ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1) Identitas Klien
Nama : Ny. B
Umur : 75 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : IRT
Alamat :-
Suku/bangsa : Sunda
Diagnosa Medis :-

2) Identitas penanggung jawab

Nama :-
Umur :-
Jenis Kelamin :-
Agama :-
Alamat :-

3) Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran dan hemiparase

4) Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak masuk RS, pasien
mengalami hemiparase kiri sehingga mengalami kelemahan otot gerak
pada alat gerak sebelah kiri. Alat gerak sebelah kanan terlihat aktif,
 klien terpasang infus, NGT, DC dan mayo serta terpasang NBM
(oksigen). Riwayat terjadi sesak 3 jam SMRS, klien digoyang tidak
bangun, lalu klien dibawa ke RS Raden Mattaher.

b. Riwayat kesehatan dahulu

Tidak terkaji

c. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak terkaji

5) Observasi dan Pemeriksaan fisik

1. Keadaam umum : Pasien tampak lemah, kesadaran delirium

TTV
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 98 x/i
Respirasi rate : 28 x/i
Suhu : 36º C
2. Sistem pernafasan
a. Respirasi : 28 x/i
b. Keluhan : Batuk
Sekret : Terjadi peningkatan sputum
Konsistensi :-
Warna :-
Bau :-
c. Penggunaan otot bantuh nafas :-
d. PCH :-
e. Irama nafas : Teratur
f. Pleura friction :-
 g. Pola nafas :-
h. Suara nafas : Ronki
i. Alat bantuh nafas : Oksigen 8 L (NRM)
j. Penggunaan WSD : -
k. Trocheostomi :-
3. Sistem kardiovaskuler
a. TD : 150/100 mmHg
b. N : 98 x/i
c. Keluhan nyeri dada :-
d. Irama jantung :-
e. Suara jantung :-
f. Letus :-
g. CRT :-
h. Sirkulasi perifer : Menurun
i. JVP :-
j. CVP :-
k. CTR :-
l. EGC & Interpretasinya :-
m. Lain –lain :-
4. Sistem persyarafan
a. GCS :-
b. Refleks psikologis :-
c. Refleks patologis :
d. Keluhan pusing :
e. Pemeriksaan saraf kranial :
N1 :-
N2 : Normal, ket : refleks pupil (+) dan bulat
N3 :-
N4 :-
 N5 :-
N6 :
N7 :-
N8 :-
N9 :-
N10 :-
N11 :-
N12 :-
N13 :-
f. Pupil : Isokor
g. Sklera : Anikterus
h. Konjungtiva : Anemis
i. Istirahat / tidur : Sering tertidur
5. Sistem perkemihan
a. Kebersihan getelia : -
b. Sekret :-
c. Ulkus :-
d. Kebersihan meatus uretra : -
e. Keluhan kencing :-
f. Produksi urine :-
g. Kandung kemih :-
h. Nyeri tekan :-
i. Intake cairan oral :-
j. Balance cairan :-
6. Sistem pencernaan
a. TB :- BB :-
b. IMT :- Interprestasi :-
c. Mulut : Pasien mengalami kesulitan membuka mulut
d. Membran mukosa : -
 e. Tenggorokan :-
f. Abdomen :-
g. Nyeri tekan :-
h. Luka operasi :-
i. Peristaltik :-
j. BAB : 1-2x hari tidak BAB
k. Konsentrasi : Lunak
l. Warna feses : Kuning pekat
m. Diet :-
n. Diet khusus :-
o. Nafsu makan :-
p. Porsi makan :-
q. Lain-lain : Terpasang NGT
7. Sistem penglihatan : Tidak terkaji
8. Sistem pendengaran : Tidak terkaji
9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi : Terbatas
b. Kekuatan otot : 4/0/4/0
c. Kelainan ekstremitas :-
d. Kelainan tulang belkang :-
e. Fraktur :-
f. Fraksi :-
g. Penggunaan spak/gips :-
h. Keluhan nyeri :-
i. Sirkulasi perifer :-
j. Kompartemen syndrome :-
k. Kulit :-
l. Turgor :-
m. Luka operasi :-
 n. ROM :-
o. Cardinal sign :-
p. Lain-lain :-
10. Sistem integumen : Tidak terkaji
11. Sistem endokrin : Tidak terkaji
12. Pengkajian psikososial : Tidak terkaji
13. Personal hygiene & kebiasaan : Tidak terkaji

6) Pemeriksaan penunjang : Tidak terkaji

7) Terapi obat :
a. Terapi yang diberikan bedrest semifowler 30⁰
b. Oksigen P L (NRM)
c. IVDF Nacl 0,9 % 14 TPM
d. Nebulizer dengan bisolvon 20 tetes (3x sehari)
e. Furosemid tablet 1x40 mg via NGT
f. Aspilet tablet 1x80 mg via NGT
g. Digoksin tablet 1x 0,125 mg via NGT
h. Ceftazidin 3x 1 gr

B. ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 DS : Jalan nafas tidak efektif sekret
1. Pasien mengeluhkan batuk
2. Pasien tidak dapat
berbicara
DO :
1. GCS : E2V1M4
2. Kesadaran Samnolen
 3. TD : 150/100 mmHg
4. Refleks batuk (+)
5. Adanya peningkatan
sputum
6. Pasien mengeluh
sesak
7. Bunyi suara nafas
rongki
8. RR meningkat 28x/
menit
9. Terpasang oksigen 8
L 9 ( NRM)
2 DS : Gangguan mobilitas Gangguan
1. Pasien tampak lemah fisik neuromuskular
2. Pasien sulit
menggerakkan
akstremitas
DO :

1. GCS : E2V1M4
2. Kesadaran Samnolen
3. TD : 150/100 mmHg
4. Klien mengalami
hemiparase kiri
5. Kekuatan otot :
4/0/4/0
6. Pasien tampak lemah
7. Gerakkan pasien
terbatas
 Diagnosa medis : Hemiparase
kiri e.c.stroke infark system
karotis kanan

3 Ds : Gangguan komunikasi Penurunan

verbal sirkulasi serebral
DO :

1. GCS : E2V1M4
2. Kesadaran Samnolen
Pasien tidak dapat berbicara

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Jalan nafas tidak efektif b/d benda asing dalam jalan nafas
2. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskular
3. Gangguan komunikasi verbal b/d penurunan sirkulasi serebral

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx Tujuan dan KH Intervensi

1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
masalah jalan nafas tidak
efektif dapat teratasi
1. Monitor pola nafas,bunyi nafas dan
sputum
2. Posisikan semi fowler
3. Berikan minuman hangat
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
6. Berikan oksigen
 7. Anjurkan batuk efektif
8. Kolaborasi pemberian
bronkadilator,ekspektoran dan
mukolitka jika perlu

2 Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi keluhan fisik lainnya

keperawatan diharapkan 2. Identifikasi toleransi fisik
masalah gangguan mobilitas menggunakan penggerakan
fisik dapat berkurang dan 3. Monitor frekuensi jantung dan TD
terkontrol sebelum memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu, misalnya pagar tempat tidur
6. Fasilitasi melakukan pergerakan
7. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
8. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan,misalnya duduk di
tempat tidur,miring kiri dan kanan
serta berpindah tempat dari tempat
tidur ke kursi
9. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
10. Demonstrasikan rentang gerak(misal :
gerakan dilakukan dengan
perlahan,dimulai dari kepala ke
ekstremitas). Gerakan sesuai
persendian,sesuai rentan gerak
 normal,cara melatih rentang gerak
pada sisi ektremitas dengan
menggunakan ektremitas yang normal

3 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor proses kognitif, anatomis dan

keperawatan diharapkan fisiologis yang berkaitan dengan
gangguan verbal dapat bicara(misal : memori pendengaran
membaik dan bahasa)
2. Monitor frustasi,moral,depresi atau
hal-hal lain yang mengganggu bicara
3. Identifikasi perilaku emosional dan
fisik sebagai bentuk komunikasi
4. Gunaakan metode komunikasi
alternatif (misal : menulis,mata
berkedip,papan komunikasi dengan
gambar dan huruf serta gerakan
tangan)
5. Sesuaikan gaya komunikasi dengan
kebutuhan tubuh (misal : berdiri
dideoan pasien dengarkan dengan
saksama,bicara dengan perlahan
sambil menghindari teriakan,gunakan
komunikasi tertulis atau minta
keluarga untuk memahami ucapan
pasien
6. Ulangi apa yang disampaikan pasien
7. Berikan dukungan psikologis
8. Berikan keluarga sebagai juru bicara
atau terapis