SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Nurfatimah
Nomor Induk Mahasiswa : 16/395371/TK/44663
Jurusan : Teknik Sipil dan Lingkungan
Program Studi : S1 Teknik Sipil dan Lingkungan
Perguruan Tinggi : Universitas Gadjah Mada
Tempat/Tanggal lahir : Sleman/03 November 1996
Alamat : Gerjen RT03 RW06 Margomulyo Seyegan Sleman Yogyakarta

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya,

1. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain
2. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa
3. Berserdia ditempatkan di seluruh wilayah operasi perusahaan PT. Wijaya Karya Tbk.

Surat Pernyataan ini dibuat untuk keperluan kelengkapan berkas pengajuan Beasiswa Ikatan
Dinas PT Wijaya Karya Tbk.
Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila saya melanggar pernyataan
tersebut, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Yogyakarta, 23 September 2019

Mengetahui, Hormat Saya,

Wakil Dekan Bidang Akademik dan Yang membuat pernyataan
Kemahasiswaan
Fakultas Teknik
Universitas Gadjah Mada Materai 6000

Ir. M. Waziz Wildan, M.Sc, Ph.D. Sri Nurfatimah

NIP 196805121994031003 16/395371/TK/44663