Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia (00007) Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Perawatan

berhubungan dengan : selama … x 24 jam, diharapkan suhu tubuh demam (3740)
- Agen farmaseutikal pasien turun, dengan kriteria hasil :
- Aktivitas berlebihan Termoregulasi (0800) NIC : Pengaturan
- Dehidrasi Indikator Awal Tujuan suhu (3900)
- Iskemia Tingkat pernapasan
- Pakaian yang tidak Melaporkan
sesuai kenyamanan suhu
- Peningkatan laju Peningkatan suhu kulit
metabolisme Penurunan suhu kulit
- Penurunan perspirasi Hipertermia
- Penyakit Sakit kepala
- Sepsis Sakit otot
- Suhu lingkungan tinggi Sifat lekas marah
- Trauma Mengantuk
Perubahan warna kulit
Dehidrasi
Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu

Tanda-tanda vital (0802)

Indikator Awal Tujuan
Suhu tubuh
Denyut jantung apikal
Irama jantung apical
Denyut nadi radial
Tingkat pernapasan
Irama pernapasan
Tekanan darah sistolik
Tekanan darah diastolic
Tekanan nadi
Kedalaman inspirasi
Keterangan :
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran
normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Peningkatan
(00118) selama … x 24 jam, diharapkan tidak citra tubuh (5220)
berhubungan dengan : terganggunya citra tubuh, dengan kriteria
- Cedera hasil :
- Gangguan fungsi Citra tubuh (1200)
psikososial Indikator Awal Tujuan
- Ketidaksesuaian Gambaran internal diri
budaya Kesesuaian antara
- Ketidaksesuaian realitas tubuh dan ideal
spiritual tubuh dengan
- Penyakit penampilan
- Perubahan fungsi Deskripsi bagian tubuh
kognitif yang terkena (dampak)
- Perubahan fungsi tubuh Sikap terhadap
- Perubahan persepsi diri menyentuh bagitan
- Program pengobatan tubuh yang terkena
- Prosedur bedah (dampak)
- Transisi perkembangan Sikap terhadap
- Trauma penggunaan strategi
untuk meningkatkan
penampilan
Kepuasan dengan
penampilan tubuh
Sikap terhadap
penggunaan strategi
untuk meningkatkan
fungsi (tubuh)
Kepuasan dengan
fungsi tubuh
Penyesuaian terhadap
perubahan tampilan
fisik
Penyesuaian terhadap
perubahan fungsi tubuh
Penyesuaian terhadap
perubahan status
kesehatan
Keterangan :
1 : Tidak pernah positif
2 : Jarang positif
3 : Kadang-kadang positif
4 : Sering positif
5 : Konsisten positif
Ansietas (00146) Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Pengurangan
berhubungan dengan : selama … x 24 jam, diharapkan ansietas kecemasan (5820)
- Ancaman kematian dapat berkurang, dengan kriteria hasil :
- Ancaman pada status Tingkat kecemasan (1211)
terkini Indikator Awal Tujuan
- Hereditas Tidak dapat beristirahat
- Hubungan Distress
interpersonal Perasaan gelisah
- Kebutuhan yang tidak Wajah tegang
dipenuhi Masalah perilaku
- Konflik nilai Serangan panik
- Konflik tentang tujuan Rasa takut yang
hidup disampaikan secara
- Krisis maturasi lisan
- Krisis situasi Rasa cemas yang
- Pajanan pada toksin disampaikan secara
- Penularan interpersonal lisan
- Penyalahgunaan zat Peningkatan tekanan
- Perubahan besar darah
- Riwayat keluarga Peningkatan frekuensi
tentang ansietas nadi
- Stressor Peningkatan frekuensi
pernapasan
Dilatasi pupil
Berkeringat dingin
Pusing
Penurunan
produktivitas
Menarik diri
Gangguan tidur
Perubahan pada pola
buang air besar
Perubahan pada pola
makan
Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
Ketidakseimbangan nutrisi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Manajemen
kurang dari kebutuhan selama … x 24 jam, diharapkan nutrisi (1100)
tubuh (00002) keseimbangan nutrisi dapat terpenuhi,
berhubungan dengan : dengan kriteria hasil :
- Faktor biologis Status nutrisi (1004)
- Faktor ekonomi Indikator Awal Tujuan
- Gangguan psikososial Asupan gizi
- Ketidakmampuan Asupan makanan
makan
- Ketidakmampuan Asupan cairan
mencerna makanan Energi
- Ketidakmampuan Rasio berat badan/tinggi
mengabsorbsi nutrient badan
- Kurang asupan Hidrasi
makanan Keterangan :
1 : Sangat menyimpang dari rentang normal
2 : Banyak menyimpang dari rentang normal
3 : Cukup menyimpang dari rentang normal
4 : Sedikit menyimpang dari rentang normal
5 : Tidak menyimpang dari rentang normal
Risiko cedera (00035) Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Pencegahan
selama … x 24 jam, diharapkan rendahnya jatuh (6490)
risiko terjadinya cedera, dengan kriteria
hasil :
Kejadian jatuh (1912)
Indikator Awal Tujuan
Jatuh saat berdiri
Jatuh saat berjalan
Jatuh saat duduk
Jatuh dari tempat tidur
Jatuh saat dipindahkan
Jatuh saat naik tangga
Terjun saat turun tangga
Jatuh saat ke kamar
mandi
Jatuh saat membungkuk
Keterangan :
1 : 10 dan lebih
2 : 7-9
3 : 4-6
4 : 1-3
5 : Tidak ada
Risiko pertumbuhan tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Skrining
proporsional (00113) selama … x 24 jam, diharapkan rendahnya kesehatan (6520)
risiko terjadinya pertumbuhan yang tidak
proporsional dengan kriteria hasil :
Pertumbuhan (0110)
Indikator Awal Tujuan
Persentil berat badan
berdasarkan jenis
kelamin
Persentil berat badan
berdasarkan umur
Persentil berat badan
berdasarkan tinggi
 badan
Berat badan
Tinggi badan
Persentil tinggi/panjang
badan berdasarkan
umur
Persentil tinggi/panjang
badan berdasarkan jenis
kelamin
Persentil lingkar kepala
berdasarkan umur
Indeks massa tubuh
Mean massa tubuh
Keterangan :
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran
normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Nyeri akut (00132) Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Manajemen
berhubungan dengan : selama … x 24 jam, diharapkan nyeri dapat nyeri (1400)
- Agen cedera biologis berkurang dengan kriteria hasil :
- Agen cedera fisik Tingkat nyeri (2102)
- Agen cedera kimiawi Indikator Awal Tujuan
Nyeri yang dilaporkan
Panjangnya episode
nyeri
Menggosok area yang
terkena dampak
Mengerang dan
menangis
Ekspresi nyeri wajah
Tidak bisa beristirahat
Agitasi
Iritabilitas
Mengernyit
Mengeluarkan keringat
Keringat berlebihan
Mondar mandir
Fokus menyempit
Ketegangan otot
Kehilangan nafsu
makan
Mual
 Intoleransi makanan
Frekuensi nafas
Denyut jantung apical
Denyut nadi radial
Tekanan darah
Berkeringat
Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
Risiko infeksi (00004) Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Kontrol infeksi
selama … x 24 jam, diharapkan rendahnya (6540)
risiko terjadinya infeksi dengan kriteria hasil
:
Keparah infeksi (0703)
Indikator Awal Tujuan
Kemerahan
Vesikel yang tidak
mengeras permukaanya
Cairan (luka) yang
berbau busuk
Sputum purulent
Drainage purulent
Pluria/nanah dalam urin
Demam
Hipotermia
Ketidakstabilan suhu
Nyeri
Jaringan lunak
Gejala-gejala
gastrointestinal
Limfadenopati
Malaise
Menggigil
Gangguan kognisi yang
tidak bisa dijelaskan
Lethargy
Hilang nafsu makan
Peningkatan jumlah sel
darah putih
Depresi jumlah sel
darah putih
 Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
Risiko perdarahan (00206) Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Pencegahan
selama … x 24 jam, diharapkan rendahnya perdarahan (4010)
risiko terjadinya perdarahan dengan kriteria
hasil :
Koagulasi darah (0409)
Indikator Awal Tujuan
Pembentukan bekuan
Waktu protrombin (PT)
Rasio kenormalan
waktu protombin (PT-
INR)
Waktu parsial
tromboplastin (PTT)
Hemoglobin (Hb)
Hitung platelet
Fibrinogen plasma
Hematokrit
Waktu pembekuan aktif
(ACT)
Keterangan :
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran
normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Indikator Awal Tujuan
Perdarahan
Memar
Petekia
Ekimosis
Purpura
Hematuria
BAB berdarah
Hemoptysis
Hematemesis
Gusi berdarah
Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
 3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Manajemen
(00027) selama … x 24 jam, diharapkan kekurangan cairan (4120)
berhubungan dengan : volume cairan dapat teratasi dengan kriteria
- Kegagalan mekanisme hasil :
regulasi Keseimbangan cairan (0601)
- Kehilangan cairan aktif Indikator Awal Tujuan
Tekanan darah
Denyut nadi radial
Tekanan arteri rata-rata
Tekanan vena sentral
Denyut perifer
Keseimbangan intake
dan output dalam 24
jam
Berat badan stabil
Turgor kulit
Kelembaban membrane
mukosa
Serum elektrolit
Hematocrit
Berat jenis urin
Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
Indikator Awal Tujuan
Hipotensi otostatik
Suara nafas adventif
Asites
Distensi vena leher
Edema perifer
Bola mata cekung dan
lembek
Konfusi
Kehausan
Kram otot
Pusing
Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
 3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Terapi oksigen
jaringan perifer (00204) selama … x 24 jam, diharapkan (3320)
berhubungan dengan : ketidakefektifan perfusi jaringan dapat
- Diabetes mellitus teratasi dengan kriteria hasil :
- Gaya hidup kurang Perfusi jaringan : perifer (0407)
gerak Indikator Awal Tujuan
- Hipertensi Edema perifer
- Kurang pengetahuan Nyeri diujung kaki dan
tentang faktor pemberat tangan yang
- Kurang pengetahuan terlokalisasi
tentang proses penyakit Nekrosis
- Merokok Mati rasa
Tingling
Muka pucat
Kelemahan otot
Kram otot
Kerusakan kulit
rubor
Perestesia
Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Monitor
(00032) selama … x 24 jam, diharapkan pernafasan (3350)
berhubungan dengan : ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi
- Ansietas dengan kriteria hasil :
- Cedera medulla Status pernafasan (0415)
spinalis Indikator Awal Tujuan
- Deformitas dinding Frekuensi pernafasan
dada Irama pernafasan
- Deformitas tulang Kedalaman inspirasi
- Disfungsi Suara auskultasi nafas
neuromuscular Kepatenan jalan nafas
- Gangguan Volume tidal
musculoskeletal Kapasitas vital
- Gangguan neurologis Saturasi oksigen
- Hiperventilasi Keterangan :
- Imaturitas neurologis 1 : Deviasi berat dari kisaran normal
- Keletihan 2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran
- Keletihan otot normal
 pernafasan 3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
- Nyeri 4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
- Obesitas 5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
- Posisi tuuh yang Indikator Awal Tujuan
menghambat ekspansi Penggunaan otot bantu
paru nafas
- Sindrom hipoventilasi Retraksi dinding dada
Pernafasan bibir dengan
mulut mengerucut
Sianosis
Dispneu saat istirahat
Dispneu saat aktivitas
ringan
Perasaan kurang
istirahat
Mengantuk
Diaphoresis
Gangguan kesadaran
Akumulasi sputum
Suara nafas tambahan
Gangguan ekspirasi
Mendesah
Respirasi agonal
Mendengkur
Jari tabuh/clubbing
fingers
Pernafasan cuping
hidung
Perasaan kurang
istirahat
Demam
Batuk
Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada