Ibu RATIJAH
Dk. Ndono RT. 04 RW. 01 Kepada Dk. Ndono RT. 04 RW. 01 Kepada
Desa Temu - Kanor Desa Temu - Kanor
Yth. Bapak/ Saudara : Yth. Bapak/ Saudara :
_____________________ _____________________
_ _
di - Tempat di - Tempat
Ibu RATIJAH
Sekeluarga Ibu RATIJAH
\\\\ Sekeluarga
\\\\