JURNAL TINDAKAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R

G2 P1 A0 HAMIL 42MGG(KPD) INPARTU KALA II
DI RUANG BERSALIN RSUD.Dr.SOEDJATI
PURWODADI GROBOGAN

Oleh
SUGIYANTI
NIM: N520184456

JURUSAN PROFESI KEPERAWATAN (NERS)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2019
 FORMAT PENGKAJIAN INTRA NATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa :Sugiyanti NIM :N520184456

Tempat Praktek ; kamar bersalin Tanggal :23 Agustus 2019
Tanggal masuk : 23 Agustus 2019 jam : 11.15 WIB
Tanggal Pengkajian: 23 Agustus 2019 jam : 13.30 WIB

1. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny . R
2. Umur : 26 tahun
3. Alamat : Putasari 2/1 Grobogan
4. Agama : islam
5. Suku bangsa ; indonesia
6. Status perkawinan : kawin
7. Pekerjaan : IRT
8. Pendidikan ; SMA

2. DATA KESEHATAN UMUM

1. Tinggi badan/ berat badan : 144cm/64kg
2. Berat badan sebelum : 46 kg
hamil
3. Masalah kesehatan : Tidak ada
khusus
4. Obat-obatan : Vitamin dan Kalk
5. Alergi ; Ya/tidak, misal;
(obat/makanan/bahan
tetentu
6. Diet khusus : Tidak ada diit khusus
7. Mengunakan : (gigi tiruan/kaca mata/lensa kontak/ alat
 bantu dengar)
8. Lain-lain ; -
9. Frekuensi BAK (masalah) : 5 kali sehari, tidak ada kesulitan BAK
10. Frekuensi BAB( masalah) : 1 kali sehari, tidak ada masalah
11. Kebiasaan waktu tidur : 6 jam/hari

3. DATAUMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang : Ya/tidak
direncanakan
2. Status obstetric : G; 2 P: 1 A; 0 Usia kehamilan: 42
minggu
3. HPHT : 16-8-2019 Taksiran partus:23-8-2019
4. Jumlah anak yang ada : 1

No Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

kelamin
1. Laki-laki spontan 3500gr sehat 4,5th

2.

3.

4.

5.

5. Mengikuti kelas prenatal ; Ya/tidak

6. Jumlah kunjungan pada : 15 kali
kehamilan ini
7. Masalah kehamilan yang : Mual2, tenggorokan sakit dan kaki
lalu bengkak
8. Maslah kehamilan ; KPD dan serotinus
sekarang
9. Rencana KB : ya/ tidak, metode : suntik 3 bulanan
10. Makanan bayi : ASI/PASI/ lainnya:
sebelumnya
11. Pelajaran yang diinginkan : Relaksasi, pernafasan/ manfaat ASI/cara
 saat ini memberikan minum botol/senam
nifas/metode Kb, perawatan perineum/
perawatan payudara
12. Setelah bayi lahir, siapa : Suami/teman/orangtua, lainnya;

yang diharapkan
membantu
13. Maslah dalam persalinan : Tidak ada
yang lalu

4. DATA RIWAYAT PERSALINAN

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam): 23-8-2019 jam 13.20 wib

2. Keadaan kontraksi (fekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan):4 kali / 10

menit/40 detik ( 4x/10’/40’’)

3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin: 140 x/menit

4. Pemeriksaan fisik:

a. Kenaikan BB selam a kehamilan : 12 kg

b. Tanda vital : TD :130/80 mmHg Nadi : 80 x/menit

o
S :36.5 C RR : 20 x/ menit

c. Kepala/leher : Normal/tidak normal

d. Jantung : Irama jantung normal, tidak ada gallop

e. Paru-paru : Suara vesikuler, vocal fremitus sama, tidak ada suara

nfas tambahan

f. Payudara : Simetris, tidak bengkak , tidak ada luka

g. Abdomen(secara : Abdomen bersih , tfu 32cm, posisi janin puka, kepala di

umum dan bawah,kepala sudah masuk panggul.
pemeriksaan
obstetric)

5. Pemeriksaan dalam : Jam : 11.20 wib.pembukaan lengkap kep trn hodge IV

pertama oleh; bidan Rina

6. Ketuban : Jika sudah pecah:ketuban jernih ,

(utuh/pecah)
 7. Pemeriksaan : Laborat tgl 23-8-2019
penunjang
HB:11,5 Lekosit:10500 LED:52/104
Erytrocit:4,02 Trombosit:175.000 GDS:110mg/dl
Blooding time:2,30 Clothing time:10,58

E. KALA III
1. Tanda dan gejala : Sudah ada semburan darah , tali pusat
memanjang , kontraksi keras

2. Plasenta lahir jam : 14.30 wib

3. Cara plasenta lahir ; Spontan , normal

4. Karakteristik plasenta : Kotiledon utuh,tali pusat 40 cm,selaput ketuban

utuh

5. Perdarahan : 100 ml, karakteristik: cair ,kental, warna

merah, tidak menggumpal

6. Keadaan psikososial : Pasien terlihat bahagia

7. Kebutuhan khusus : Perbaiki nutrisi

klien
8. Tindakan MAK III : Memastikan janin tunggal, menyuntik oksitosin 10
ui, melakukan peregangan tali pusat terkendali
(PTPT)masase uterus

9. Pengobatan : Oksitosin 10 ui

F. KALA IV
1. Mulai jam : 14.05 wib

2. Tanda vital : TD : 130/90 mmHg Nadi : 80 x/ menit

o
S : 36 C RR ; 20 x/menit

3. Keadaan uterus : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi keras

4. Perdarahan : 50 ml, karakteristik: normal, tidak

menggumpal

5. Bonding ibu dan bayi : IMD

 6. Tindakan : Skin to skin

G. Pemantauan perkembangan persalinan (partograp)

CATATAN PERSALINAN

1. Tanggal : 23-8- 2019

2. Nama bidan : Bidan Ana
3. Tempat :
persalinan
() Rumah ibu () Puskesmas ( ) Polindes
(v ) RS () Klinik swasta ( ) Lainnya
4. Alamat persalinan : RSUD purwodadi
5. Catatan : ( V ) rujuk , kala I/ II/ III/ IV
6. Alasan merujuk : KPD dan Serotinus
7. Tempat rujukan : RSUD purwodadi
8. Pendamping pada
saat merujuk
( v) Bidan ( Teman () Suami () Dukun
)
(v ) Keluarga ( Tidak ada
)

KALA I
9. Partograp melewati : Tidak
garis waspada
10. Masalah lain : KPD dan Serotinus
sebutkan
11. Penatalaksanaan : rujuk
maslah tersebut
12. Hasilnya : Diterima di rsud purwodadi

KALA II
13. Episiotomy : ( V ) ya, indikasi: Bayi besar
14. Pendamping pada saat
persalinan
(v ) Suami ( Keluarga () Teman () Dukun
)
() Tidak ada
15. Gawat janin
() Ya, tindakan yang dilakukan : a. b.
 ( v) Tidak
(v ) Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II, hasil :baik
16. Distosia bahu
() Ya, tindakan yang dilakukan :
a.
b.
c.
( v) Tidak
17. Masalah lain sebutkan : Tidak ada
18. Penatalaksanaan : -
masalah tersebut
19. Hasilnya : -

KALA III
20. Lama kala III : 20 menit:
21. Pemberian oksitosin 10 unit im Jam;14.50 wib
(v ) Ya, waktu : 1 menit sesudah persalinan (sesudah anak lahir)
() Tidak , alasan :
22. Pemberian ulang oksitosin (2x)?
() Ya, alasan: :
(v ) Tidak
23. Penegangan tali pusat terkendali
( v) Ya
() Tidak , alasan:
24. Masase fundus uteri ?
(v ) Ya () Tidak , alasan:
25. Plasenta lahir lengkap (intact), jika lengkap, tindakan yang dilakukan :
a. -
b.
26. Plasenta tidak lahir > 30 menit: ya /tidak
 () Ya, tindakan :
a.
b.
c.
27. Laserasi : (v ) Ya, dimana: perineum ( ) Tidak
28. Jika laserasi perenium , derajat 2
Tindakan (v ) Penjahitan, dengan/ tanpa anestesi
() Tidak di jahit, alasan:
29. Atoni uteri () Ya, tindakan :
a.
b.
c.
(v ) Tidak
30. Jumlah perdarahan : 100 ml
31. Masalah lain, sebutkan : Tidak ada
32. Penatalaksanaan : -
masalah tersebut
33. Hasilnya : -

BAYI BARU LAHIR

34. Berat badan : 3700 gr Panjang : 50 cm

35. Lingkar kepala : 35 cm Lingkar dada: 32 cm, dll
36. Jenis kelamin : P/L
37. Penilaian bayi baru lahir : Baik/ ada penyulit
38. Bayi lahir
(v ) Normal, tindakan
( v) Mengeringkan
( v) Menghangatkan
(v ) Rangsang taktil
 (v ) Bungkus bayi dan tempatkan disisi ibu
() Tindakan pencegahan infeksi mata
() Asphyxia/pucat/biru/lemes, tindakan :
() Mengeringkan ( ) Bebaskan jalan lahir
() Rangsang taktil ( ) menghangatkan
() Lain-lain, sebutkan:
() Bungkus dan tempatkan disisi ibu
() Cacat bawaan, sebuatkan :
() Hipotermi, tindakan :
a.
b.
c.
39. Pemberian ASI
(v ) Waktu; setengah jam setelah bayi lahir
() Tidak, alasan:
40. Masalah lain , sebutkan : Tidak ada
Hasilnya : -

KALA IV

Jam waktu TD Nadi Suhu TFU Kont. Kdg Darah

ke uterus kemih yang
keluar

1. 14.15 130/90 80 36 2 jari kuat kosong 10 cc

bawah
pusat
14.30 130/90 80 36 2 jari kuat kosong 5 cc
bawah
pusat
14.45 130/90 80 36 2 jari kuat kosong 5 cc
bawah
pusat
 15.00 130/90 80 36 2 jari kuat kosong 5 cc
bawah
pusat
2. 15.30 130/90 80 36 2 jari kuat kosong 5 cc
bawah
pusat
16.00 130/90 80 36 2 jari kuat kosong 5 cc
bawah
pusat