Tanggal Cetak : 18 Apr 2019 11:10:45

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000574303
HAMDAN ZAKARIA BIN JUJU

Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan 28 Mar 2019
Penyakit Status Penyakit Status
Nama Dokter dr. Nia Rachadiyani
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
Tempat Pemeriksaan PUSKES. JATINANGOR Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Istithaah MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

KESEHATAN HAJI
Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
I. Anamnesa
Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
1. Keluhan Medis Saat ini Berdarah
PUSING Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

CRF/Gagal Ginjal TIDAK

2. Riwayat Penyakit II. Pemeriksaan Fisik

Penyakit Status Penyakit Status Nadi 80 kali/menit

Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK Pernafasan 20 kali/menit

Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK Tekanan Darah (Sistol) 90

Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK Tekanan Darah (Distol) 60

Malaria TIDAK Tumor TIDAK Suhu 36 C

Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK Tinggi Badan 162 cm

Stroke TIDAK Asma TIDAK Berat Badan 58 kg

Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK Lingkar Pinggang 90 cm

Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK Kekuatan Otot 5

Hematuria TIDAK Allergic TIDAK IMT 23.6 (kg/m2)

Eksem TIDAK Kusta TIDAK Reflek Negatif

Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK Pemeriksaan Status Keterangan
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal Ginjal TIDAK Kepala Normal

3. Riwayat Kebiasaan Mata Normal

Kebiasaan Status Telinga Normal

Merokok YA Hidung Normal

Minum Alkohol Tidak Tenggorokan Normal

Menyalahgunakan Narkoba Tidak Gigi Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Leher Normal

Pemeriksaan Hasil Keterangan Dada Normal

Demensia Tidak Ada Risiko Paru Normal

Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko Jantung Normal

Episode Depresi Tidak Ada Risiko Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

Episode Manik Tidak Ada Risiko
Geniitalia External Normal
Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak : 18 Apr 2019 11:10:45

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000574303
HAMDAN ZAKARIA BIN JUJU

Ektremitas Atas Normal

Ektremitas Bawah Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang Kelenjar Getah Bening Normal
1. Darah Lengkap Kulit dan Integumentum Normal
Golongan Darah B Kuku Normal
Kadar Hb 15.5

Hitung Leukosit 7.3 Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan

Hitung Trombosit 258000 1. Serologi
Hitung Eritrosit 5 THPA None
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 62
HBsAg None
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 34
VDRL None
Hitung Jenis Leukosit Monosit 4
Anti HIV None
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 0
2. Napza
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0
Opiat None
LED 5
Canabis None
Nilai Hematokrit 44
3. Lainnya
2. Urin Lengkap
BTA
Warna Kuning
Feses
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih

Bilirubin Negatif V. Pemeriksaan Radiologi

pH 5 1. X-Ray Thorax

Sedimen 0 TIDAK TAMPAK KELAINAN LAIN

Darah Samar Negatif

Glukosa Negatif

Berat Jenis 1.015 2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Protein -

Keton Negatif

Urobilinogen 0.2

3. Kimia Klinik

SGOT 20

SGPT 13 VI. Pemeriksaan EKG

Glukosa Puasa 87
SINUS RYTME

Asam Urat 6.1

Ureum 19

Kreatinin 1.2

GD2PP 133

LDL 72

Kolesterol HDL 64

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak : 18 Apr 2019 11:10:45

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000574303
HAMDAN ZAKARIA BIN JUJU

Trygliserida 83

VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan VIII. Konsultasi Dokter Spesialis

IX. Diagnosa (ICDX) X. Saran

R51 Headache JAGA POLA MAKAN DAN BEROLAHRAGA

Dokter Pemeriksa

dr. Nia Rachadiyani

NIP

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak : 18 Apr 2019 11:10:46

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000574303
HAMDAN ZAKARIA BIN JUJU

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Reny Kurniawati Anton

Jabatan : Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:

Nama : HAMDAN ZAKARIA BIN JUJU

Umur : 23 Tahun
No. Porsi : 1000574303
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : DUSUN CIBUNGUR.RT.014.RW.005, Desa CINTA MULYA

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. R51
2.
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016

Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI untuk
pelaksanaan ibadah haji.
18 Apr 2019

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan

Haji Kab/Kota

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4