DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNG KALER
Jl. Syech Nawawi Desa Kedung Kecamatan Gunung Kaler Kabupaten Tangerang
Dengan Hormat
Dengan ini mengajukan permohonan vaksin HBIG (Hepatitis B Globulin) secara Cuma-
Cuma/gratis untuk pasien Ny. Kunah istri dari Tn. Senen G2P1A0 hamil 30 minggu
taksiran persalinan tanggal 01 Juni 2019 dengan alamat Kp. Cipaeh Masigit RT/RW
004/002 Desa Cipaeh Kec. Gunung Kaler Kab. Tangerang
Demikian permohonan ini atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih
1. Surat permohonan
2. No. Kontak pasien
3. KTP pasien/suami
4. KK
5. Surat Pernyataan Gratis
6. Hasil Laboratorium
7. Form HPHT
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa telah diberikan vaksin HBIG (Hepatitis Imune Globulin)
secara gratis
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya
kami ucapkan terimakasih
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Onyam Kecamatan Gunung
Kaler Kabupaten Tangerang – Banten, menerangkan bahwa :
Nama : ASTUTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tgl. Lahir : Tangerang, 06-04-1993
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Gaga Kidul RT/RW 004/001 Desa Onyam
Kec. Gunung Kaler Kab. Tangerang-Banten
Nama tersebut di atas, benar selaku penduduk Desa Onyam dan berdasarkan
keterangan dari ketua RT dan ketua RW setempat benar adalah termasuk Keluarga Yang
Tidak Mampu.
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan sebenar-benarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
(BUSTONIL ARIFIN)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN GUNUNG KALER
DESA ONYAM
Jl. KH. Astari kp. Slawe RT/RW 03/02 Ds. Onyam Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang – Banten 15834
Dengan Hormat
Hari : Sabtu
Tanggal : 5 Januari 2019
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat: Pos Nusa Indah I
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
(Bustonil Arifin)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN GUNUNG KALER
DESA ONYAM
Jl. KH. Astari kp. Slawe RT/RW 03/02 Ds. Onyam Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang – Banten 15834
Dengan Hormat
Hari : Jum’at
Tanggal : 11 Januari 2019
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat: Pos Nusa Indah II
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
(Bustonil Arifin)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN GUNUNG KALER
DESA ONYAM
Jl. KH. Astari kp. Slawe RT/RW 03/02 Ds. Onyam Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang – Banten 15834
Dengan Hormat
Hari : Sabtu
Tanggal : 12 Januari 2019
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat: Pos Nusa Indah III
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
(Bustonil Arifin)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN GUNUNG KALER
DESA ONYAM
Jl. KH. Astari kp. Slawe RT/RW 03/02 Ds. Onyam Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang – Banten 15834
Dengan Hormat
Hari : Senin
Tanggal : 14 Januari 2019
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat: Pos Nusa Indah IV
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
(Bustonil Arifin)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN GUNUNG KALER
DESA ONYAM
Jl. KH. Astari kp. Slawe RT/RW 03/02 Ds. Onyam Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang – Banten 15834
Dengan Hormat
Hari : Selasa
Tanggal : 15 Januari 2019
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat: Pos Nusa Indah V
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
(Bustonil Arifin)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN GUNUNG KALER
DESA ONYAM
Jl. KH. Astari kp. Slawe RT/RW 03/02 Ds. Onyam Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang – Banten 15834
Dengan Hormat
Hari : Jum’at
Tanggal : 18 Januari 2019
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat: Pos Nusa Indah VI
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
(Bustonil Arifin)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN GUNUNG KALER
DESA ONYAM
Jl. KH. Astari kp. Slawe RT/RW 03/02 Ds. Onyam Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang – Banten 15834
Dengan Hormat
Hari : Sabtu
Tanggal : 19 Januari 2019
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat: Pos Nusa Indah VII
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
(Bustonil Arifin)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN GUNUNG KALER
DESA ONYAM
Jl. KH. Astari kp. Slawe RT/RW 03/02 Ds. Onyam Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang – Banten 15834
Dengan Hormat
Hari : Senin
Tanggal : 4 Februari 2019
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat: Pos Nusa Indah I
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
(Bustonil Arifin)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN GUNUNG KALER
DESA ONYAM
Jl. KH. Astari kp. Slawe RT/RW 03/02 Ds. Onyam Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang – Banten 15834
Dengan Hormat
Hari : Jum’at
Tanggal : 8 Februari 2019
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat: Pos Nusa Indah II
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
(Bustonil Arifin)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN GUNUNG KALER
DESA ONYAM
Jl. KH. Astari kp. Slawe RT/RW 03/02 Ds. Onyam Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang – Banten 15834
Dengan Hormat
Hari : Senin
Tanggal : 11 Februari 2019
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat: Pos Nusa Indah III
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
(Bustonil Arifin)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN GUNUNG KALER
DESA ONYAM
Jl. KH. Astari kp. Slawe RT/RW 03/02 Ds. Onyam Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang – Banten 15834
Dengan Hormat
Hari : Rabu
Tanggal : 13 Februari 2019
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat: Pos Nusa Indah IV
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
(Bustonil Arifin)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN GUNUNG KALER
DESA ONYAM
Jl. KH. Astari kp. Slawe RT/RW 03/02 Ds. Onyam Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang – Banten 15834
Dengan Hormat
Hari : kamis
Tanggal : 14 Februari 2019
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat: Pos Nusa Indah V
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
(Bustonil Arifin)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN GUNUNG KALER
DESA ONYAM
Jl. KH. Astari kp. Slawe RT/RW 03/02 Ds. Onyam Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang – Banten 15834
Dengan Hormat
Hari : jum’at
Tanggal : 15 Februari 2019
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat: Pos Nusa Indah VI
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
(Bustonil Arifin)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN GUNUNG KALER
DESA ONYAM
Jl. KH. Astari kp. Slawe RT/RW 03/02 Ds. Onyam Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang – Banten 15834
Dengan Hormat
Hari : sabtu
Tanggal : 16 Februari 2019
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat: Pos Nusa Indah VII
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
(Bustonil Arifin)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN GUNUNG KALER
DESA ONYAM
Jl. KH. Astari kp. Slawe RT/RW 03/02 Ds. Onyam Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang – Banten 15834
Di
Tempat
Dengan Hormat
Hari : Rabu
Tanggal : 9 Januari 2019
Waktu : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat: Pos Nusa Indah I
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
(Bustonil Arifin)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN GUNUNG KALER
DESA ONYAM
Jl. KH. Astari kp. Slawe RT/RW 03/02 Ds. Onyam Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang – Banten 15834
Di
Tempat
Dengan Hormat
Hari : Rabu
Tanggal : 20 Februari 2019
Waktu : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat: Pos Nusa Indah I
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
(Bustonil Arifin)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN GUNUNG KALER
DESA ONYAM
Jl. KH. Astari kp. Slawe RT/RW 03/02 Ds. Onyam Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang – Banten 15834
Di
Tempat
Dengan Hormat
Hari : Rabu
Tanggal : 23 Januari 2019
Waktu : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat: Pos Nusa Indah III
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
(Bustonil Arifin)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN GUNUNG KALER
DESA ONYAM
Jl. KH. Astari kp. Slawe RT/RW 03/02 Ds. Onyam Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang – Banten 15834
Di
Tempat
Dengan Hormat
Hari : Kamis
Tanggal : 21 Februari 2019
Waktu : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat: Pos Nusa Indah III
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
(Bustonil Arifin)