Nama Pasien : Nomor Dokumen Medik :

Tanggal Lahir : Agama :

Pendidikan : Sex : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
Pekerjaan : Nomor Kartu Identitas :
Alamat Lengkap : 1. BPJS :

Status Perkawinan 1. Kawin 2. Belum Kawin

3. Janda/Duda 2. Umum/Lain-lain :
Nama Pengantar :

Nama/Alamat Keluarga Terdekat: Cara Penerimaan Melalui : 1. URJ 2. UGD

Ruang Rawat
Dx. Masuk/Sementara
Tanggal Kecelakaan
Riwayat Singkat
Cara Masuk dikirim oleh :
: 1. Dokter 3. Polisi 4. Datang sendiri
: 2. Puskesmas 4. Instansi lain
MASUK DARURAT
Tanggal Kejadian

Nama Perawat Yang Menangani : Tanda Tangan Perawat :

LAPORAN DOKTER Baik Sedang Pendarahan TD : mmHg

Keadaan Pasien : Buruk Koma N: x/mnt S: P:
Tanggal dan jam masuk ruang perawatan : Tgl : Jam :
Utama : Kode
Diagnosa akhir Tanggal
Komplikasi :
dan kode Masuk
Jam :
Penyebab cedera/keracunan/morfologi neoplasma :
Tanggal
Keluar
Infeksi Nosokomial : Jam :
Imunisasi yang pernah didapat : 1. BCG 2. DPT
Lama Dirawat : Hari
3. Polio 4. DT 5. Hep.B 6. TT 7. Campak
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat :
Keadaan keluar : Cara Keluar
1. Sembuh 3. Belum sembuh 1. Diizinkan pulang 4. Kabur
2. Membaik 4. Meninggal <48 Jam 2. Pulang paksa 5. Pindah PKM
5. Meninggal >48 Jam 3. Dirujuk ke…..............
Cara membayar :
1. BPJS 2. Umum 3. Lain-lain
Dokter yang menangani Tanda Tangan Dokter