Berangkat dari :

(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

√
I. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen PSMA Pejabat Pembuat Komitmen PSMA

DRS. PIUS RASI DRS. PIUS RASI

NIP. 19670812 199903 1 004 NIP. 19670812 199903 1 004
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di

(tempat kedudukan) atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : singkatnya.
√ Pejabat Pembuat Komitmen PSMA

DRS. PIUS RASI

NIP. 19670812 199903 1 004
V. Catatan lain-lain -
VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanandinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan kealpaannya.