HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DARI INSTANSI KESEHATAN
PEMERINTAH (RS PEMERINTAH ATAU KLINIK BNN/BNP/BNK)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

.........................., .................................. 2019

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019 tanggal 5 Maret 2019 tentang

Penerimaan Terpadu Bintara Polri T.A. 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

BINTARA Polri TA 2019. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi BINTARA Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : SADIK
Tempat/tgl lahir : SERANG/17 APRIL 1965
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Alamat : KP. CIPAEH SUKADIRI RT.015/004 DS.GUNUNG
KALER KEC. GUNUNG KALER KAB. TANGERANG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : FAJAR MUHARAM

Tempat/tgl lahir : TANGERANG/26 MARET 2001
Alamat : KP. CIPAEH SUKADIRI RT.015/004 DS.GUNUNG
KALER KEC. GUNUNG KALER KAB. TANGERANG

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Tangerang, 16 Maret 2019

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

CECEP AS SAD IK

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : FAJAR MUHARAM
Tempat/tgl lahir : TANGERANG/26 MARET 2001
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : KP. CIPAEH SUKADIRI RT.015/004 DS.GUNUNG
KALER KEC. GUNUNG KALER KAB. TANGERANG

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Tangerang, 16 Maret 2019

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
SAD IK FAJAR MUHARAM

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

CECEP AS

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BANTEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : FAJAR MUHARAM Agama : ISLAM
: ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : KP. CIPAEH
Tempat Lahir : TANGERANG SUKADIRI RT.015/004 DS.GUNUNG
Tanggal Lahir : 26 MARET 2001 KALER KEC.GUNUNG KALER
Suku : JAWA KAB.TANGERANG
Tinggi Badan : 166 cm KECAKAPAN
Berat badan : 54 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM LURUS JAWA LATIN
Mata : COKLAT ............................... ...............................
Ciri lain : .- ............................... ...............................
Golongan Darah :- ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : GUNUNG KALER II ........................................................................
SMP : GUNUNG KALER I ........................................................................
SMA : KRAMATWATU 1 ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : SADIK

Tempat/tanggal lahir : SERANG/17 APRIL 1965
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Alamat : KP. CIPAEH SUKADIRI RT.015/004 DS.GUNUNG
KALER KEC. GUNUNG KALER KAB. TANGERANG

2. Nama ibu kandung : FATIMAH

Tempat/tanggal lahir : TANGERANG/10 MARET 1973
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KP. CIPAEH SUKADIRI RT.015/004 DS.GUNUNG
KALER KEC. GUNUNG KALER KAB. TANGERANG

3. Nama ayah wali :-

 Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. M.FATHANI P 30 KANDUNG POLRI SERANG
2. CHAIRUNNISA W 26 KANDUNG BIDAN TANGERANG
3. RATU PUTRI.K W 16 KANDUNG PELAJAR TANGERANG

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
-

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
-

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. TIDAK ADA
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. RENANG
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. TIDAK ADA
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
CECEP AS 4x6 FAJAR MUHARAM
(warna)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BANTEN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019
tanggal 5 Maret 2019 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2019.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : FAJAR MUHARAM
Tempat/Tanggal Lahir : TANGERANG/26 MARET 2001
Pendidikan : SMA
Alamat : KP.CIPAEH SUKADIRI RT.015/004 DS.GUNUNG
KALER KEC.GUNUNG KALER KAB.TANGERANG

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BANTEN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
 Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
BINTARA Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
BINTARA Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Serang, pada hari Sabtu tanggal 16 Maret 2019 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BANTEN

MATERAI
6.000,-
Drs. TOMSI TOHIR, M.Si. FAJAR MUHARAM
INSPEKTUR JENDERAL POLISI

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : FAJAR MUHARAM

b. Tempat/tgl lahir : TANGERANG/26 MARET 2001
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : KP.CIPAEH SUKADIRI RT.015/004 DS.GUNUNG
KALER KEC.GUNUNG KALER KAB.TANGERANG

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui .Tangerang, 16 Maret 2019

Lurah / Kepala Desa calon
 MATERAI
6.000,-

CECEP AS FAJAR MUHARAM

Camat Gunung Kaler

H.TIBI, M.Pd, M.Si.KP

NIP. 196607111994031007
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BANTEN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SADIK
Tempat/tgl lahir : SERANG/17 APRIL 1965
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Alamat : KP.CIPAEH SUKADIRI RT.015/004 DS.GUNUNG
KALER KEC.GUNUNG KALER KAB.TANGERANG
selaku orang tua/wali dari :
Nama : FAJAR MUHARAM
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : TANGERANG/26 MARET 201
Pendidikan : SMA
Alamat : KP.CIPAEH SUKADIRI RT.015/004 DS.GUNUNG
KALER KEC.GUNUNG KALER KAB.TANGERANG
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Tangerang, 16 Maret 2019
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-
FAJAR MUHARAM SAD IK
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BANTEN

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya peserta seleksi anggota Polri T.A. 2019 :

NAMA : FAJAR MUHARAM

UMUR : 18 TAHUN
TEMPAT TGL LAHIR : TANGERANG/26 MARET 2001
NAMA ORANG TUA/ WALI : SADIK
ALAMAT : KP.CIPAEH SUKADIRI RT.015/004
DS.GUNUNG KALER KEC.GUNUNG KALER
KAB.TANGERANG
PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI
NOMOR PESERTA : ………………………….………….….….….

Menyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti seluruh tahapan seleksi penerimaan anggota
Polri dengan :
1. Penuh kejujuran dan percaya pada kemampuan sendiri.
2. Tidak akan melakukan praktek kolusi, korupsi, nepotisme baik dalam bentuk suap
ataupun bentuk lainnya yang dapat merusak kejujuran dan obyektifitas proses seleksi.
3. Tidak akan meminta tolong kepada siapapun dan pihak manapun baik saudara sendiri
ataupun orang lain, dalam bentuk sponsorship, titipan, intervensi ataupun bentuk
pertolongan lainnya untuk mempengaruhi panitia seleksi ataupun pimpinannya supaya
membantu meluluskan.
4. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diumumkan dihadapan para
peserta seleksi dan bersedia didiskualifikasi untuk tidak diluluskan dalam proses seleksi
ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta akan saya
sampaikan kepada orang tua saya maupun pihak-pihak lain yang berhubungan dengan saya.
MENGETAHUI, Tangerang, 16 Maret 2019
ORANG TUA/WALI SAYA YANG MENYATAKAN

(MATERAI)

SADIK FAJAR MUHARAM

Catatan :
1. Dikembalikan pada saat pengumuman rikmin
2. Dibuat rangkap 2 (dua) 1 lembar diserahkan kepada panitia