5.4 El trabajador o la trabajadora indica en la solicitud, ________, identificado(a) con _________________ (tipo de documento),
con carácter de declaración jurada sujeta a fiscalización número __________________, ha asistido a _____________________
por el empleador, a la persona mayor de edad con _____________________ (nombre del establecimiento de salud, centro
discapacidad en condición de dependencia que está bajo de rehabilitación, consultorio), ubicado en ________________________
su cuidado. En este caso, el trabajador debe presentar el _____________________ (dirección), los siguientes días, a fin de recibir
certificado de discapacidad correspondiente. asistencia médica o terapia de rehabilitación, conforme a la información que
se detalla a continuación:
Artículo 6.- De las trabajadoras y los trabajadores
que laboran para un mismo empleador
Fecha: ___/___/___. Horas: De _____ a ______
6.1. En caso los padres laboren para un mismo Motivo: ____________________________________________________
empleador, la licencia aplica solamente para uno de ellos; Persona acompañante: ________________________________________
no obstante, aquellos pueden distribuirse las horas de Fecha: ___/___/___. Horas: De _____ a ______
licencia que otorga la Ley. A tal efecto, ambos padres Motivo: ____________________________________________________
suscriben la solicitud, indicando la forma en la que se Persona acompañante: ________________________________________
distribuirá el uso de la licencia, y observando lo previsto
Fecha: ___/___/___. Horas: De _____ a ______
en la Ley y el presente Reglamento.
Motivo: ____________________________________________________
6.2. Sin perjuicio de lo anterior, ambos padres pueden
variar la forma en que se hará uso de la licencia, para lo Persona acompañante: ________________________________________
cual presentan una comunicación al empleador observando Fecha: ___/___/___. Horas: De _____ a ______
el plazo de antelación de siete (7) días previsto en la Ley. Motivo: ____________________________________________________
6.3. Se toman en cuenta las horas de licencia gozadas Persona acompañante: ________________________________________
por cada uno de los padres a efectos de calcular el límite Fecha: ___/___/___. Horas: De _____ a ______
máximo de horas previsto en la Ley. Motivo: ____________________________________________________
6.4. En caso que, de acuerdo con lo previsto en las Persona acompañante: ________________________________________
normas del Código Civil y normas complementarias,
uno de los padres cuente con la tenencia del menor que (Puede agregarse más información, según los días en que ha tenido lugar
requiere de asistencia médica o terapia de rehabilitación, la asistencia médica o la terapia de rehabilitación).
aquél tiene preferencia para el otorgamiento de la licencia
prevista en la Ley. ____________ (ciudad), ___ (día), ___________ (mes), ____ (año).
6.5. Lo dispuesto en los numerales anteriores es
extensible en lo que corresponda a los tutores, curadores
y cuidadores de personas mayores de edad con _____________________________________
discapacidad en condición de dependencia que ejercen Nombre, especialidad, número de colegiatura
dicha responsabilidad mancomunadamente respecto de
una misma persona y que trabajan a favor del mismo
empleador. 1551410-5