8

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU

RUANG RAWAT

IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. L (L/P)
RM. No. :-
Tanggal Masuk RS : 27 Agustus 2012
Tanggal Masuk Ruang : 27 Agustus 2012
Tanggal Pengkajian : 27 Agustus 2012
Tanggal Lahir / Umur : 35 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Kristen Prostetan
Suku Bangsa : Batak
Alamat Klien : Bengkalis
Sumber Informasi : Keluarga

I. KONDISI/ KELUHAN SAAT INI

 Data Subjektif :
 Klien mengatakan tidak ada gunanya ia hidup.
 Klien mengatakan selalu mendengar suara suaminya berada didekatnya
yang akan membunuhnya.
 Klien mengatakan ia masuk rumah sakit jiwa karena di dukun oleh
suaminya.
 Klien mengatakan sering dipukul oleh suaminya dan dipasung oleh
suaminya.
 Klien mengatakan bahwa ia menikah dengan suaminya karena dijodohkan
oleh keluarganya. Klien mengatakan ia tidak pernah dihargai oleh

Skill Lab Kep Jiwa

 9

suaminya, sering disiksa oleh suaminya, suami klien tidak pernah

mendengarkan kata-kata nya.
 Klien mengatakan akhir-akhir ini sering mendengar suara-suara yaitu
suara suaminya sendiri yang mengancam membunuhnya, suara sering
muncul saat sore dan malam hari dengan frekuensi lebih dari 10 kali sehari.
 Klien mengatakan suaminya mencoba membunuhnya dengan suara-suara.
 Klien mengatakan bahwa ia memiliki suami yang kaya dan baik.
 Klien mengatakan diperlakukan seperti budak oleh suaminya.
 Klien juga mengatakan hanya berpendidikan sampai SMP, tidak lulus
karena tidak memiliki biaya, padahal klien ingin bercita2 menjadi seorang
sekretaris.
 Klien mengatakan bahwa setiap makanan yang dihidangkan dirumah oleh
suaminya mengandung racun.
 Klien mengatakan apa yang terjadi pada dirinya adalah akibat suaminya.
 Data Objektif
 Klien kooperatif.
 Sering mengulang-ulang cerita dan tiba-tiba menangis serta marah saat
membicarakan hal yang menyangkut suaminya.
 Selama interaksi pembicaraan klien terkadang inkoheren.
 Alam perasaan sedih.
 Aktifitas motorik gelisah.
 Interaksi selama wawancara curiga terhadap suaminya dan khawatir.
 Klien tampak phobia terhadap suaminya.
 Saat interaksi klien tiba-tiba berteriak dan menangis.
 Klien mudah dialihkan dalam berbicara.
 Klien tidak focus (flight of idea), terkadang berhenti mendadak (blocking).
 Klien berbicara berbelit-belit tidak sampai pada tujuan (tangensial).

II. ALASAN MASUK/ FAKTOR PRESIPITASI

 Lebih dari 1 minggu marah-marah, menangis tanpa sebab dan kabur dari
rumah.

Skill Lab Kep Jiwa

 10

 Keluarga mengatakan menemukan pasien di jalan dengan luka di leher dan

kaki.
 Keluarga mengatakan klien sudah 5 kali melakukan percobaan bunuh diri
yaitu dengan membakar diri, lompat ke sumur, menenggelamkan diri ke
laut, lompat dari pagar dan memasukkan kepala ke parit.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa
di masa lalu?
 Ya
 Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
 Aniaya fisik 33 th Suami Istri -
 Aniaya seksual …… …….. …….. …….
 Penolakan …… …….. …….. …….
 Kekerasan dalam keluarga 33 th Suami Istri -
 Tindakan criminal …… …….. …….. …….
Jelaskan : Sering dipukul oleh suaminya dan dipasung oleh suaminya.
Klien mengatakan ia tidak pernah dihargai oleh suaminya, sering disiksa
oleh suaminya, suami klien tidak pernah mendengarkan kata-kata nya,
klien merasa diperlakukan seperti budak oleh suaminya
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
 Ada
 Tidak
Jika ada :
Hubungan keluarga : Paman Klien ( Adik Laki dari Ibu Klien )
Gejala : mengalami sakit yang sama seperti klien
Riwayat pengobatan : Berobat di Rumah Sakit Jiwa Padang

Skill Lab Kep Jiwa

 11

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

 Salah satu dari saudara kandung klien, kakak klien sudah meninggal
dunia sejak kecil.
 Ayah klien sudah lama meninggal sejak Klien SD sehingga sampai saat
ini klien lebih dekat dengan ibu klien.
 Klien mengalami kekerasan dalam rumah tangga saat usia 33 tahun
sering dipukul dan dipasung oleh suaminya.
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital : TD … mmHg HR …. X/ min S ….. RR .... X/min
2. Ukur : BB …… Kg TB …….. cm
3. Keluhan Fisik
Terdapat luka bakar seluas 3% dengan derajat 2 dan luka terbuka di kaki
kanan sepanjang 5 cm.
V. Psikososial
Genogram :

Jelaskan : : Pasien anak ke 3 dari 5 bersaudara perempuan semua, salah

satu dari saudara pasien, kakak kandung pasien meninggal sejak kecil, ayah
pasien sudah meninggal saat pasien SD.

1. Konsep diri
a. Citra Tubuh : -
b. Identitas :-
c. Peran : Ibu Rumah Tangga.
d. Ideal diri :-
e. Harga diri :-

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Keluarga

Skill Lab Kep Jiwa

 12

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pemikiran yang magis
b. Kegiatan ibadah

VI. Status Mental

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan

2. Pembicaraan
 Cepat Apatis
 Keras Lambat
 Gagap Membisu
 Inkoherensi Tidak mampu
memulai
pembicaraan
Jelaskan : Klien mudah dialihkan dalam berbicara, klien tidak focus (flight
of idea), terkadang berhenti mendadak (blocking), klien berbicara berbelit-
belit tidak sampai pada tujuan (tangensial) dank lien sering mengulang-
ulang pembicaraan.
3. Aktifitas motorik
 Lesu Tik
 Tegang Grimasem
 Gelisah Tremor
 Agitasi Kompulsif
Jelaskan : Selama wawancara curiga terhadap suaminya dan khawatir.

4. Alarm perasaan

Skill Lab Kep Jiwa

 13

 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Khawatir
 Gembira berlebihan
Jelaskan :
 Saat mendengar halusinasi klien awalnya mendengarkan, marah-marah
dan kemudian menangis.Klien tampak phobia terhadap suaminya. Saat
interaksi klien tiba-tiba berteriak dan menangis
 Aktivitas motorik gelisah, interaksi selama wawancara curiga terhadap
suaminya dan khawatir.
 Klien mengatakan takut, kesal dan marah pada suaminya.
5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai

Jelaskan :

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Curiga
Jelaskan :
 Klien Kooperatif, sering mengulang-ulang cerita dan tiba-tiba
menangis serta marah saat membicarakan hal yang menyangkut
suaminya
 Aktivitas motorik gelisah, interaksi selama wawancara curiga terhadap
suaminya dan khawatir.

Skill Lab Kep Jiwa

 14

7. Persepsi
Halusinasi/Ilusi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan :
 Akhir-akhir ini sering mendengar suara-suara yaitu suara suaminya
sendiri yang mengancam membunuhnya, suara sering muncul saat sore
dan malam hari dengan frekuensi lebih dari 10 kali sehari
 Saat mendengar halusinasi klien marah-marah dan kemudian menangis.
8. Isi Pikir
 Obsesi Depersonalisasi
 Phobia Ide yang terkait
 Hipokondria
 Pikiran magis
Waham :
 Agama Nihilistik
 Somatik Sisip pikir
 Kebesaran Siar pikir
 Curiga Kontrol pikir
Jelaskan :
 Klien mengatakan takut, kesal dan marah pada suaminya.
 Klien mengatakan bahwa setiap makanan yang dihidangkan dirumah
oleh suaminya mengandung racun.
 Klien mengatakan ia telah didukun oleh suaminya, suaminya selalu
berusaha membunuhnya dengan suara-suara.
 Interaksi klien selama wawancara curiga terhadap suaminya dan
khawatir.

9. Proses pikir

Skill Lab Kep Jiwa

 15

 Sirkumstansial
 Flight of idea
 Tangensial
 Blocking
 Kehilangan Asosiasi
 Pengulangan pembicaraan/preservasi

Jelaskan :
 Klien mudah dialihkan dalam berbicara.
 Klien tidak focus (flight of idea), terkadang berhenti mendadak
(blocking).
 Klien berbicara berbelit-belit tidak sampai pada tujuan (tangensial) dan
klien sering mengulang-ulang pembicaraan.

10. Tingkat kesadaran

 Bingung Disorientasi waktu
 Sedasi Disorientasi orang
 Stupor Disorientasi tempat

Jelaskan :

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi

Jawaban :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana

Skill Lab Kep Jiwa

 16

Jelaskan : Klien mudah dialihkan dalam berbicara, klien tidak focus (flight
of idea).
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna

Jelaskan :
14. Daya titik diri
 Mengingkari penyakit yang di derita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan :

VII. Kebutuhan Perencanaan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Makanan
 Keamanan
 Perawatan kesehatan
 Pakaian
 Transportasi
 Tempat tinggal
 Uang
Jelaskan :

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri BT BM
 Mandi
 Kebersihan
 Makan
 BAK / BAB
 Ganti pakaian

Skill Lab Kep Jiwa

 17

Jelaskan :

b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola
makan anda?
 Ya
 Tidak
Frekuensi sehari :
Frekuensi kedepan sehari :
Nafsu makan
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit-sedikit
Berat badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : - BB tertinggi : -

Jelaskan
c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya / Tidak
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya / Tidak
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya / Tidak
Lama tidur siang : jam
Apa yang menolong tidur ?
Tidur malam jam : jam :
Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnambulisme
 Terbangun saat tidur

Skill Lab Kep Jiwa

 18

 Gelisah saat tidur

 Berbicara saat tidur
Jelaskan:

3. Penggunaan Obat
Bantuan Minimal Bantuan Total

4. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
5. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian

Jelaskan :

6. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan Reaksi lambat / berlebih
masalah
 Tekhnik korelasi Menghindar

Skill Lab Kep Jiwa

 19

 Aktivitas konstruktif √ Mencederai diri

 Olahraga Lainnya : … … …
 Lainnya : … …

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

 Masalah dengan dukungan kelompok / keluarga, uraikan
 masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
 Masalah dengan pendidikan, uraikan
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan
 Masalah dengan perumahan, uraikan
 Masalah dengan ekonomi, uraikan
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
 Masalah dengan lainnya, uraikan

X. Analisa Data
Data Masalah Keperawatan
Subjektif : 1. Gangguan sensori
persepsi : halusinasi
 Klien mengatakan akhir-akhir ini
pendengaran
sering mendengar suara-suara yaitu
suara suaminya sendiri yang
mengancam membunuhnya, suara
sering muncul saat sore dan malam
hari dengan frekuensi lebih dari 10
kali sehari.
Objektif :
 Saat interaksi klien tiba-tiba
berteriak dan menangis.
 Klien mudah dialihkan dalam
berbicara.
 Klien tidak focus (flight of idea),
terkadang berhenti mendadak
(blocking).

Skill Lab Kep Jiwa

 20

Subjektif :
 Keluarga mengatakan klien sudah 5
kali melakukan percobaan bunuh
diri yaitu dengan membakar diri,
lompat ke sumur, menenggelamkan
diri ke laut, lompat dari pagar dan
memasukkan kepala ke parit.

Objektif :
 Pada klien terdapat luka bakar
seluas 3% dengan derajat 2 dan luka
terbuka di kaki kanan sepanjang 5 2. Risiko Bunuh Diri
cm.
 Selama interaksi pembicaraan klien
terkadang inkoheren. Alam
perasaan sedih, aktivitas motorik
gelisah

Subjektif :
 klien mengatakan ridak ada gunanya ia
hidup, ia akan dibunuh oleh suaminya
 Klien mengatakan ia tidak pernah
dihargai oleh suaminya, sering disiksa
oleh suaminya, suami klien tidak pernah
mendengarkan kata-kata nya, klien
merasa diperlakukan seperti budak oleh
suaminya.

Subjektif :
 Keluarga mengatakan menemukan
pasien di jalan dengan luka di leher dan
kaki

Skill Lab Kep Jiwa

 21

 Keluarga mengatakan klien sudah 5 kali

melakukan percobaan bunuh diri yaitu
dengan membakar diri, lompat ke
sumur, menenggelamkan diri ke laut,
lompat dari pagar dan memasukkan
kepala ke parit.
Objektif :
 Hasil pemeriksaan fisik pada klien
terdapat luka bakar seluas 3% dengan
derajat 2 dan luka terbuka di kaki kanan
sepanjang 5 cm.

XI. Pohon Masalah

Resiko Bunuh Diri

Effect/Akibat

Resiko Perilaku
Kekerasan

Gangguan persepsi sensori :

Halusinasi Pendengaran Core Problem

Gangguan konsep diri : Harga Diri

Rendah Kronis Causa/Penyebab

XII. Diagonsa Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Resiko Bunuh Diri
3. Resiko Perilaku Kekerasan
4. Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah Kronis

XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :
Terapi Medik : Nama dan dosis obat

Skill Lab Kep Jiwa

 22

 Haloperidol 3x5 mg
 Trihexilpenidil 3x2 mg
 Chlorpromazine 3x100 mg.

DAFTAR NAMA MASALAH KEPERAWATAN

Klien Gangguan Jiwa :
1. Risiko perilaku kekerasan
2. Gangguan sensori persepsi : halusinasi (pendengaran, …. dll)
3. Isolasi social
4. Harga diri rendah kronis
5. Deficit perawatan diri
6. Waham
7. Risiko bunuh diri

Pekanbaru, 24 September 2019

Tri Indah Purnama Sari

Mahasiswa

Skill Lab Kep Jiwa