Perihal : Permohonan kredensial / re-kredensial

Lampiran :-

Kepada Yth :
Direktur RSIA Dedari
Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini saya mengajukan permohonan kredensial / re-kredensial sebagai staff

penunjang medis di RSIA Dedari. Adapun berkas yang saya lampirkan adalah :
1. Fotocopy ijazah
2. Fotocopy STR yang masih berlaku
3. Fotocopy sertifikat pelatihan
4. Curriculum Vitae
5. Pas photo 4x6 (2 lembar)

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kupang , ...................................
Pemohon

(....................................................................)
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066 Email: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id 95545

No. : 445.1/RSUD-Btg/ /VII/2016

Perihal : SURAT PERMINTAAN KREDENSIAL

Kepada Yth

Ketua Komite Medik RSUD Bitung

Di tempat.

Dengan hormat,

Bersama ini disampaikan bahwa demi terwujudnya pelayanan yang optimal dan demi
menjaga keselamatan pasien maka untuk itu mohon agar dilakukan proses kredensial terhadap
para dokter yang namanya tercantum di bawah ini:

A. Dokter Spesialis
1. Dr. Alexandra Christine Sabina Engel, SpOG (K)
2. Dr. Toni Tatambihe, SpOG
3. Dr. Herman Adriansjah, SpPD
4. Dr. Bernard V. Manansang, SpPD
5. Dr. Poltak Naibaho, SpPD
6. Dr. Rinny Meilani Tinangon, SpPD
7. Dr. Harjono Budiono, SpA
8. Dr. Popi Dumalang, SpA
9. Dr. Feiby Julianto, SpA
10. Dr. Ellen M. Tataming, SpS, MH
11. Dr. Tracy O.H. Lawalata, SpKK
12. Dr. Laya Rares, SpM
13. Dr. Denny Walandouw, SpM
14. Dr. Grace Tenoch, SpM
15. Dr. Edmond L. Jim, SpJP FIHA
16. Dr. Stewart Mengko, SpTHT
17. Dr. Anita Dundu, SpKJ
18. Dr. Joudy Gesal, SpKFR
 19. Dr. I Gede Sutaniyasa, SpAn
20. Dr. Diana Lililyans Sigarlaki, SpAn
21. Dr. Maryo Laukati, SpAn
22. Dr. Ferry Kalitouw, SpB

23. Dr. Jan Rumatar Ngantung, SpB, SpBP RE

24. Dr. Iwan W. Joseph, M.Kes, SpPK

B. Dokter Umum & Dokter gigi

1. Dr. Jeaneste Watuna, M.MKes
2. Dr. Jefrie N. Sumayku, M.Kes
3. Dr. Piter H. Lumingkewas
4. Dr. Adelheid O. Koagouw
5. Dr. Ester M.S.S. Wowor, M.Mkes
6. Dr. Maria. F.D. Moniaga
7. Dr. Kaleb Homenta
8. Dr. Yella Dumpapa
9. Dr. Reineer A. R. Tirajoh
10. Dr. Maylan Daysi Mamudi
11. Dr. Elvira Tjiptabudi
12. Dr. Markus Sualang
13. Dr. Ester Nathalia Wulus
14. Dr. Thraesita Nancy O. Kewas
15. Dr. Ria Pingkan Ganda
16. Dr. Maryo Ramogh
17. Dr. Gebryel Saerang
18. Dr. Cindy A. Rotty
19. Dr. Cylindricha J. E. Waduy
20. Dr. Leli S. Maarende

Demikian surat permohonan ini dibuat, kiranya mendapatkan perhatian. Atas segala kerja
sama yang baik diucapkan terima kasih.

Bitung, 18 Juli 2016

Direktur,

Dr. Jeaneste M. Watuna M.Mkes

 NIP : 19640506 199803 2 002

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG

Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066 Email: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id 95545

No. : 445.1/RSUD-Btg/ /VII/2016

Perihal : SURAT PERMINTAAN KREDENSIAL

Kepada Yth

Ketua Komite Medik RSUD Bitung

Di tempat.

Dengan hormat,

Bersama ini disampaikan bahwa demi terwujudnya pelayanan yang optimal dan demi
menjaga keselamatan pasien maka untuk itu dimohon agar dilakukan proses kredensial terhadap
dr. Tony Christian Tatambihe, SpOG (K)

Demikian surat permohonan ini dibuat, kiranya mendapatkan perhatian. Atas segala kerja
sama yang baik diucapkan terima kasih.

Bitung, 19 Juli 2016

Direktur,

Dr. Jeaneste M. Watuna M.Mkes

NIP : 19640506 199803 2 002
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066 Email: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id 95545

No. : 445.1/RSUD-Btg/ /VII/2016

Perihal : Permohonan proses kredensial

Kepada Yth

Ketua Sub Komite Kredensial RSUD Bitung

Di tempat.

Dengan hormat,

Sesuai dengan surat dari Direktur RSUD Bitung no. 445.1/RSUD-Btg/ /VII/2016
mengenai permintaan kredensial maka untuk itu dimohon agar dilakukan proses kredensial
terhadap dr. Tony Christian Tatambihe, SpOG (K)

Demikian surat permohonan ini dibuat, kiranya mendapatkan perhatian. Atas segala kerja
sama yang baik diucapkan terima kasih.

Bitung, 19 Juli 2016

Ketua Komite Medik RSUD Bitung,

( Dr. Herman Adriansjah, SpPD)

NIP : 19670424 199703 1 002
 PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066 Email: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id 95545

Nomor : 445.1/RSUD-Btg/ KM/ / I /2018

Perihal : Hasil proses kredensial

Lampiran : 1 (berkas)

Kepada yth.

Ketua Komite Medik

di-

Tempat.-

Dengan hormat,

Mengenai permohonan dr. Ester Mewengkang, SpPD yang melamar untuk menjadi staf medis
RSUD Bitung, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-
berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai
dokter dengan alasan :

1. ………………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………..
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Bitung, 22 Maret 2018

Ketua Sub Komite Kredensial

( Dr. Ellen M. Tataming, SpS)

NIP : 19670105 199803 2 001
Anggota :
1. dr. Tony Tatambihe, SpOG
2. dr. Maryo Ignatius Ramoh
Keterangan :
*Coret yang dianggap tidak perlu

PEMERINTAH KOTA BITUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066 Email: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id 95545

Nomor : 445.1/RSUD-Btg/KM/ / III /2018

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter

Lampiran : 1 (berkas)

Kepada yth.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bitung

di-

Tempat.-

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan dr. Ester Mewengkang, SpPD untuk dapat diberikan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di RSUD Bitung.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur RSUD Bitung untuk dapat memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bitung, 23 Maret 2018

Ketua Komite Medik RSUD Bitung,

( Dr. Herman Adriansjah, SpPD)

NIP : 19670424 199703 1 002
 PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066 Email: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id 95545

SURAT KEPUTUSAN

Nomor : 445.1/RSUD-Btg/ /VII/2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG

TENTANG

PENUGASAN DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BITUNG

Menimbang : 1. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal serta
2. Bahwa yang namanya tersebut dalam surat keputusan ini dianggap cakap dan
memenuhi syarat untuk ditugaskan di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Bitung
berdasarkan rincian kewenangan klinis yang ada.
Mengingat : 1. Undang-undang nomor 8 tahun 1974 dan Undang-undang nomor 43 tahun 1999 tentang
Pokok-Pokok Kepegawaian.
2. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
3. Undang-undang nomor 36 tahun 2014 tentang Kesehatan
4. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Permenkes RI nomor 248/PER?III/2008 tanggal 11 Maret 2008 tentang organisasi tata
kerja Rumah Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor : 722/MENKES/SK/VI/2002 tanggal 21 Juni
2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor : 631/MENKES/SK/IV/2005 tanggal 25 April
2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit.
8. Permenkes RI nomor : 755 / MENKES / PER / IV / 2011 tanggal 11 April
2011tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
 PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066 Email: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id 95545

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Menugaskan yang namanya tersebut di bawah ini :

Dr. Bernard Victor Manansang, SpPD

Sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam berdasarkan Surat Keputusan tentang

Penugasan dan Rincian Kewenangan Klinis pada Rumah Sakit Umum Daerah Bitung.

Kedua : Surat Penugasan ini memberikan hak kepada yang bersangkutan untuk
melaksanakan kegiatan profesinya di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Bitung sesuai Rincian Kewenangan Klinis.

Ketiga : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambahkan atas rekomendasi
Komite Medik.

Keempat : Surat Keputusan Penugasan dan Rincian Kewenangan Klinis pada Rumah Sakit Umum
Daerah Bitung berlaku sejak tanggal ditetapkan untuk jangka waktu 3 tahun dan tidak
akan melebihi masa berlaku Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP)
dokter yang namanya tercantum dalam keputusan ini.

Kelima : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan atas keputusan ini, maka
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bitung
Pada tanggal : 22 Juli 2016

Direktur RSUD Bitung

Dr. Jeaneste M. Watuna, M.MKes

NIP : 19640506 199803 2 002
 PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066 Email: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id 95545

Lampiran Surat Keputusan direktur nomor : 445.1/RSUD-Btg/ / VII / 2016

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Bitung diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada :

Nama : Dr. Rinny M. Tinangon, SpPD

Kualifikasi : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit sebagai berikut
:

DITERIMA
NO. KOMPETENSI KLINIK DI BAWAH KETERANGAN
MANDIRI
SUPERVISI

1 Cardiac Disorders
a. Angina pectoris
b. Heart Failure
c. Sinus tachycardia
d. Supraventricular tachycardia
e. Atrial fibrillation
f. Ventricular extrasystole
g. BBB

2 Respiratory
a. Uncomplicated Pulmonary
Tuberculosis
b. Acute Bronchitis
c. Bronchiolitis
d. Bronchial Asthma
e. Status asmaticus
f. Bronchiectasis
g. COPD
h. Pneumonia
i. Lung Abscess
j. Pleurisy TBC
k. Pleurisy Lupus

3 Gastrointestinal
a. Esophageal varices
 b. Ileus paralitic
c. Gastritis
d. Gastric/duodenal ulcer
e. Gastroenteritis
f. Enteritis
i. Hepatitis A
h. Fatty Liver
i. Hepatitis A
j. Uncomplicated Hepatitis B
k. Cirrhosis hepatis
l. Amoebic Liver Abscess
m. Acute cholecystitis
n. Pancreatitis

4. Colon
a. Irritable Bowel Syndrome
b. Colitis

5 Nefro-urologi
a. Nephrotic Syndrome
b. Acute Glomerulonephritis
c. Chronic Glomerulonephritis
d. Renal colic
e. Urinary Tract Infection

6. Hematology
a. Iron deficiency anemia
b. Macrocytic anemia
c. Hemoglobinopathy
d. Thrombocytopenia

7 Immunology
a. SLE
b. Rheumatoid arthritis

8 Immunological/allergic reaction
a. Anaphylactic reaction

9 Endocrine, metabolic disorder

10 Endocrinological disorders
a. IDDM
b. NIDDM
c. Hipoglycemia
d. Hyperthyroidism
e. Hypothyroidism

11 Tropic dan infeksi

a. Dengue Haemoragic Fever
b. Typhoid fever
c. Sepsis
d. Leptospirosis
e. Malaria
 TINDAKAN INVASIF
1 Sub Bagian Reumatologi
1. Penyuntikan intra-artikuler
2. Aspirasi cairan sendi

2 Sub Bagian Hepatologi

1. Biopsi aspirasi jarum halus
2. Parasentesis abdomen

3 Sub Bagian Kardiologi

1. Kardioversi
2. Kateterisasi jantung
3. Pacu jantung sementara
4. Perikardiosentesis (pungsi)
5. PTCA
6. Treadmill

4 Sub Bagian Alergi Imunologi

1. Tes simpel (PATCH test)
2. Skin Prick test (tes tusuk)
3. Tes provokasi bronkus
4. Tes provokasi obat

5 Sub Bagian Gastroenterologi

1. Skleroterapi dan ligasi varices
2. Skleroterapi hemoroid
3. Businasi
4. Kolonoskopi
5. Pemasangan selang nasogastrik
6. Esofago-gastro-duodenoskopi
6 Sub Bagian Ginjal Hipertensi
1. Biopsi Ginjal
2. Peritoneal dialisis akut

7 Sub Bagian Hematologi Onkologi

1. Aferesis
2. Pungsi sumsum tulang
3. Biopsi sumsum tulang
4. Transfusi darah
5. Pemasangan Nutricath
6. Phlebotomi

8 Sub Bagian Pulmonologi

1. Bronkoskopi
2. Pungsi cairan pleura
3. Biopsi aspirasi jarum halus
4. Pleurodesis
5. Spirometri
6. Biopsi pleura

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Di bawah supervisi
TA : Tidak ada alat
TK : Tidak ada kompetensi
 Demikian Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan di luar
rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan klinis.

Bitung, 22 Juli 2016

Direktur,

Dr. Jeaneste M. Watuna M.Mkes

NIP : 19640506 199803 2 002