6 Abd Rahman Mustapa
(warna)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH GORONTALO

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019
tanggal 5 Maret 2019 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2019.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ABD RAHMAN MUSTAPA
Tempat/Tanggal Lahir : Gorontalo, 14 April 2000
Pendidikan : SLTA
Alamat : Toto Utara, Kec. Tilongkabila, Kab. Bonebolango

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH GORONTALO

 Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
BINTARA Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
BINTARA Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Kota Gorontalo, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH GORONTALO

MATERAI
6.000,-

................................................................... .................................................................

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ABD RAHMAN MUSTAPA

b. Tempat/tgl lahir : Gorontalo/14 April 2000
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SLTA
e. Alamat : Toto Utara, Kec. Tilongkabila, Kab. Bonebolango

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

 Mengetahui Gorontalo, 18 Maret 2019
Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-
........................................... ...........................................

Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH GORONTALO

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSTAPA TALIB
Tempat/tgl lahir : Gorontalo/15 Mei 1951
Pekerjaan : Petani
Alamat : Toto Utara, Kec. Tilongkabila, Kab. Bonebolango

selaku orang tua/wali dari :

Nama : ABD RAHMAN MUSTAPA
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : Gorontalo/14 April 2000
Pendidikan : SLTA
Alamat : Toto Utara, Kec. Tilongkabila, Kab. Bonebolango

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
 Gorontalo, Maret 2019
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-

........................................... ...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH GORONTALO

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya peserta seleksi anggota Polri T.A. 2019 :

NAMA : ABD RAHMAN MUSTAPA

UMUR : 18 TAHUN
TEMPAT TGL LAHIR : GORONTALO
NAMA ORANG TUA/ WALI : MUSTAPA TALIB
ALAMAT : TOTO UTARA, KEC. TILONGKABILA
PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI
NOMOR PESERTA : ………………………….………….….….….

Menyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti seluruh tahapan seleksi penerimaan anggota
Polri dengan :
1. Penuh kejujuran dan percaya pada kemampuan sendiri.
2. Tidak akan melakukan praktek kolusi, korupsi, nepotisme baik dalam bentuk suap
ataupun bentuk lainnya yang dapat merusak kejujuran dan obyektifitas proses seleksi.
3. Tidak akan meminta tolong kepada siapapun dan pihak manapun baik saudara sendiri
ataupun orang lain, dalam bentuk sponsorship, titipan, intervensi ataupun bentuk
pertolongan lainnya untuk mempengaruhi panitia seleksi ataupun pimpinannya supaya
membantu meluluskan.
4. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diumumkan dihadapan para
peserta seleksi dan bersedia didiskualifikasi untuk tidak diluluskan dalam proses seleksi
ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta akan saya
sampaikan kepada orang tua saya maupun pihak-pihak lain yang berhubungan dengan saya.

MENGETAHUI, Gorontalo, Maret 2019

ORANG TUA/WALI SAYA YANG MENYATAKAN
MUSTAPA TALIB ABD RAHMAN MUSTAPA