Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU POST PARTUM DENGAN ENDOMETRITIS

No. Register : 99221133


Tanggal MRS : 20 Februari 2012
Tanggal Pengkajian : 20 Februari 2012
Jam : 10.00 WIB
Tempat : Rumah Sakit Cipto Mangun Karto-Kediri
Ruang : Anggrek kamar 13

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Pasien
Nama Ibu : Ny. Endang Nama Suami : Tn. Agus
Umur : 30 tahun Umur : 35 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan : - Penghasilan :1.500.000/bln
Alamat Rumah : Jl. Wilis no.39 RT/RW 01/03 Kota Kediri

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sejak 2 hari yang lalu perutnya bagian bawah terasa nyeri dan
mengalami demam.

3. Alasan Kunjungan Saat Ini


Kunjungan pertama

4. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Lama haid : 7 hari
Banyaknya : 2x ganti pembalut
Siklus : 28 hari
Teratur/Tidak : Teratur
Dismenorhoe : ya, kadang - kadang
Fluor Albus : Ada
Jumlah : Sedikit
Warna/ Bau : Jernih/ tidak berbau

6. Pola Makan dan Minum Saat ini


Makan : 1-2x sehari (nasi, sayur, tahu, tempe, ikan,buah), nafsu makan berkurang 2
hari ini
Minum : air putih ± 5 gelas/ hari

7. Pola Istirahat dan Aktifitas saat ini


Istirahat : ± 2 jam perhari
Tidur : Malam : ± 5 jam perhari,2 hari ini sering terbangun karena perut terasa
sakit.
Aktifitas : Sehari – hari ibu sebagai ibu rumah tangga dan mengerjakan pekerjaan
rumah dibantu oleh ibu kandungnya. Namun 2 hari ini ibu mengurangi
aktivitasnya.

8. Pola Eliminasi
BAB : setalah melahirkan ibu BAB 3 kali.
BAK : 3-4x/hari (warna kuning jernih, bau khas)

9. Riwayat KB
Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB IUD
Rencana Kontrasepsi yang akan di gunakan : belum ada rencana
10. Riwayat Kehamilan,Persalinan,Nifas Yang Lalu
N Tgl/Bln Tempat UK Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas
o Pers Pers Pers Kehamiln/ Jk BB PB
Persalinan
1. 6 th BPS 9bl Spont bidan Tidak ada L 3000 48 Normal
gr Cm
2. 10-02- RS 9bl Spont bidan Plasenta P 2700 49 Normal
2012 manual gr Cm

11. Riwayat Penyakit Yang Sedang Diderita :


Ibu mengatakan sekarang sedang merasakan nyeri perut bagian bawah

12. Riwayat Penyakit Yang Lalu :


Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang lalu seperti DM, hipertensi
dan lain-lain

13. Riwayat Penyakit Keturunan :


Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan, seperti DM, hipertensi dan
lainnya.

14. Perilaku Kesehatan


Minum alkohol : tidak pernah
Obat-obatan, jamu : tidak pernah
Merokok, minum kopi dan sirih : tidak pernah
Ganti pakaian dalam : 2x sehari

15 Susunan keluarga yang tinggal serumah :


No Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket
Kelamin Keluarga
1. Laki-laki 35 tahun Suami S1 Swasta
2. Laki-laki 6 tahun Anak 1 SD -
3. Perempuan 10 hari Anak 2 - -
16 Keadaan Psikososial
Hubungan dengan keluarga : Baik, periksa ke rumah sakit diantar suami
Hubungan dengan masyarakat : Baik, ibu mampu berkomunikasi dengan baik
dengan tenaga kesehatan.

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Emosional : Stabil
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu tubuh : 38,5°C
Nadi : 90 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Tinggi badan : 155 cm
BB : 50 kg

2. Pemeriksaan Khusus
A. Inspeksi
Kepala : warna rambut hitam, tidak rontok, tidak ada ketombe, tidak ada
benjolan.
Muka : tidak pucat
Mata : Konjunctiva : merah muda
Sklera : Putih keabuan
Kelopak mata : Tidak oedema
Hidung : simetris, tidak ada sekret, tidak ada pembesaran polip.
Mulut dan gigi : lidah bersih, gigi tidak karies, gusi tidak epulis.
Telinga : tidak ada serumen ka/ki.
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tiroid dan vena jugularis.
Axilla : tidak ada pembesaran kelenjar limfe ka/ki.
Dada : payudara simetris ka/ ki, puting susu menonjol ka/ki, areola
hiperpigmentasi, tidak ada benjolan ka/ki, ASI keluar ka/ki
Abdomen : terasa nyeri pada bagian perut bawah, tidak ada linea nigra, tidak ada
luka bekas operasi
Punggung : Posisi tulang belakang : normal
Ekstremitas : simetris ka/ki, tidak oedema ka/ki, tidak ada varises ka/ki.
Anogenital : Pengeluaran pervaginam : adanya darah,banyak (1 softex)
dan berbau tidak enak, warna merah

B. Palpasi
Leopold : teraba 3 jari diatas simpisis, keras, terdapat nyeri tekan pada perut bag.
bawah.
C. Perkusi : Reflek patella : +/+

3. Pemeriksaan Dalam
Terdapat nyeri goyang pada uterus.

4. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dilakukan

5. Kesimpulan
P2002 ibu post partum hari ke-10 dengan endometritis
Tgl/jam Data dasar Dx/Mx/Keb Tujuan/KH Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
20-2- Ds: Dx: Tujuan : 20-2-2012 jam 20-2-2012 jam 14.00
2012 Ibu mengatakan sejak 2 P2002 ibu Endometritis dapat 10.30 DS :
Jam hari yang lalu perutnya post partum teratasi dan tidak 1. Beritahu kondisi ibu 1. Pasien dan keluarga 1. Memberitahukan Ibu mengatakan
10.20 bagian bawah terasa hari ke-10 terjadi komplikasi yang sebenarnya mengetahui kondisi kondisi ibu yang nyeri perutnya
nyeri dan mengalami dengan kepada pasien dan yang terjadi sebenarnya. berkurang
demam endometritis KH : keluarga DO :
Ibu melahirkan anak ke 2 KU : Baik 2. Berikan informed 2. Bukti 2. Meminta keluarga KU : Cukup
tanggal 10-2-2012 Nadi : 60- choice dan informed untuk untuk TD: 120/80 mmHg
Ibu menggunakan KB 80x/menit consent persetujuan tindakan menandatangani N : 81x/menit
IUD RR : 16-20x/mnt medis yang surat persetujuan S : 37,8 OC
Riwayat persalinan ibu Suhu : 36,5-37OC akan dilakukan. tindakan medis RR: 20x/mnt
yang lalu dilakukan Abdomen : tidak apabila telah setuju. Abdomen ;
plasenta manual ada nyeri tekan 3. Kolaborasi dengan 3. Penanganan yang 3. Kolaborasi dengan Nyeri tekan perut
Do: Pengeluaran Obgyn tepat dokter Sp.OG bagian bawah
- KU : cukup pervaginam: - MRS MRS Pervag :
- Kesadaran : (darah ) berhenti - Pasang infuse Pencegahan Memasang infus Darah merah berbau,
composmenties dan tidak berbau ,pemberikan terhadap dehidrasi pada pasien dan setengah softek
- TD : 120/80 mmHg memberikan Hasil lab :
-S : 38,5OC antibiotic dan dan pencegahan antibiotic dan Lekosit: 11x103/mL
-N : 90 x/menit analgesik infeksi analgesik Bakteri streptokokus
- RR : 22 x/menit - Observasi TTV Pemantauan Observasi TTV +
- Abdomen : teraba 3 jari keadaan umum 4. Berkolaborasi A : P2002 ibu post
atas simpisis, keras 4. Kolaborasi dengan 4. Pada apusan sekret dengan petugas lab partum hari ke 10
terdapat nyeri tekan pada Petugas Lab. Untuk vagina mengandung untuk memeriksa dengan endometritis
bagian bawah perut tidak memeriksa swab bakteri untuk swab vagina. P:
ada luka bekas operasi vagina : lochea, menentukan jenis Lanjutkan advise
- Pengeluaran Pervaginam darah, dan lender bakteri penyebab dokter : pemberian
: adanya darah satu softek serviks endometritis. 5. Menganjurkan ibu antibiotic dan
penuh, warna merah 5. Anjurkan ibu untuk 5. Mempercepat proses istirahat yang cukup observasi TTV
berbau istirahat cukup dan pemulihan. dan makan yang Anjurkan ibu
- Pemeriksaan dalam : makan yang bergizi bergizi istirahat cukup dan
Terdapat nyeri goyang Jam 13.30 makan bergizi
pada uterus
DS : Mx : TUJUAN 20-2-2012 jam 20-2-2012 jam 14.00
Ibu mengatakan sejak Konstipasi Konstipasi dapat 10.30 S: Ibu mengerti
melahirkan BAB 3 kali teratasi 1. Anjurkan ibu untuk 1. Nutrisi ibu terpenuhi 1. Menganjurkan ibu tentang penjelasan
makan-makanan dan makanan untuk makan- yang diberikan
DO : KH: yang bergizi dan berserat membuat makanan yang Sejak MRS hingga
- BAB normal berserat konsistensi feses bergizi dan berserat sekarang belum
1x/hari lunak seperti sayuran, BAB
Ibu mengerti pepaya O:
tentang penjelasan 2. Anjurkan ibu minum 2. Memperlancar 2. Menganjurkan ibu Ibu tamapak
yang diberikan yang banyak proses BAB. untuk minum yang mengerti tentang
banyak penjelasan yang
telah diberikan
A: sebagian masalah
teratasi
P: Anjurkan makan-
makanan yang
bergizi dan berserat
Anjurkan minum
yang banyak
DS : Keb : Tujuan : 20-2-2012 jam 20-2-2012 jam 14.00
Tidur malam : 7 jam Istirahat dan Kebutuhan 10.30 S: Ibu mengatakan
perhari, namun 2 hari ini nutrisi istirahat dan nutrisi 1. Banyak istirahat 1. Memberikan dapat tidur selama
ibu terpenuhi dapat mempercepat penjelasan pada ibu 30 menit
sering terbangun karena sehingga mencapai 1. Beri penjelasan pada proses pemulihan untuk banyak Ibu mengatakan
perut terasa sakit. kesembuhan yang ibu untuk banyak ibu. istirahat. sudah makan jam
Pola nutrisi : nafsu optimal. istirahat. 2. Ibu mengerti 2. Menjelaskan pada 12.00 tapi tidak
makan berkurang KH : manfaat dari tidur ibu manfaat tidur habis
- Ibu dapat 2. Jelaskan pada ibu yang cukup. yang cukup O: Ibu tampak lebih
DO : beristirahat manfaat tidur yang 3. Makanan bergizi 3. Menganjurkan ibu tenang
Keadaan Umum : Cukup dengan tenang cukup dapat memenuhi untuk makan A: Kebutuhan ibu
BB : 50 kg tanpa ada 3. Anjurkan ibu untuk asupan nutrisi ibu makanan bergizi sebagian terpenuhi
gangguan. makan makanan seperti sayur,lauk( P: Motivasi ibu
- Nafsu makan ibu bergizi tahu,tempe,ikan,tel untuk makan yang
kembali seperti ur ) dan buah. rutin 3x/hari
semula yaitu 3x 4. Ibu mengerti 4. Menjelaskan pada Anjurkan ibu untuk
sehari manfaat dari ibu manfaat menghabiskan
4. Jelaskan pada ibu makanan bergizi makanan bergizi makanan yang
manfaat makanan diberikan
bergizi Motivasi ibu untuk
istirahat yang cukup