FORMULIR APLIKASI KARYAWAN

Employee Application Form

Tanggal pengisian :
Date of filling

Melamar untuk jabatan/posisi:

Apply for a position

Bagaimana Anda mengetahui adanya- lowongan pada perusahaan ini ?

How do you know of any vacancies in this company?

a. Iklan surat kabar b. Teman ( sebutkan )

Newspaper advertising Friends (please mention)

c. Job online d. Saudara ( sebutkan )

Job online Relation (please mention)

A. Data Pribadi/Personal Information

Nama Lengkap : ______________________________________________________________

Full Name

Alamat KTP : ______________________________________________________________

Permanent Address ______________________________________________________________
___________________________________Kode Pos/Zip code__________

Alamat sekarang : ________________________________________________________________

Present Address ________________________________________________________________
__________________________________Kode Pos/ Zip code _________
 Rumah Pribadi  Rumah Keluarga  Kontrak/Kost
Personal Residence Family Residence Others

No. Telepon / HP : ________________________________________________________

Phone/HP No.

Alamat E-mail : ________________________________________________________

Email Address

Agama : ______________________________________________________________
Religion

Tempat / tgl. lahir : ______________________________________________________________

Place / Date of Birth

Status : Single / Menikah / Janda / Duda

Marital Status Single / Married / Divorced

Jenis Kelamin : Pria / Wanita

Gender Man / Woman

Tinggi / Berat Badan : _____cm ; _____kg

Height / Weight

No. KTP / SIM / Paspor : ______________________________________________________________

ID card / SIM / Passport /

Halaman 1 dari 6
 B. Susunan Keluarga
Karyawan anak ke : _______ dari ________ bersaudara

Anggota Tempat/ Tgl. Jenis

Nama Pendidikan Pekerjaan
Keluarga Lahir Kelamin
Bapak
Ibu
Saudara Kandung

Istri/ Suami
Anak Kandung

Dalam keadaan darurat, siapakah yang harus kami hubungi ?

Nama : ______________________________________________________________
Hubungan : ______________________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
_________________________________________Kode Pos ___________
No. Telepon / HP : ______________________________________________________________

C. PENDIDIKAN
C.1. Riwayat Pendidikan Formal

Tahun…
Nama
s.d. Tempat IPK Gelar Keterangan
Sekolah/Akademi/Universitas
Tahun…

C.2. Riwayat Pendidikan Informal

Bersertifikat
Jenis Kursus Penyelenggara Kota Tahun
Ya Tidak

Halaman 2 dari 6
 C.3. Pengetahuan Bahasa

Bahasa Berbicara Membaca/Menulis Pengertian

Asing yang
Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
dikuasai
Inggris
Perancis
Jepang
Mandarin

C.4. Penguasaan Aplikasi Komputer

Tingkat Penguasaan
Program Yang Dikuasai
Baik Cukup Kurang

C.5. Keterampilan / Keahlian Lain

Tingkat Penguasaan
Keterampilan / Keahlian Yang Dikuasai
Baik Cukup Kurang

D. Riwayat Pekerjaan
Harap isi formulir ini mulai dari tempat bekerja Anda yang terakhir !
01. Perusahaan : ____________________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Telepon : ____________________________________________________________
Jabatan / posisi : ____________________________________________________________
Jam Kerja / roster : ____________________________________________________________
Lama bekerja : ________ s/d ________
Supervisor : ____________________________________________________________
Alasan anda keluar : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Gaji : _________________________ (nett/gross)
Tugas-tugas : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Halaman 3 dari 6
Gambarkan posisi Anda dalam perusahaan tempat terakhir bekerja dengan struktur organisasi !

02. Perusahaan : ___________________________________________________

Alamat : ___________________________________________________
___________________________________________________
Telepon : ___________________________________________________
Jabatan / posisi : ___________________________________________________
Jam Kerja / roster : ___________________________________________________
Lama bekerja : ________ s/d ________
Supervisor : ___________________________________________________
Alasan anda keluar : ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Gaji : _________________________ (nett/gross)
Tugas-tugas : ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

03. Perusahaan : ___________________________________________________

Alamat : ___________________________________________________
___________________________________________________
Telepon : ___________________________________________________
Jabatan / posisi : ___________________________________________________
Jam Kerja / roster : ___________________________________________________
Lama bekerja : ________ s/d ________
Supervisor : ___________________________________________________
Alasan anda keluar : ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Gaji : _________________________ (nett/gross)
Tugas-tugas : ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

04. Perusahaan : ___________________________________________________

Alamat : ___________________________________________________
___________________________________________________
Telepon : ___________________________________________________
Jabatan / posisi : ___________________________________________________
Jam Kerja / roster : ___________________________________________________
Lama bekerja : ________ s/d ________
Supervisor : ___________________________________________________
Alasan anda keluar : ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Gaji : _________________________ (nett/gross)
Tugas-tugas : ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

E. Aktifitas Sosial Dan Lain-Lain

01. Sebutkan hobby Anda
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Halaman 4 dari 6
02. Organisasi-organisasi sekolah yang pernah diikuti :

Tahun
Nama Perkumpulan/ Organisasi Jabatan
Mulai Selesai

03. Sebutkan nama kenalan Anda di PT Indika Energy :

Nama Jabatan

Harap lingkari jawaban Anda

04. Apakah Anda pernah melamar pada perusahaan ini  Ya

Jika “ya”, harap berikan tanggalnya.  Tidak

05. Apakah Anda pernah bekerja pada perusahaan ini  Ya

Jika “ya”, harap berikan tanggalnya.  Tidak

06. Apakah Anda masih bekerja ?  Ya

 Tidak

07. Apakah kami dapat menghubungi Anda pada perusahaan  Ya

Dimana Anda bekerja ?  Tidak

08. Apakah Anda pernah dipenjara karena melakukan  Ya

suatu tindakan kejahatan dalam 5 (lima) tahun  Tidak
belakangan ini ?
Jika “Ya”, harap berikan penjelasan
______________________________________________________________________________________

09. Bidang pekerjaan yang Anda senangi

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Berikan alasan Anda
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

10. Bidang pekerjaan yang paling tidak disenangi

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Berikan alasan Anda
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

11. Jelaskan alasan Anda ingin bekerja di perusahaan ini !

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

12. Gaji yang Anda harapkan ( nett/gross ) ?

_____________________________________________________________________________________

13. Anda dapat mulai bekerja pada perusahaan ini tanggal :

_____________________________________________________________________________________

14. Apakah Anda bersedia ditempatkan di daerah ?  Ya

 Tidak

15. Anda bersedia bekerja sebagai tenaga

 Tetap  Kontrak  Harian  Penuh Waktu  Paruh Waktu

Halaman 5 dari 6
 16. Apakah Anda pernah sakit keras yang memakan  Ya
waktu cukup lama?  Tidak

17. Sebutkan kesuksesan Anda selama 5 ( Lima ) tahun terakhir dan bagaimana Anda
mencapainya !
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
18. Apabila kami menerima Anda, apakah goal anda di perusahaan ini dalam waktu 1
( satu ) tahun ?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

19. Sebutkan 5 kelemahan Anda !

______________________
______________________
______________________
______________________
______________________

20. Sebutkan 5 kelebihan Anda !

______________________
______________________
______________________
______________________
______________________

21. Apakah yang Anda harapkan dari perusahaan ini ?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

22. Menurut Anda perusahaan yang ideal itu seperti apa ?

_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

23. Apakah yang terpenting dalam pekerjaan Anda, berilah nomor sesuai dengan urutan
kepentingan, nomor 1 yang terpenting sampai nomor 5 yang tidak terlalu penting.

Prioritas
Karir
Kompensasi
Pengalaman
Suasana Kerja
Rasa Aman
Kebanggaan

24. Biasanya hal apakah yang dapat membuat Anda pindah ke perusahaan lain?
Jelaskan alasan Anda !
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Demikian pernyataan saya, semua informasi yang ditulis di sini adalah yang sebenarnya.
Setiap kesalahan dan penyimpangan informasi tersebut dapat menjadi dasar keputusan
untuk menolak lamaran saya.

Jika saya telah diterima dan ternyata dikemudian hari ditemukan hal – hal yang tidak
benar terhadap pernyataan ini, saya bersedia untuk dikeluarkan tapa ganti rugi apapun
dan saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum / undang – undang yang berlaku.

Jakarta, _________________20…..

( ______________________________ )

Halaman 6 dari 6