PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan :
Nama : ................................................
Tempat Tanggal Lahir : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................

Pada tanggal .................. telah di periksa kesehatan badannya.

Nasihat : diberi istirahat selama ........ hari mulai tanggal ................. sampai dengan ...................

Demikian Surat Keterangan izin sakit ini dibuat untuk di gunakan semestinya.

Siwuluh ,.............................

Pemeriksa

( ............................................)