PEMERINTAH KOTA PAREPARE

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Pas Foto Berwarna

4 x 6 cm

N I P : ………………………………………………………………

N AM A : ………………………………………………………………

UNIT KERJA : ………………………………………………………………

INSTANSI KERJA : ………………………………………………………………

 PEMERINTAH KOTA PAREPARE

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kepetugas yang menangani administrasi
Kepegawaian pada unit kerja saudara.
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP :
2. Nama lengkap : ...................................................................................................................................................
PNS Pusat DPB pada instansi lainAAAASSDDD
3. Gelar Keserjanaan : ..........................(Didepan nama)....................................(dibelakang nama)
4. Tempat / tgl lahir : Kota.........................Prop…......………. Tgl. Bln. Thn.

5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

6. Ag a m a : 1. Islam 3. Katholik 5.Budha 7.lainnya

2. Protestan 4. Hindu 6.Konghucu

7. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. ABRI

8. Jenis Kepegawaian : 01. PNS Pusat yang bekerja pada departemen / lembaga 11. PNS Daerah propinsi DPB pada instansi lain
02. PNS Pusat DPB pada instansi lain 12. PNS Daerah propinsi DPK pada instansi lain
03. PNS pusat DPK pada instansi lain 13. PNS Daerah propinsiDPB padaBUMD / Badan lain
04. PNS pusat DPB pada pemda propinsi 14. PNS Daerah propinsi DPK pada BUMD / badan lain
05. PNS pusat DPK pada pemda propinsi 15. PNS Daerah kab / kota yang bekerja pada kab/kota
06. PNS Pusat DPB pada pemda kab/kota 16. PNS Daerah kab/kota DPB pada instansi lain
07. PNS pusat DPK pada pemda kab/kota 17. PNS Daerah kab/kota DPK pada instansi lain
08. PNS pusat DPB pada BUMN/Badan lain 18. PNS Daerah kab/kota DPB pada BUMD/ badan lain
09. PNS pusat DPK pada BUMN/Badan lain 19. PNS Daerah kab/kota DPK pada BUMD/Badan lain
10. PNS Daerah propinsi yang bekerja pada propinsi
9. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian sementara 09. Pejabat Negara
02. C L T N 06. Penerimaan Uang Tunggu 10. Kepala Desa
03. Perpanjangan CLTN 07. Prajurit wajib 11. Sedang dalam proses Banding ke BAPEK
04.Tugas belajar 08. PNS yang dinyatakan Hilang 12. Masa persiapan pensiun

10.Status Perkawinan : 1.Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4.Duda

11.Alamat Tempat Tinggal : ..........................................................................................................................................................................................
RT: ...................................... RW: .................................. Telp : ................................. Kode Pos:..............................
Kelurahan : ....................................................................... Kecamatan : ......................................................................
Kota/Kab : ............................................................................ Propinsi : ….................................................................
12.Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
13.Test Kompetensi : 1.Sudah 2.Belum
14.Nomor KARPEG : .......................................................... Nomor Kartu ASKES :.........................................................................
15.Nomor Kartu TASPEN : ............................................................Nomor KARIS/KARSU:.....................................................................
16.N P W P : .........................................................................................................................................................................

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1.Nota Pesetujuan BAKN : Nomor……………………………Tgl Bln Thn
2.Pejabat yang menetapkan : ………………………………………………………………………………………………….
3.Surat Keputusan CPNS : Nomor…………………………… Tgl Bln Thn
4.Pangkat / Gol. Ruang : …………………………………………………………………………………………….……
5.T.M.T CPNS : Tgl Bln Thn Gapok : Rp. …………….….
 C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
1. Pejabat yang menetapkan : ………………...……………………………………………………………………………..

2. Surat Keputusan PNS : Nomor………………… Tgl Bln Thn

3. Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………….………………………........................................................

4. T.M.T PNS : Tgl Bln Thn

5. Sumpah/Janji PNS : 1.Sudah 2. Belum Gaji Pokok : Rp. …………………….

D. PANGKAT TERAKHIR
1. Pejabat yang menetapkan : ………………...……………………………………………………………………………..

2. Surat Keputusan Pangkat : Nomor………………… Tgl Bln Thn

3. Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………………..............................................

4. T.M.T Pangkat : Tgl Bln Thn

5. Masa Kerja : Tahun Bulan

6. Jenis Kenaikan Pangkat : ………………………………… Gaji Pokok : Rp. …………………….

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan gaji : Nomor………………… Tgl Bln Thn

2. T.M.T KGB : Tgl Bln Thn

Masa kerja Gol.Ruang Gaji : Tahun Bulan

3. Menerima gaji di unit kerja: ……………………………………………………… Gaji Pokok : Rp. …………………….

F. TEMPAT BEKERJA
1. Instansi induk :
…………………………………………………………………………………………………………

2. Instansi Tempat Kerja : …………………………………………………………………………………………………………

3. Nama unit Kerja : ………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

4. Lokasi kantor / Tempat kerja

a. Propinsi : SULAWESI SELATAN
b. Kota : PAREPARE
c. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………
d. Kelurahan : ………………………………………………………………………………………………………….

G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang Menetapkan : ………………………………………………………………………………………………………

2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor………………………………Tgl Bln Thn

3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural 5. KORPRI

4.Eselon : 11. I.A 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A
32. III.B 41. IV.A 42. IV.B 99. NON ESELON

5.Nama Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

6.T.M.T Jabatan : Tgl Bln Thn

7. SK. Pelantikan : Nomor…………………………………… Tgl Bln Thn

8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

 H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL. RUANG T.M.T PANGKAT Masa Kerja Jns Kenaikan
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL
THN BLN Pangkat

I. RIWAYAT JABATAN
SK
SURAT KEPUTUSAN PELANTIKAN SUMPAH
UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESELON T.M.T PEJABAT YG
JABATAN
NOMOR TGL NOMOR TGL
MENETAPKAN

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural 1. Sudah
5. KORPRI 2. Belum

1. Struktural
2. Fungsional 1. Sudah
3. Pjb. Negara 2. Belum
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional 1. Sudah
3. Pjb. Negara 2. Belum
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional 1. Sudah
3. Pjb. Negara 2. Belum
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional 1. Sudah
3. Pjb. Negara 2. Belum
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional 1. Sudah
3. Pjb. Negara 2. Belum
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
1. Sudah
3. Pjb. Negara
2. Belum
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional 1. Sudah
3. Pjb. Negara 2. Belum
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional 1. Sudah
3. Pjb. Negara 2. Belum
4. Non Struktural
5. KORPRI
 J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
JENIS NAMA Lama Dalam Jabatan
KEDUDUKAN / JABATAN NAMA PIMPINAN TE
ORGANISASI ORGANISASI Tgl. Mulai Tgl. Selesai
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR T ANGGAL

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR T ANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
 M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA SEKOLAH / NAMA KEPSEK / STTB
KUALIFIKASI JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN PTS / PTN REKTOR NOMOR TANGGAL

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGK.
DIKLAT TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNSIONAL

TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGK.
DIKLAT TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGK.
DIKLAT TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

R. RIWAYAT PENATARAN
TEMPAT LAMA PENATARAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA PENATARAN PENYELENGGARA ANGK.
PENATARAN TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

S. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

Nama Seminar Lama Seminar/Lokakarya/Simposium PIAGAM/SERTIFIKAT
Nama Seminar /
Lokakarya PENYELENGGARA ANGK.
Lokakarya/Simposium Simposium TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 T. RIWAYAT KURSUS DALAM / LUAR NEGERI
TEMPAT LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT
NAMA KURSUS PENYELENGGARA ANGK.
KURSUS TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah
: ............................................................................
...............................................................................
2. Tempat / Tgl. Lahir
: .................................................... Tgl.
Bln . Thn.
3. Pekerjaan : .............................................
..............................................................................................................
1. Nama Ibu
: ............................................................................
...............................................................................
2. Tempat / Tgl. Lahir
: .................................................... Tgl.
Bln . Thn.
3. Pekerjaan : .............................................
..............................................................................................................
V. DATA ISTERI / SUAMI

TEMPAT / TANGGAL PENDIDIKAN

NAMA ISTERI / SUAMI *) TUNJANGAN PE K E R JAAN
TGL. LAHIR KAWIN UMUM

*) Coret yang tidak perlu

W. DATA ANAK
 TEMPAT / TGL. JENIS STATUS PENDIDIKAN
NAMA ANAK PEKERJAAN
LAHIR KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN UMUM

1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung
2. Anak Angkat 1. Dapat
3. Anak Tiri 2. Tidak

1. Anak Kandung
2. Anak Angkat 1. Dapat
3. Anak Tiri 2. Tidak

1. Anak Kandung
2. Anak Angkat 1. Dapat
3. Anak Tiri 2. Tidak

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : ................................. , ........................................

Atasan Lansung Diisi oleh,

.......................................................................... ..........................................................................