Anda di halaman 1dari 12

MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

DISUSUN OLEH :

1. MARLINDA DEWI ARUM SARI (B1801447)


2. NELLA FANY DESTIANA (B1801449)
3. RATNA VITA LESTARI (B1801459)
4. RETNO TRISTANTI (B1801460)
5. RINA SETIYO WATI (B1801461)
6. RIZA DIAN ANGGRAENI (B1801462)
7. VADILLA DIAZ SUGESTI W (B1801466)

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN


STIKES MUHAMMMADIYAH GOMBONG
TAHUN 2019

KATA PENGANTAR

1
Puji syukur saya ucapkan atas kehadirat Allah SWT, karena dengan
rahmat dan karunia-Nya kami masih diberi kesempatan untuk menyelesaikan
makalah ini yang bertemakan “Charting By Exception (CBE)”. Tidak lupa saya
ucapkan terimakasih kepada dosen pembimbing dan teman-teman yang telah
memberikan dukungan dalam menyelesaikan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih banyak
kekurangan, oleh sebab itu penulis angat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun. Dan semoga sengan selesainya makalah ini dapat bermanfaat bagi
pembaca dan teman-teman. Amin

Gombong, September 2019

Tim Penulis

2
DAFTAR ISI

HALAMAN DEPAN............................................................................................i
KATA PENGANTAR..........................................................................................ii
DAFTAR ISI......................................................................................................iii
BAB I : PENDAHULUAN.................................................................................1
A. LatarBelakang..........................................................................................1
B. Tujuan Penulisan.....................................................................................1
C. Manfaat Penulisan...................................................................................1
BAB II : PEMBAHASAN...................................................................................2
A. Model dokumentasi Charting By Exception (CBE)................................2
1. Pengertian..........................................................................................2
2. Keuntungan Pencatatan menggunakan CBE.....................................2
3. Kerugian Pencatatan Menggunakan CBE.........................................3
4. Pedoman Penulisan CBE...................................................................3
BAB III : PENUTUP...........................................................................................8
A. Kesimpulan..............................................................................................8
B. Saran........................................................................................................8
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................9

3
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar. Dimana Keuntungan CBE yaitu
mengurangi penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan langsung
pada klien. Keuntungan Pencatatan menggunakan CBE ,Tersusunya
standar minimal untuk pengkajian dan intervensi,Data yang tidak normal
nampak jelas,Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan
dipahami,Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak
perlu dituliskan.

B. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengerti dan memahami arti dari CBE itu sendiri
2. Untuk mengetahui keuntungan penggunaan CBE
3. Untuk mengetahui kerugian CBE

C. Manfaat Penulisan
Berguna baik bagi pembaca ataupun penulisnya untuk lebih
mengetahui apa itu CBE,dan khususnya bagi tenag kesehatan lebih
mengetahui apa keuntungan dan kerugian dari CBE.

1
BAB II
PEMBAHASAN

A. Model dokumentasi Charting By Exception (CBE)


1. Pengertian
Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang
dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi
penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien.
a. CBE Mengintergrasikan tiga komponen kunci yaitu :
1) Praktek keperawatan yang sebenarnya Flowsheet yang
berupa kesimpulan penemuan yang penting dalam
menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan
termasuk instruksi dokter atau perawat, frafik, catatan
kepulangan pasien.
2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek
keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal
rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus
spesifik dan menguraikan praktek keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukanoleh perawat dibangsal,
walaupun ada juga standart khusus yang disusun sesuai
unit masing – masing.
2. Keuntungan Pencatatan menggunakan CBE :
a. Tersusunya satndar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
b. Data yang tidak normal nampak jelas.
c. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
d. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan.
e. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
f. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.

2
g. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
h. Jumlah halaman lebih sedeikit digunakan dalam dokumentasi.
i. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen
3. Kerugian Pencatatan Menggunakan CBE
a. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada
checklist
b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
c. Pencatatan rutin sering diabaikan
d. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan.
e. Tidak mengakomodasikan pencatatan didiplin ilmu lain
f. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan
dengan adanya suatu kejadian
4. Pedoman Penulisan CBE
a. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan
yang permanen
b. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu
masuk rumah sakit dan menyediakan daftar untuk semua diagnosa
keperawatan.
c. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada
saat klien pulang.
d. Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien
terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien.

B. Contoh Model dokumentasi CBE


1. DECOMPENSASI CORDIS
a. Data Dasar
Tuan X datng ke rumah sakit Budi Husada (54 tahun).
Masuk rumah sakit dengan keluhan utamanya nyeri dada sebelah

3
sesak kiri dan selama 1 hari, nyeri diarasakan sebelah kiri dan
menyebar ke punggung kanan..terasa sesak jiwa bernafas.
klien pernah mengalami Hipertensi sejak + 1 th yang lalu.
Pemeriksaan Fisik : Thoraks, Pergerakan dada sedikit
mengembang, perkusi terdengar suara sonor
pada auskultasi suara nafas Vesikuler. Integumen, Terdapat luka
tusukan iv cath pada tangan kiri.
Pemeriksaan penunjang
ECG: Kesimpulan : PJK Old Myocard Infarct anteroseptal
Hasil Blood Gas :pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3;
HCO3 15,8, BE –10,2,
Kalium 4,2 ; Natrium 142.

b. Analisa Data
1. Etiologi
S: Klien mengungkapkan sesak saat ber-aktivitas..
O
Nadi : 100 x/mnt.
Respirasi : 24 x/mnt.
Hasil thorax foto : CTR 51 %.
Hasil Echo : EF 51 % S
Penurunan Kardiac Out put
Kegagalan jantung dalam pompa mekanik
2.
a) Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak saat ini.
b) Tidak terdapat oedem pada ekstrimitas.
c) Natrium 142, Kalium 4,62.
d) Intake cairan 3 gls/ 24 jam.
e) Produksi urine cukupan.
f) Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit (excess)

4
g) Peningkatan SVR di daerah perifer
h) Pengembalian cairan ke jantung menurun
i) Retensi cairan oleh
j) Jaringan Odem

c. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan
dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan.
2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
berhubungan dengan kegagalan jantung melakukan
pemompaan.

d. Intervensi Keperawatan
Dx 1 :Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan
dengan kegagalan
jantung dalam melakukan pemompaan.
1. Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada
terasa berat atau
2. sesak atau pusing.
3. Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½
duduk.
4. Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.
5. Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien

e. Implementasi
1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan
mengurangi kerja jantung yang berlebihan.
2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah
duduk
3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg

5
4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafasan
mengukur tekanan darah

f. Evaluasi
S : Pasien tidak merasa nyeri
O : pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg,
respirasi 20 x/mnt.
A: Masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.

g. Intervensi Keperawatan
Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
berhubungan dengan kegagalan jantung melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan
minum dan diet rendah garam
b) Berikan diet
c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.
d) Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem

h. Implementasi
1. Menjelaskan pada klien dan keluarga agar minum sesuai
dengan instruksi dokter dan mengurangi makanan yang asin
2. Menyajikan makanan dan menganjurkan klien untuk
menghabis kan makanan yang telah disediakan.
3. Memberikan obat Furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah
makan.
4. Melihat penampilan umum klien, mengukur tensi, nadi dan
suhu, menanyakan keluhan klien

6
i. Evaluasi
S: pasien mengungkap kan pagi sudah kencing.
O: Tidak ada oedem.
A: masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.

7
BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi
penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien.
Dimana keuntungan CBE:
1. Data yang tidak normal nampak jelas.
2. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan
dipahami.
a. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak
perlu dituliskan.
B. SARAN
CBE di gunakan sebagai asuhan langsung pada klien. Di mana
CBE yang hanya mencatat penemuan yang menyimpang dari keadaan
normal atau hal standar. Hal ini lah yang dapat menjadi pedoman
khususnya kita sebagai tenaga kesehatan.

8
DAFTAR PUSTAKA

http://evabangetz.blogspot.com/p/blog-page_3166.html
pendokumentasian-

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/2011/05/makalah-model-
asuhan.html

http://youlindaagustin.blogspot.com/2015/12/model-dokumentasi-keperawatan-
cbe.html

Nursalam. Proses & Dokumentasi Keperawatan konsep & praktik. Salemba


Medika,Jakarta,2001.