caso clínico/clinic case

http://dx.doi.org/10.14482/sun.34.1.8641

Láser de diodo: Tratamiento efectivo de inusual

granuloma gravídico múltiple recidivante

Diode laser: effective treatment of multiple

relapsing granuloma gravidarum

Sandra Espitia Nieto1, Martha Rebolledo Cobos2, Shirly Cabrera Meneses3,

Ligia Carrascal Restrepo3, Laura Cuello Noriega4

Resumen

Se presenta el caso de una paciente con 6 meses de embarazo con múltiples lesiones de aspecto
granulomatoso en cavidad bucal acompañadas de gingivorragia severa, de varios meses de
evolución, con carácter altamente recidivante y a las que se les había realizado exéresis en múl-
tiples ocasiones sin evidencia de mejoría y con diagnóstico de granuloma gravídico múltiple
recidivante, razón por la cual se decide tratar con un enfoque alternativo como el láser de diodo,
sin suturas, analgésicos y antibiótico postratamiento. El láser de diodo es una excelente opción
de tratamiento de tendencia actual, proporciona buena respuesta biológica, fácil aplicación y
genera una mejor aceptación en los pacientes frente a las técnicas quirúrgicas tradicionales.
Palabras clave: Láser, diodo, tumor, granuloma, lesiones. (DECS)

Abstract

Fecha de aceptación: 9 de octubre de 2017

Fecha de recepción: 15 de julio de 2017
The case of a 6 months pregnant patient with multiple injuries of granulomatous appearance in
oral cavity accompanied by severe bleeding gums with several months of evolution and highly
recurrent nature and who had undergone resection multiple times without evidence of impro-
vement and was diagnosed with relapsing Multiple granuloma gravidarum, which is why it is
decided to implement an alternative approach such as the laser diode, without sutures, painkillers
and antibiotic treatment post. The laser diode is an excellent current treatment option trend
which provides good biological response, easy application and generates better acceptance in
patients over traditional surgical techniques.
Keywords: Laser, Diode, Tumor, Granuloma Lesions. (MESH).

1
Estomatóloga y cirujana oral. Docente catedrática Universidad del Magdalena y Universidad Metropolitana.
RCID: https://orcid.org/0000-0003-2606-9594
2
Estomatóloga y cirujana oral. Docente Investigador tiempo complete, Universidad Metropolitana De
Barranquilla – Colombia. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-0488-2464
3
Odontóloga Universidad del Magdalena – Colombia. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-6669-0345
4 Estudiante de Odontología. Universidad del Magdalena – Colombia. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-
0012-2249
Correspondencia: Martha Leonor Rebolledo Cobos, correo electrónico: mrebolledo@unimetro.edu.co, teléfono
Vol. 34, N° 1, 2018
ISSN 0120-5552
celular: 3013847044, dirección: calle 75b N°41-87 Edificio torres de San José torre 1 apto 903 Barranquilla-
eISSN 2011-7531 Atlántico- Colombia- Sur América.

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 Láser de diodo: Tratamiento efectivo de inusual granuloma
gravídico múltiple recidivante
INTRODUCCIÓN
El granuloma gravídico (GG), también conocido
como tumor oral del embarazo, es una lesión
tumoral eritematosa, exofítica, de poco tamaño,
de color rojo a púrpura, no mayor de 2.5 cm de
diámetro, de base sésil o pedunculada, y se pre-
senta durante el segundo y tercer trimestre del
embarazo; predominante en la segunda década
de vida, es acompañado de sangrado excesivo,
y considerado el tumor gingival más común,
dada su llamativa predilección por la encía en
un 75 % de los casos (1). Las lesiones son más
frecuentes en la encía vestíbulo-maxilar; áreas
anteriores resultan mayormente afectadas, pero
igual pueden presentarse en labios, paladar, y
también en la piel (1).
La patogénesis de este fenómeno es confusa (2,
3), pero se le atribuye su aparición a cambios
hormonales producidos durante la etapa de
gestación, así como a la presencia de irritantes
locales, placa bacteriana y lesión traumática.
Ante los niveles de estrógenos y progesterona
marcadamente elevados en el embarazo, podría
ejercer un efecto mayor sobre el endotelio del
GG oral (4).
Poco se ha divulgado en la literatura sobre los
granulomas gravídicos múltiples recurrentes
(GGMR), ya que estas lesiones son generalmente
infrecuentes; sin embargo, su inusual aparición
se ha convertido en un nuevo hallazgo para la
odontología (5, 6).
Los tratamientos planteados para estas lesiones
son: terapia periodontal, supresión quirúrgica,
criocirugía, biopsia escisional, inyecciones in-
tralesionales con etanol, sulfato de tetradecil de
sodio o corticoesteroides, y como una alternativa
actual de tratamiento está el láser (luz amplificada
por emisión estimulada de radiación) de diodo,
por los beneficios que aporta en los procesos
biológicos de reparación de los tejidos (3-7).
Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2018; 34 (1): 228-233
Existe controversia sobre la eliminación
del granuloma telangiectásico durante el
embarazo; para algunos autores, las lesiones
que no causan problemas funcionales o es-
tético significativos no deben ser extirpadas
durante el embarazo, debido a que pueden
recurrir o, en última instancia, resolver
espontáneamente después del parto (5). En
odontología estos tratamientos con láser
son utilizados como una herramienta muy
importante para el tratamiento de lesiones
en la cavidad bucal, por ser mínimamente
invasivos, entre otras ventajas como mejor
precisión de corte, bajo riesgo de infecciones
posoperatorias, mejor hemostasia, ausencia
de suturas, minimiza el dolor entre otros
beneficios (6-8). La importancia del presente
caso clínico radica en la aplicación de esta
terapéutica en una mujer en estado de ges-
tación, puesto algunos autores insisten en
afirmar que el uso de láser como una forma
de radiación es teratógeno; sin embargo,
existe el debate con otros autores que en
este tipo de pacientes han tenido resultados
satisfactorios, como el que presentamos a
continuación (1, 5, 8).
REPORTE DEL CASO
Paciente femenina de 24 años, de 6 meses
de embarazo, con aparatología ortodón-
tica, sin antecedentes médicos de interés
y quien es remitida a estomatología del
servicio de ginecología por tener múltiples
lesiones tumorales en encía, de 3 meses de
evolución, acompañados de gingivorragia
severa, espontánea y persistente en zonas
posteriores de área mandibular derecha,
cuyo sangrado aumentaba con el cepillado
o con el consumo de algunos alimentos.
Paciente refirió que le habían realizado
3 cauterizaciones en más de una lesión y
una escisión quirúrgica convencional con
recidiva y aparición de nuevas lesiones en
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 Sandra Espitia Nieto, Martha Rebolledo Cobos, Shirly Cabrera Meneses,
Ligia Carrascal Restrepo, Laura Cuello Noriega
encías adyacentes, lo que le imposibilitaba la
masticación, el habla y el mantenimiento de
la higiene oral entre otros. En la evaluación
clínica se observó: lesión tumoral en encía
interdental lingual que involucraba los dien-
tes 46 y 47, pedunculada, de consistencia
firme, asintomática, de 2.5 mm de diámetro
y sangrante a la palpación (foto 1); también
se observaron múltiples lesiones tumorales
de aspecto granulomatoso, eritematosas de
0.3 mm a 0.5 mm con deformidad de varias
papilas gingivales y descamación del tejido.
Fuente: propia de las y los autores.
Foto 1. Lesión tumoral recidivante y
sangrante superficial
Fuente: propia de las y los autores.
Foto 2. Aspecto de área quirúrgica, durante la
vaporización del epitelio de encía con láser
230
Teniendo en cuenta el sangrado de las lesio-
nes, el impedimento de las funciones bucales
y afectación de la calidad de vida, el carácter
de satelitosis y recurrencia de la patología, se
decidió la eliminación quirúrgica de lesión
ubicada en encía papilar entre del 46-47,
estudio histopatológico y gingivoplastia,
en otras zonas afectadas. Debido al riesgo
de hemorragia, el número de lesiones y la
extensión del procedimiento se programó
el abordaje quirúrgico con láser de diodo.
Previo a un consentimiento informado fir-
mado y técnicas de asepsia-antisepsia, bajo
anestesia local técnica mandibular derecha
utilizando medio carpule de lidocaína al
2 % y lidocaína tópica gel para anestesia
superficial en demás zonas quirúrgicas, se
realizó exéresis de lesión de mayor tamaño
y vaporización de lesiones granulomatosas
generalizadas en encías con láser de diodo
(GaAIAs) de 980 nm, con 2 w de potencia
para lesión entre 46-47 y 1.5 w para el resto
de lesiones (foto 2); pulso continuó con una
fibra de 300 um, logrando escisión con már-
genes de 2 mm y ablación completa de las
lesiones con cortes limpios, hemostasia y sin
suturas. Se realizó estudio histopatológico el
cual confirmó el diagnóstico de granuloma
telangiectásico del embarazo. Se retiran los
alambres de ortodoncia hasta después del
parto, puesto que se identificaron como
factor de exacerbación, también se dieron
recomendaciones posquirúrgicas a la pa-
ciente que incluía enjugue con clorhexidina
0.2 % dos veces al día por una semana. No se
prescribieron analgésicos, antiinflamatorios,
ni antibióticos. La paciente no manifestó
complicaciones (foto 3).
Al control posparto (foto 4), no se observaron
recidivas y hubo mejoría de la condición
periodontal aun con el restablecimiento del
tratamiento ortodóntico.
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 Láser de diodo: Tratamiento efectivo de inusual granuloma
gravídico múltiple recidivante
Fuente: propia de las y los autores.
Foto 3. Aspecto de la encía 15 días postrata-
miento
Fuente: propia de las y los autores.
Foto 4. Aspecto gingival después del parto,
reintegro de tratamiento ortodoncia
DISCUSIÓN
Algunos autores han propuesto diferentes
factores etiológicos para granuloma gravídico
como: factores hormonales durante el embara-
zo, cúmulo de placa bacteriana, aparatología
ortodóntica (3,10), todos identificados en el
presente caso. Los cambios hormonales expe-
rimentados durante la pubertad, la menstrua-
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ción, el embarazo y la menopausia pueden a
menudo afectar estructuras y la salud bucal
en las mujeres (11). Reportes en la literatura
demuestran que comúnmente una de las es-
tructuras más afectadas durante el embarazo
son las encías y que estos cambios gingivales
suelen aumentar durante el primer trimestre,
cuando se producen en exceso gonadotro-
pinas y durante el tercer trimestre, cuando
los niveles de estrógeno y progesterona son
elevados (12).
Cardoso et al. (13) no recomiendan la interven-
ción quirúrgica durante el embarazo debido
a la alta tasa de recurrencia GG (13). Sin em-
bargo, debido a los problemas funcionales y
estéticos que las lesiones causaban en nuestra
paciente, se optó por eliminarlas con láser
de diodo 980 nm, siendo bien tolerado y sin
recidivas. Por ello inferimos que el carácter
recidivante dada su condición de hormonal
gestativa que presentaron algunas lesiones se
debió a la exéresis incompleta realizadas con
bisturí convencional.
Una conducta de tratamiento similar fue re-
portada por Powell et al., en la que una mujer
multípara presentó granuloma gravídico en la
encía, a las 29 semanas de gestación. La lesión
se escindió usando el láser de Nd: YAG cuando
la paciente había alcanzado 36 semanas de ges-
tación. Después de 15 meses de seguimiento la
paciente no tuvo recurrencia de la lesión (14).
Lindenmüller et al. (15), también reportaron
un caso de GG, en donde una mujer de 34
años de edad y con 39 semanas de embarazo,
presentó lesión en la encía mandibular; la
escisión quirúrgica fue realizada con láser
CO2, 4 semanas después del parto; la curación
de la herida transcurrió sin alteraciones y a
los 12 meses de seguimiento los autores no
observaron recurrencia, sino que los tejidos
periodontales estaban sanos (15). El caso más
231
 Sandra Espitia Nieto, Martha Rebolledo Cobos, Shirly Cabrera Meneses,
Ligia Carrascal Restrepo, Laura Cuello Noriega
reciente, realizado por Sharma et al. (16), refirió
a una paciente que al mes del parto presentó
agrandamiento gingival en zona lingual de
la región anterior inferior, consistente con
tumor del embarazo. El análisis de los casos
reportados anteriormente muestra que el
uso del láser de diodo en odontología se ha
convertido en una herramienta eficaz para el
tratamiento de lesiones como el granuloma
gravídico, ya que este método es bien tolerado
por los pacientes y ofrece múltiples ventajas
sobre todo por su naturaleza poco invasiva
y atraumática (16). En cuanto al GGM, es una
presentación clínica infrecuente que suele
tener predilección por la piel (14-20).
El láser de diodo se muestra como óptima
terapéutica de tendencia actual, con diversas
ventajas: fácil aplicación, mejor coagulación
y buena respuesta biológica.
Conflicto de interes: ninguno.
Financiación: recursos propios.
REFERENCIAS
1. Díaz C, Orozco J, Tirado L. Granuloma te-
langiectásico en cavidad oral. Rev Cubana
Estomatol. 2013; 49(2):219-225. Disponible
en: http://scielo.sld.cu/pdf/est/v50n2/
est10213.pdf
2. Sachdeva SK. Extragingival Pyogenic Gra-
nuloma: an Unusual Clinical Presentation.
J Dent (Shiraz). 2015, Sep;16(3 Suppl):282-5.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pmc/articles/PMC4623838/pdf/jds-
16-282.pdf
3. Bugshan A, Patel H, Garber K, Meiller TF.
Alternative Therapeutic Approach in the
Treatment of Oral Pyogenic Granuloma. Case
Reports in Oncology. 2015;8(3):493-497.
4. Kamal R, Dahiya P, Puri A. Oral pyogenic
granuloma: Various concepts of etiopathoge-
232
nesis. Journal of Oral and Maxillofacial Patholo-
gy: JOMFP. 2012;16(1):79-82.
5. Kamala KA, Ashok L, Sujatha GP. Pyogenic
Granuloma on the Upper Labial Mucosa: A
Case Report. Journal of Clinical and Diagnostic
Research: JCDR. 2013;7(6):1244-1246.
6. Adusumilli S, Yalamanchili PS, Manthena
S. Pyogenic granuloma near the midline
of the oral cavity: A series of case reports.
Journal of Indian Society of Periodontology.
2014;18(2):236-239.
7. Gokhale ST, Naik NS, Singla D, Singh A,
Bhattacharya D. The Combined use of Diode
Laser & Conscious Sedation in the Excision
of Pyogenic Granuloma in A Nine-Year-Old
Patient. Journal of Clinical and Diagnostic Re-
search, JCDR. 2015;9(12):ZD01-ZD02.
8. Błochowiak K, Andrysiak P, Sidorowicz K,
Witmanowski H, Hędzelek W, Sokalski J.
Selected applications of Er:YAG and CO2 la-
sers for treatment of benign neoplasms and
tumorous lesions in the mouth. Advances in
Dermatology and Allergology/Postȩpy Dermato-
logii i Alergologii. 2015;32(5):337-343.
9. Verma PK, Srivastava R, Baranwal H, Cha-
turvedi T, Gautam A, Singh A. Pyogenic
Granuloma-Hyperplastic Lesion of the Gin-
giva: Case Reports. The Open Dentistry Jour-
nal. 2012;6:153-156.
10. Fekrazad R, Nokhbatolfoghahaei H, Khoei
F, Kalhori K. Pyogenic Granuloma: Surgical
Treatment with Er:YAG Laser. J Lasers Med
Sci. 2014;5(4):199-205.
11. Rihani FB, Ersheidat AA, Alsmadi HF, Al-
Nahar LA. Multiple long-standing mas-
sive oral mandibular granuloma gravida-
rum (pregnancy tumour). BMJ Case Reports.
2013;2013:bcr2013010182.
12. Krishnan B, Arunprasad G, Madhan B. Giant
granuloma gravidarium of the oral cavity.
BMJ Case Reports. 2014;2014:bcr2014204057.
13. Cardoso JA, Spanemberg JC, Cherubini K,
De Figueiredo M, Salum FG. Oral granulo-
ma gravidarum: a retrospective study of 41
cases in Southern Brazil. Journal of Applied
Oral Science. 2013;21(3):215-218.
Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2018; 34 (1): 228-233
 Láser de diodo: Tratamiento efectivo de inusual granuloma
gravídico múltiple recidivante

14. Asnaashari M, Zadsirjan S. Application of

Laser in Oral Surgery. Journal of Lasers in Me-
dical Sciences. 2014;5(3):97-107. Disponible
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar-
ticles/PMC4281997/
15. Sharma A, Mathur VP, Sardana D. Effective
Management of a pregnancy tumour using
a soft tissue diode laser: a case Report. Laser
Therapy. 2014;23(4):279-282.
16. George SMC, Gossaín SR, Morrison IK,
Coburn PR. Recurrent pyogenic granu-
loma with satellitosis. BMJ Case Reports.
2012;2012:bcr1120115162.
17. Akbulut N, Kursun ES, Tumer MK, Kambu-
roglu K, Gulsen U. Is the 810-nm diode laser
the best choice in oral soft tissue therapy?
European Journal of Dentistry. 2013;7(2):207-
211.
18. Millsop JW, Trinh N, Winterfield L, Berrios
R, Hutchens KA, Tung R. Resolution of recal-
citrant pyogenic granuloma with laser, corti-
costeroid, and timolol therapy. Dermatol On-
line J. 2014, Mar.;20(3). Disponible en: http://
escholarship.org/uc/item/43q5g62w
19. Parrulli R, Franco S, Petruzzi M, Maiorano
E, Favia G. Pyogenic Granuloma: surgical
treatment with Diode Laser. Annali di Sto-
matologia. 2013;4(Suppl 2):35-36. Disponible
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar-
ticles/PMC3860210/

Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2018; 34 (1): 228-233 233