LEMBAR ANAMNESA

Nama : Dikirim Oleh :

Umur : Ruangan :
Alamat : Status :
Tanggal MRS : No. Kartu :
Pukul :

Keluhan :

Anamnesa :

Tinggi Badan : Cm Keadaan Umum :

Berat Badan : Kg Kesadaran :
Lingkar Perut : Cm
Tek. Darah : mmHg Turgor :
Resp. Rate : x/menit Head :
Nadi : x/menit
Suhu : C

Thorax : Eye :
Nose :
Ear :

Abdoment : Cor :

Hepar :

Extremitas : Pulmo :

Lien :

Riwayat Alergi Makanan Udara Obat - Ob

Tidak Ada Udara Panas Antibiotik
Sea Food Udara Dingin Antiinflamasi
 Gandum Udara Kotor Nonsteroid
Susu Sapi Aspirin
Kacang-kacangan Kortikosteroid
Makanan Lain Insulin
Obat Lainnya

DIAGNOSA KERJA :

Petugas Dokter yang Mera

(_________________________) (__________________
 Umum BPJS Lainnya

Obat - Obatan
Antibiotik
Antiinflamasi
 Nonsteroid
Aspirin
Kortikosteroid
Insulin
Obat Lainnya

Dokter yang Merawat

_________________________)