PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BATUN
Jalan Raya Palembang-SP. Padang Km 38 Desa Muara Batun Kecamatan Jejawi OKI
Email : Puskesmas.muarabatun@yahoo.com

FORMULIR LAPORANINSIDEN KE TIMKESELAMATAN PASIEN

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

LAPORAN INSIDEN(INTERNAL)

RAHASIA,TIDAKBOLEH DIFOTOCOPY,DILAPORKANMAKSIMAL 2x 24JAM

A. DATAPASIEN
Nama : Radinda Sabrina Putri
No MR : 01.621.05 Ruangan: BP Umum
Umur : 11 Tahun
KeompokUmur* :  0-1 bulan  > 1 bulan - 1 tahun
 > 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahun
√
 > 15 tahun - 30 tahun  > 30 tahun - 65 tahun
 > 65 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Penanggung
biayapasien : BPJS

Tanggal Masuk 16 April 2018

Rumah Sakit/
Fasyankes lain: Jam : 10.00 WIB

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 16 April 2018Jam 10.00 WIB
2. Insiden :
Alergi Obat : Amoksisilin

3. Kronologis Insiden :

- Pasien membawa rekam medis menuju ruang pelayanan gigi, diterima dengan
ramah oleh petugas pelayanan gigi. Pasien dipanggil untuk masuk ke ruang
pelayanan gigi dan diperiksa oleh dokter gigi di dental unit. Dari rekam medis
yang dibawa pasien tertulis tanggal lahir asin 21/06/1963. Dokter gigi
menanyakan ulang kepada pasien berapa usianya dan tanggal lahirnya, pasien
menjawab 21/06/1983. Terjadi ketidaksesuaian data identitas diri pasien dengan
data yang disebutkan langsung oleh pasien. Dari keadaan gigi geligi pasien juga
 masi terlihat usia dewasa sekitar 30 - 40 tahun.

- Dokter gigi mengubah identitas pasien menjadi yang sesuai dengan data diri
pasien dan keadaan gigi geligi pasien. Kemudian melaporkannya ke tim PMKP
untuk ditindak lanjuti.

4. Jenis Insiden*:
 Kejadian Nyaris Cedera/ KNC (Nearmiss)

 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian

Sentinel(Sentinel Event)

 Kejadian TidakCedera/KTC

 KPC
5. Orang PertamaYang Melaporkan Insiden*
 Karyawan : Dokter Puskesmas Muara Batun

6. Insiden terjadi pada*:

 Pasien : Radinda Sabrina Subandrio

7. Insiden menyangkut pasien :

 Pasien rawat jalan

8. Tempat Insiden
Unit BP Umum

9. Insiden terjadi pada pasien :

 Tidak cedera

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit BP Umum Puskesmas Muara Batun

11. Akibat Insiden TerhadapPasien :

 Tidak adacedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian,dan hasilnya:

- Mengganti data pasien sesuai dengan yang disebutkan pasien

- Mencatat kejadian di form KPC,KTD, KNC dan KTC

- Melaporkan ke tim PMKP

13. Tindakan dilakukan oleh*:

  Tim : Tim PMKP

14. Apakah kejadian yangsamapernah terjadi di Unit Kerjalain?*
 Ya 

Dilakukan teguran kepada unit pelayanan pendaftaran dan rekam medis agar
melakukan tugas sesuai dengan SOP tanpa terkecuali

PembuatLaporan : Drg. Warisa PenerimaLaporan : Dr. Komala

Paraf : Paraf :
TglTerima : 17 April 2018 TglLapor : 17 April 2018

GradingRisikoKejadian* (Diisioleh atasanpelapor) :

BIRU
DOKUMENTASI