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Fis¡ote rap¡a en pediat ría

Aurones
M. Lourdes Macias Merlo
-Enfermera y Fisioterapeuta por la Universidad de Navarra'
-Diplomada en Enfermería y Fisioterapia por la U.N.E.D'
-Firiot"rup"uta pediátrica dál Servicio de Atención Precoz del Institut Catalá
d'Asisténcia i Serveis Socials (ICASS). Generalitat de Catalunya'
-Profesora de Fisioterapia en Pediatría de la Universitat Intemacional de Catalunya'
-Coordinadora de estudios de posgrado en Fisioterapia pediátrica'

Joaquín Fagoaga Mata

-Enfermero por la Universidad Complutense de Madrid'
-Fisioterapeuta por la Universidad Autónoma de Barcelona'
-Diplomado en Fisioterapia por la U.N'E.D-.
-titula¿o Superior en fiiiotérapia Especializada por la Universitat Intemacional de
Catalunya.
Déu
-Fisioterápeuta pediátrico del Servicio de Rehabilitación del Hospital Sant Joan de
de Barcelona.
-Profesor de Fisioterapia en Pediatría de la Universitat Internacional de Catalunya'
-Coordinador de estudios de posgrado en Fisioterapia pediátrica'

CoLasoRADoRA
Nuria Pastallé
-Enfermera y Fisioterapeuta por la Universidad de Barcelona'
-Diplomada en Enfermería y Fisioterapia porla U'N'E'D'
-Fisioterapeuta pediátrica dól Departament d'Ensenyament de la Generalitat de
Catalunya.
-Fisioterápeuta pediátrica de la Unidad de Técnicas Aumentativas para la Comunicación'
UTAC-L Espiga.
adsct'ita
-profesora de Fisioterapia de la Escuela Universitaria de Fisioterapia Gimbernat,
a la Universidad Autónoma de Barcelona.

Beatriz Eugenra Fernandez ll.

c.c. 67.010.1s7
Fisioterapeuta
univ¡rsidggogj.rr,,á

a ¡O
McGRAW-lllLl . TNTCRAMCRrcANA
MADRID. BUENOS AIRES . CARACAS._GIJAT-EJvIALA. LISBOA. MÉXICO
SÁO p¡UtO
NUEVA yORK. PANAMA. SAN JUAN. SANTAFÉ Oe eOCOfÁ'SANTIAGO' pnnís

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AUCKLAND . HAMBURGO . ióÑónrS . MILÁN MoNTREAL' NUEVA oelHl
SAN FRANCISCO'SYDNEY' SINGAPUR ' ST. LOUIS'TOKIO 'TORONTO
'
 DrsnRRoLLo Moron Y APRENDIZAJE
DEL MovnuuENTo. CoNcEPTos coNTEMPoRÁruros
INTRODUCCION
El desarrollo motor es un proceso de cambio
relacionado con la edad del individuo. Los
sorprendentes cambios que se producen en la
conducta motriz del niño desembocan en la
independencia física. Aunque este capítulo se
centrará en el desarrollo motor de los niños, y
en la evolución del conocimiento sobre dicho
proceso, el desarrollo también es un proceso
que ocurre a lo largo de la vida del hombre
(Woollacott y Shumway-Cook, 1990). El
conocimiento del desarrollo motor es básico
para la práctica clínica pediátrica, pero es par-
ticularmente importante para aquellos profe-
sionales que tratan a niños que padecen una
disfunción motriz como resultado de una
lesión neural o una disfunción musculoesque-
lética, que puede afectar el potencial para la
independencia en la vida adulta. Un programa
de tratamiento se desarrolla mejor si se entien-
de el proceso natural de adquisición de la
independencia física.
El estudio del desarrollo motor es una rama
de la ciencia del movimiento, pero histórica-
mente esta ciencia ha sido enfocada desde una
perspectiva neurológica, es decir, consideran-
do los reflejos como conducta jerárquica del
sistema nervioso, relacionando la estructura
neural con conducta motriz. McGraw (1945)
M. Lourdes Macias Merlo
relacionó los cambios del desarrollo motor
normal con cambios en el sistema nervioso
central (SNC). Por ejemplo, la capacidad del
niño para levantar la cabeza fue atribuida al
desarrollo del control cortical. Según McGraw,
la maduración del SNC es la fuerza unitaria
que guía el desarrollo motor. También Gesell
(1939) formuló la teoría de que la conducta
humana depende de la maduración nerviosa.
La dominancia entre los músculos flexores y
extensores y entre los movimientos sinrétricos
y asimétricos conduce a la adquisición de la
bipedestación para la locomoción. Aunque
Gesell tuvo en cuenta la influencia del entorno
y la experiencia en este proceso' consideró
que la maduración neural lo guía' Tarnbién las
descripciones basadas en reflejos señalaron el
papel del sistema nervioso en el desarrollo,
según su naturaleza jerátquica. De acuerdo
con este punto de vista, el repertorio conduc-
tual del recién nacido es dominado por
simples reflejos. Estos reflejos representan la
función de los centros subcorticales filogené-
ticamente primitivos en el cerebro. En la
maduración normal del niño, los reflejos dis-
minuyen, desaparecen o son integraclos en
patrones motores más maduros. Según esta
teoría, los cambios en los reflejos irnplican la
maduración de la organización jerárquica del
sistema nervioso, ya que la cotteza asume
2 Fisioterapia en pediatría
cada vez más el control de las funpiones
motrices, y los reflejos son inhibidos o forman
la base para los movimientos más funcionales.
La prueba de los reflejos suele ser una parte
estándar de los exámenes neurológicos, y per-
mite a los médicos y fisioterapeutas valorar la
función, desamollar el plan de tratamiento y
discutil el pronóstico de los pacientes con
lesión en el SNC. En resumen, la mayor parte
de nuestro conocimiento sobre desarrollo
motor proviene de los estudios realizados
durante la primera mitad del siglo pasado, que
consideran el sistema nervioso como un siste-
ma jerárquico.
No obstante, cada uno de estos enfoques
ofrece una escasa explicación, ya que la
maduración nerviosa explica sólo la secuencia
de adquisición de habilidad (que la corteza
motriz madura y que la habilidad aumenta),
pero los detalles del desarrollo motor indivi-
dual varían tremendamente; además, en los
niños se producen cambios complejos, accio-
nes adaptativas en un entorno cambiante y a
menudo impredecible. Estas teorías neuroma-
durativas consideran el desarrollo del movi-
miento como resultado del control de órdenes
superiores del SNC; ello implicaría que en
alguna parte del cuerpo existe una serie de
demandas que crean y dirigen los patrones de
movimiento. Los reflejos pueden proporcio-
nar una guía para valorar el movimiento, pero
no definen ni explican la naturaleza dinámíca
y adaptativa de la conducta infantil temprana.
Por tanto, hoy en día se admite que las teorías
que defienden explicaciones puramente ner-
viosas son incompletas. Para entender por qué
estas teorías han dominado durante tantos
decenios, hay que tener en cuenta que todas
ellas fueron desarrolladas paralelamente a
nuestro conocimiento cada vez mayor del sis-
terna nervioso central (Stuberg y Harbourne,
1994).
En los últimos quince años se ha propuesto
una alternativa para entender el desarrollo del
movimiento: se trata de la teoría de sistemas
dinámicos. Según esta teoría, el SNC no es
una sola causa de conducta, sino un subsiste-
ma de entre muchos que interactúa dinámica-
mente para producir el movimiento y como
respuesta a las tareas funcionales. El enfoque
de sistemas dinámicos fue inspirado por el tra-
bajo de Bernstein (1961) y guiado por los
principios del fenómeno de desequilibrio en
física. Estos conceptos han sido elaborados
por muchos autores y recientemente han sido
difundidos como la teoría de los patrones
dinámicos. La capacidad para cuantificar
movimiento y entender los detalles de la orga-
nización del movimiento ha librado a muchos
investigadores de la dependencia de explica-
ciones nerviosas y ha permitido el análisis de
la interacción de múltiples factores que influ-
yen en el desarrollo motor. Es decir, nuestro
entendimiento del desarrollo motor ha pasado
de una visión jerárquica a un enfoque basado
en que el niño, mediante su interacción con el
entorno, aprende a utilizar las interacciones
dinámicas entre los segmentos musculoesque-
léticos vinculados y a adaptar sus actividades
al objetivo de la actividad y a las demandas
del entorno.
La perspectiva de sistemas dinámicos es
un camino nuevo de conceptualización del
desarrollo motor. Esta perspectiva contempla
la conducta motriz como la cooperación
dinámica de muchos subsistemas dentro de
un contexto y tarea específicos. Es decir, los
subsistemas se autoorganizan (SNC, muscu-
loesquelético, motivación, nivel de alerta,
crecimiento del cuerpo, propiedades del mús-
culo, fuerza muscular, cognición, percepción,
etc.) para producir movimiento, el cual no
depende de una experiencia anterior de ins-
trucciones incorporadas en un subsistema
superior jerárquico. El SNC no es la única
estructura que determina el cambio en el desa-
rrollo; los cambios en otras partes del cuerpo,
como por ejemplo en el sistema cardiorrespi-
ratorio, también influyen en el desarrollo
motor.
Recientemente, y a raíz de esta nueva pers-
pectiva, se han realizado interesantes investi-
gaciones sobre el desarrollo motor, que han
aportado nuevas perspectivas teóricas y
hallazgos experimentales en el área de la cien-
cia del movimiento, particularmente en neuro-
biología (control motor), biomecánica y psi-
cología (aprendizaje motor y psicología
cognitiva). Estas investigaciones han dado
como resultado cambios en los puhtos de vista
 Gapítulo t.
tradicionales y han difundido enfoques reno-
vados sobre la conducta motriz y el control
del movimiento. Como resultado de estos
estudios, el desarrollo motor es visto como
dependiente de la biología, la conducta y el
entorno, en lugar de depender únicamente de
la maduración neurológica.
APRENDIZAJE MOTOR
Al considerar el desarrollo de la capacidad
motriz, es útil tener en cuenta la adquisición
de habilidad. La expresión <desarrollo del
movimiento>> está acuñada para describir los
efectos de la maduración del sistema nervioso
en los primeros años. Sin embargo, también
es interesante para el fisioterapeuta estudiar
cómo el niño adquiere las habilidades necesa-
rias para el juego, la recreación, el deporte,
etc. Es decir, el aprendizaje motor se debe
entender como <<un grupo de procesos inter-
nos asociados a la práctica y a la experiencia
y unidos permanentemente a cambios en la
habilidad de la capacidad motriz>> (Higgins'
1991). El proceso de aprendizaje motor
implica siempre la búsqueda de una solución
a una actividad determinada y emerge desde
la interacción del individuo con la actividad y
el entorno. Las soluciones serán nuevas estra-
tegias que surgen de un complejo proceso de
percepción-cognición-acción. Esto implica
también un control del movimiento. Muchas
de las técnicas de tratamientos de fisioterapia
no contemplan el control del movimiento
como un proceso cognitivo, sino que más
bien enfatizan la capacidad del movimiento
automático. Los métodos de tratamiento neu-
rofisiológicos tienden a dirigir la atención
fuera de los principios de aprendizaje motor'
En los métodos de <<tratamiento>>, y no <<ense-
ñanza>>, se expresa el modo tradicional de
pensar. La adquisición o la recuperación de
habilidades motrices después de una lesión
del SNC se basá a menudo en evocar repeti-
damente reflejos o patrones de movimiento
para facilitar posturas y movimientos' La
neurociencia y la ciencia del control motor,
con una base de psicología aplicada, ofrecen
hoy en día principios basados en el modo en
Desarrollo motor y aprendizaje del movimiento 3
que las habilidades motrices se adquieren y
controlan.
El interés por el manejo y la crianza del
niño en las diferentes culturas también ha
sido, en los últimos quince años, un factor que
ha contribuido al cambio de ciertos puntos de
vista sobre el control motor, en los cuales la
tarea realizada y el entorno se ven como facto-
res influyentes en la producción y el aprendi-
zaje del movimiento controlado. Varias inves-
tigaciones analizan los efectos de las
diferentes culturas en la evolución motriz, así
como la influencia de las expectativas de la
madre en el desarrollo psicomotor. Por ejem-
plo, se ha demostrado que los niños de ascen-
dencia africana adquieren la marcha, la sedes-
tación y la bipedestación precozmente, pero
son tardíos en adquirir el volteo y el gateo'
Sus madres creen que tienen que enseñarles a
sentarse y a caminar, pero no a gatear ni a vol-
tear. Investigaciones clínicas sobre los niños
aborígenes de Anbarra, en el desierto austra-
liano, han demostrado que estos niños adquie-
ren el equilibrio en la sedestación mucho
antes que los niños de ascendencia europea'
La habilidad de un niño para mantener el
equilibrio a hombros de su madre es indispen-
sabl" ett una sociedad de cazadores y recolec-
tores, donde se realizan largas caminatas dia-
rias. Los bebés de Anbarra mantenían el
equilibrio en sedestación a los 6-7 meses'
mientras que a esta edad los bebés europeos
aún están aprendiendo la sedestación sobre
una superficie estática (Shepherd, 2000)' Otro
estudio ha observado que niños de ciertas cul-
turas africanas (Kenia), comparados con
bebés americanos, son avanzados en la sedes-
tación autónoma. Sus padres les facilitan la
conducta de sedestación escarbando un aguje-
ro en la arena y sentándoles en él desde
pequeños (Super, 1976).
Los estudios sobre el manejo y la crianza
de los niños en las diferentes culturas ayudan
a comprender mejor el papel que desempe-
ñan la práctica y el entrenamiento y propor-
cionan información valiosa a los fisiotera-
peutas que trabajan para mejorar la conducta
motriz y la eficacia de la intervención tera-
péutica en niños con disfunción del movi-
miento.
4 Fisioterapia en pediatría
MADURACIóN
Las teorías tradicionales sobre el desarrollo
motor sugerían que el desarrollo ocufre en una
secuencia jerárquica e invariable, principal-
mente dependiente de la maduración cortical.
La escala motriz ha sido el espejo de la madu-
ración del SNC. La maduración se ha conside-
rado un proceso uniforme y marcado por el
paso del tiempo. Las escalas motrices han
sido consideradas por los clínicos como una
secuencia de neurodesarrollo invariable.
Desde esta perspectiva, las actividades motri-
ces anteriores proporcionan las condiciones
necesarias para las siguientes, es decir, son
colno prerrequisitos para éstas. Particularmen-
te en el primer año de vida hay una progresión
evidente en términos de adquisición de habili-
dad. El niño aumenta su repertorio de activi-
dades, el movimiento se hace más efectivo y
mírs eficiente según las intenciones del niño,
pero para que una acción se produzca antes
que otras, no es necesario que un movimiento
anterior deba ocurrir primero o que su existen-
cia anterior facilite la adquisición de acciones
posteriores.
El clesarrollo motor también ha sido descri-
to como una progresión en dirección cefalo-
caudal: el control de la cabeza antes que el
control de tronco, el gateo antes que la bipe-
destación, etc. Aunque, efectivamente, el niño
mantiene la cabeza y el tronco en contra de la
gravedad antes de arriesgarse a ser indepen-
diente en bipedestación, hay que tener en"
cuenta que los miembros inferiores también
ayudan a la adquisición de múltiples posturas
y movirnientos previos a la bipedestación. El
control se desarrolla simultáneamente en dife-
rentes partes del cuerpo y de los miembros.
Pese a que muchos niños gatean antes de
andar, el gateo no es una condición necesaria
para andar; las variaciones en el camino para
la bipedestación abarcan otras actividades
motrices. El gateo es una actividad que desde
el punto de vista biomeciínico, en términos de
función muscular, es un poco diferente de la
de andar, particularmente en términos de ajus-
tes posturales, ya que las bases de soporte
est¿ín formadas por diferentes segmentos del
cuerpo. El cuadripedismo también es más ine-
ficaz, en términos de consumo de energía, que
el bipedestalismo, por lo que el niño andará
tan pronto los ajustes posturales puedan ser
controlados en bipedestación (Shepherd,
1995).
Ni en la infancia ni en la vida adulta es nor-
mal que se consideren imprescindibles ciertas
actividades previas para la adquisición de una
nueva habilidad. Se sabe, por ejemplo, que
para desarrollar la actividad de patinar o de
tiro con arco es necesario practicar estas acti-
vidades y tener la oportunidad de experimen-
tar la variedad de condiciones bajo las cuales
se realizan.
Sin embargo, en clínica se han generalizado
ciertas restricciones arbitrarias, por ejemplo,
en el desarrollo locomotor. como la necesidad
de que un niño discapacitado pase a través de
una secuencia de progresión prona, con una
progresión proximodistal y cefalocaudal, antes
de experimentar la posición bípeda. En la his-
toria de la fisioterapia pediátrica, algunos
autores han sugerido que se trata de una
secuencia invariable. una condición necesaria
para desarrollar las funciones corticales supe-
riores (Delacato, 1966). El punto de vista de
que la secuencia de patrones de movimientos
es primordial puede conducir a no dar a los
bebés discapacitados la oportunidad de experi-
mentar la sedestación y la bipedestación.
Asimismo, el criterio de que la extensión
de cabeza y el tronco en decúbito prono debe
desarrollarse antes que la bipedestación, o que
se debe gatear antes que andar, etc., se han
mantenido en la bibliografía sobre fisioterapia
durante bastante tiempo. En la vida real, el
control de la cabeza se desarrolla junto con el
control de la visión, probablemente a medida
que el niño es sostenido y manejado por sus
padres, sosteniéndolo en sedestación, sujetán-
dolo en brazos o sujetándolo en bipedestación.
Por ejemplo, un niño de 6 meses es capaz de
estar de pie cuando alguien le coge de las
manos. Esto indica que el niño es capaz de
soportar el peso de su cuerpo (el cuadríceps
genera suficiente tensión como para soportar
el peso del cuerpo), ] de mantener la pelvis, el
tórax y la cabeza verticalmente alineados uno
sobre otro, pero le falta equilibrio para mante-
nerse de pie de forma independiente (Haley,
 Gapítulo l.
1986). El niño aún no es capaz de controlar la
proyección del centro de gravedad dentro de
ios límites de la base de soporte de sus pies'
Aunque a esta edad le falta el control de equi-
librio para estar de pie independientemente, sí
tiene respuestas posturales. Muchos de estos
estudios nos indican que las respuestas postu-
rales están presentes aunque la estabilidad
postural pueda no haber sido adquirida (por
ialta de fterza, por una inadecuada alineación
musculoesquelética, por una falta de represen-
tación intema, etc.) (Hirscheld, 1992)'
Tanto en los niños como en los adultos, el
correcto alineamiento de los segmentos del
cuerpo influirá en una función muscular más
eficiz, sobre todo si las condiciones son ópti-
mas. Por ejemplo, un niño que tenga un retra-
so en levantar la cabeza en la posición prona'
podrá ser capaz de levantar la cabeza cuando
su padre le coja frente a é1. Se conseguirá la
posición óptima cuando el bebé sea cogido
erecto, una posición en la que la visión pro-
porciona impulsos que facilitan el control de
la cabeza,lo que no necesariamente ocurre en
la posición Prona.
Si bien la maduración es un factor impor-
tante para mejorar la eficacia de la habilidad;
la percepción,la cognición, la experiencia y el
ambiente son factores determinantes adiciona-
les. El desarrollo parece ser <<no lineal>>, es
decir, que consiste en crecimientos bruscos y
regresiones que producen cambios cuantitati-
uol y cualitativos en el comportamiento
motoi. La maduración puede ser reflejada' en
cierta medida, en una secuencia de habilida-
des motrices unidas a la edad cronológica'
pero todo el proceso es dinámico y complejo'
Los movimientos estereotipados tempranos se
irán modificando para una habilidad motriz
funcional más madura. Aunque falta mucho
por entender acerca de la maduración del
3NC, parece que existe una relación directa
entre á desarrollo de la mielinización del sis-
tema nervioso y el desarrollo de la función' Al
parecer, un estímulo para la mielinización es
ia posible actividad que existe en otros siste-
rnas. Ciertamente, parece que los haces ner-
viosos pueden mielinizarse aproximadamente
al mismo tiempo que empieza a haber fun-
ción. Las fibras parecen ser capaces de condu-
Desarrollo motor y aprendizaie del movimiento 5
cir impulsos antes de que hayan desarroll¿tdo
mielina, pero estos impulsos son conducidos
lentamenie. Por tanto, función y experiencia
parecen tener un papel importante en los
mecanismos de la maduración posnatal
(Shepherd, 1995). Los cambios posll¿Itales en
las motoneuronas espinales, por ejernplo'
están relacionados con la función' En los ani-
males. se ha observado que las neuronas de Ia
corteza cerebral desarrollan espinas clendríti-
cas a medida que maduran, y el crecimiento
de estas estructuras receptoras o célulzrs pira-
midales puede estar influido por la calidacl del
entomo de los animales, observándose una
densidad alta de espinas dendríticas en un
ambiente rico en estímulos, en contraste con
lo que se observa en ambientes pobres'
ORGANIZACIóN JERÁROUICA
DEL SNG
Un obstáculo para nuestro marco de trabajo' y
para que la actividad motriz sea efic¿rz' sería
tururr" solamente en el punto de vista según
el cual el SNC se organiza jerárquic¿lmente'
con un desarrollo motor de progresión inva-
riable, desde reflejo hasta comportarniento
voluntario, que los reflejos se inhiben a mecli-
da que los centros superiores maduran' etc'
Estudios recientes cuestionan la validez de
este modelo jerárquico para explicar la cotn-
plejidad del desarrollo motor humano' La
naturaléza y el objetivo de los reflejos tatn-
bién han sido tema de muchas investigacio-
nes; por ejemplo, el reflejo de marcha' l¿r reac-
ciOniónica de los flexores de dedos, el reflejo
tónico asimétrico y simétrico, etc', así como
las respuestas del niño para iniciar reacciones
posturales, como las reacciones de endereza-
miento Y equilibrio-
Exisie una diferencia significativa entre los
movimientos espontáneos y las respuestas
reflejas. Los movimientos espontáneos surgen
sin Lstímulos aparentes externos y pueden
considerarse como autoiniciados' Los reflejos
son respuestas provocadas y su iniciación
depende de un estímulo' Los movimientos
espontáneos no son necesariamente volunta-
riós. Muchos clínicos describen la existencia
6 Fisioterapia en pediatría

de rcflejos o respuestas evocadas en el neona- marcha) (Figs. l-1 y l-2). Esta similitud
to y lactante, e ignoran los movimientos podría hacer pensar que las dos conductas son
espontáreos, es decir, se piensa que los niños aparentemente diferentes, pero son en realidad
sólo son capaces de movimientos reflejos isomorfas, o de un solo patrón de conducta.
(Van Sant, 1997). Sin embargo, a diferencia de la conducta del
Los recientes estudios han formulado cues- pedaleo, el pataleo espontáneo no desaparece.
tiones sobre los puntos de vista tradicionales La frecuencia del pataleo espontáneo aumenta
acerca de los reflejos neonatales. Tradicional- durante el período en que el pedaleo desapa-
mente se considera que los reflejos neonatales, rece.
o actividad motriz primitiva, deben desapare- El pedaleo neonatal decae al tercer mes, y
cer antes de que aparezcan formas maduras de hasta el quinto muchos niños pasan un período
comportamiento motor (McGraw). Por ejem- de inactividad locomotriz, ya que el pedaleo
plo, el pedaleo en el nacimiento, o marcha no se solicita. Tradicionalmente la desapari-
automática, se considera que debe desaparecer ción del llamado reflejo de marcha se ha teni-
alrededor de las 4 ó 6 semanas de edad, debido do en cuenta como un factor en la maduración
a la maduración de centros corticales superio- y, si no desaparece, indicaría que existe una
res. Tradicionalmente, el pedaleo neonatal ha disfunción del SNC. Thelen ofrece diferentes
sido considerado como reflejo o primitivo; explicaciones a la aparente pérdida del pedaleo
ciertamente parece automático por la forma alrededor de los 3 meses. La ontogénesis nor-
corno está sujeto el niño. Esta actividad neona- mal del crecimiento, el aumento de peso y el
tal se caracteriza por una flexión marcada de período de inactividad motriz suelen producir,
cadera y rodilla, sincronizando los movimien-
tos de las articulaciones con la coactivación de
músculos agonistas y antagonistas y con la
necesidad de un soporte extemo para mantener
el control postural e iniciar el ciclo del paso.
A raíz de varias investigaciones se ha cues-
tionado este aspecto, ya que se ha visto que,
en el caso del reflejo de pedaleo neonatal o
marcha automática, no todos los niños pasan
por este estadio. En determinadas culturas, el
pedaleo es una práctica habitual y los niños
mantienen la habilidad constante del pedaleo,
es decir, la marcha automática no desaparece.
¿Es entonces el pedaleo neonatal un reflejo o
un precursor de la función madura? Para nues-
tras culturas, la desaparición al tercer mes del
reflejo de marcha o pedaleo, se atribuyó a fac-
tores de maduración nerviosa, es decir, la con-
ducta refleja se inhibe por la maduración de
los centros corticales superiores.
Thelen et al. (1982) han usado estudios
EMG y cinemáticos pÍua observar la transi-
ción del pedaleo reflejo a una forma madura
de marcha, analizando el movimiento de pier-
nas en los niños. Encontraron que el pataleo
espontáneo, que generalmente se observa en
los recién nacidos cuando están en supino,
muestra patrones de movimiento similares a Figura 1-1. Pataleo en decúbito supino en un bebé
los del pedaleo del recién nacido (reflejo de de un mes.
 Gapítulo 1. Desarrollo motor y aprendizaie del movimiento 7

cambiantes que acfilan en los miembros cuan-

do los niños se mueven. Las diferencias entre
el pedaleo y el pataleo pueden ser el resultado
de diferencias contextuales en relación con la
fircrzade la gravedad. Es decir,las diferencias
pueden ser explicadas considerando los cam-
Liot la biomecánica del movimiento asocia-
"t
do con la postura del niño en relación con la
gravedad. En el pataleo en decúbito supino, la
lexión de la cadera está reforzada por la gra-
vedad y el muslo alcanzaun ángulo de 90" con
mayor flexión' Cuando el niño es sujetado en
vertical (pedaleo), la gravedad ayuda a la
extensión de cadera y la flexión es menor' Los
movimientos espontiíneos de las piernas son
moldeados y formados por las fuerzas que
actúan sobre ellas, y los niños producen y
experimentan sus propios movimientos dentro
de un contexto y un campo de gravedad cons-
tante (Thelen et al.,1982)-
El pedaleo parece un ejemplo de patrón
motor innato, una forma inmadura de conduc-
ta motriz que se modifica con la práctica y a
medida qué el niño crece e interactúa con el
entomo. Calificar estos movimientos neonata-
les como reflejos puede ser, en este caso, erró-
Figura 1-2. Pedaleo o reflejo de marcha en un bebé neo. Katona ha referido estos movimientos
de un mes. precoces como <<patrones neuromotores ele-
hentarios> y Znlaso (1933) como <<movimien-
tos prefuncionales>>. Milani-Comparetti los
en parte, un aumento de la masa corporal en llamó <<patrones motores primarios>> y apuntó
las piemas del niño. Este hecho está apoyado
qt", uotq,te se demuestran mediante los estí-
por un estudio en el que se observó que niños mulos, ello no necesariamente los hace ser
de 4-5 meses que ya no mostraban pedaleo reflejos. Este autor también ha registrado el
desarrollo de los patrones motores prenatales
cuando se les sustentaba de pie, 1o hacían
posteriormente cuando estaban sujetos en el
y ha demostrado la continuidad fetal-infantil'
uguu, decir, cuando su masa corporal dismi- For ejemplo, observó que el feto practica
", desgravitación (Kamm et al' 1990)' empujes con sus piernas contra la pared uteri-
,,iíu al parto. Este patrón innato
".t
Después de los 3 meses, la maduración del
,ru
"rrpt"paración
," uu -oáificando posteriormente de acuerdo
SNÓ continúa, pero los cambios ontogenéticos
no requieren una reespecificación del código con la tarea y contexto. Milani-Comparetti
señala que parece ser utilizado en aquellas
nervioso. De la misma forma, los patrones de
acciones en las que Ia extensión de miembros
movimiento del pataleo y el pedaleo no pue-
inferiores fija los pies como para la bipedesta-
den ser simplemente el producto de una fuente
ción Y el salto.
de código nervioso o reflejos que indepen-
dientemente especifican la conducta motriz'
La observación de movimientos fetales a
través de estudios con ultrasonidos ha demos-
En cambio, los patrones de movimiento de las
trado que algunos patrones de movimiento del
piernas del niño emergen desde las influencias
looperativas de incitación o excitación, activa-
feto son similares a los del neonato' Hacia Ia
semana 18 de gestación, el feto propulsa' con
ción neuromuscular y fuerzas dinámicamente
a Fisioterapia en pediatría
el dedo gordo del pie, la pared uterina. Esta
propulsión puede hacer cambiar la posición del
feto, y durante el parto le capacitará para asis-
tirlo en el proceso del nacimiento. Alrededor
del séptirno mes de gestación, se han observa-
do movimientos recíprocos de los miembros
que son llamados <<locomotores>> por su simili-
tud con la rnarcha. El patrón del grasping
(prensión) se ha observado en el feto de 10
semauas de gestación. Desde la semana 13 se
ha observado la apertura de la mano con una
frecuencia cada vez mayor, y el feto es cap.Lz
de exploral sus alrededores con las manos
abiertas. Milani-Comparetti (1980) ha descrito
una amplia variedad de movimientos fetales,
que comprenden la exploración de la cara y el
cuerpo con las manos, el intento de coger y
mover el cordón umbilical. movimientos
espontáneos de succionar y chupar, así como
respuestas auditivas y estímulos visuales que
aparecen antes del nacimiento. Estos hallazgos
apoyan el punto de vista de que el sustrato ner-
vioso genera varias conductas motrices que
son válidas en el desarrollo temprano, y están
presentes al nacer y que los movimientos pre-
coces son prefuncionales sensorialmente y se
modificarán dentro de las acciones maduras
motrices. Más que hablar de reflejos que son
inhibidos a medida que el cerebro madura, se
trata de una evidencia de la capacidad de auto-
organización temprana del sistema del niño,
un potencial que emerge para las actividades
motrices y según sus intenciones y las posibili-
dades ofiecidas por el entorno.
Según este enfoque, no existiría relación en
la irnportancia de los reflejos para valorar el
desarrollo motor del niño. Por lo tanto, el cri-
terio cle que la persistencia de reflejos primiti-
vos indica una patología neuromotriz puede
ser inconecto. Por ejemplo, el reflejo tónico
¿rsimétrico se observa en algunos niños con
parálisis cerebral y en posturas determinadas.
Su persistencia se ha enfocado desde el punto
de vist¿r nervioso, pero no desde el punto de
vista musculoesquelético. Si tenemos en cuen-
ta qlle el feto crece en el último trimestre de
gestación con unas restricciones musculoes-
queléticas irnpuestas por la cavidad uterina,
dur¿rnte los meses siguientes el recién nacido
debe adaptar sus extremidades a las posibili-
dades ofrecidas por el entorno. Es decir, de utt
crecimiento en triple flexión, en el interior del
útero, debe adecuarse progresivamente a la
extensión fuera del útero. El reflejo tónico asi-
métrico de cuello en un niño con parálisis
cerebral puede deberse a falta de maduración,
pero también a la hipertonía o disminución de
la amplitud de movimiento articular, que le
impide extender simultáneamente los dos bra-
zos, a la debilidad muscular o a un déficit det
campo visual (Macias, 1997). Los clínicos
que sólo se basan en la valoración de reflejos
y en la maduración nerviosa pueden prestar
poca atención a los aspectos biomecánicos del
desarrollo del movimiento.
Gracias al análisis de Bernstein, sabemos
que el movimiento puede producirse desde
otras fuerzas y no sólo desde aquellas genera-
das por los músculos. Algunas fuerzas pueden
ser generadas por el entorno, con el peso de la
gravedad, siendo ésta la fuerza más presente.
La gravedad es la constante más frecuente,
pero su influencia varía con el cuerpo en
movimiento. Una segunda fuente de fuerzas
generadas no muscularmente son las produci-
das en un segmento del cuerpo y que actúan
juntando segmentos en una articulación con-
creta. Estas fuerzas de movimiento depen-
diente también cambian dinámicamente ¿l
medida que el movimiento progresa. La com-
binación de las fuerzas de la gravedad y la
complejidad de fuerzas de movimiento depen-
diente da como resultado patrones muy irre-
gulares de fuerza que actúan en el cuerpo. El
sistema neuromuscular debe trabajar junto
con estas fuerzas para producir movimientos
eficientes. El sistema neuromuscular comple-
menta primariamente la fuerza de la gravedad,
y en otro tiempo complementa la fuerza del
movimiento dependiente o combina ambos
componentes. El sistema nervioso contribuye
al movimiento, pero es improbable, si no
imposible, que pueda programarlo y especifi-
car completamente la topología o forma de
movimiento.
Podríamos decir que, en los cambios de
movimiento que realiza el niño, la gravedad
contribuye más o menos a la topología, a la
fuerza variable de movimiento dependiente y
al vigor del movimiento; la fuerza muscular se
 Gapítulo 1. Desarrollo motor y aprendizaie del
aclapta a cada cambio y el sistema entero varía
con el estado de alerta. No hay ningún subsis-
tema único que contenga instrucciones para
una actividad motriz particular; por ejemplo,
la conducta del pataleo surge como una pro-
piedad de interacción de múltiples sistemas.
La conducta no es especificada pero sí emer-
gente, y se puede decir que el sistema es auto-
organizado, y en él la orden y el patrón surgen
como cooperación de muchos elementos.
El enfoque dinámico sobre desarrollo y común y es una respuesta predecible. En siste-
conducta motriz nos dice que el organismo
biológico es complejo, dinámico y que actúa
dentro de un sistema cooperativo, No hay nin-
gún subsistema que tenga una lógica priorita-
rizr para organizar la conducta del cuerpo' En
el ejemplo del pataleo, el sistema musculoes-
quelético no opera solo, es sensible al peso de
Ins piernas, a la orientación con respecto a la
gravedad, al nivel de alerta y a un número de
conceptos variables. Esta sensibilidad no
puecle estar programada previamente a la
acción, porque con la gravedad, la fuerza de
movimiento dependiente y el estado de cada
variable cambian con el progreso de movi-
miento. La interacción de estos múltiples sis-
temas puede variar en un número infinito de
formas; sin embargo, la topología de la con-
ducta motriz humana tiene formas relativa-
mente estables. Los bebés voltean sobre sí
mismos, gatean y andan' Utilizan otras formas
de desplazamiento en diferentes tiempos o en
diferentes contextos, pero prefieren con segu-
ridad sólo algunas formas. Esta observación
está relacionada con la asunción de que los
sistemas dinámicos muestran propiedades
autoorganizativas y de que la conducta del sis-
tema, en algún momento, resulta de la con-
fluencia de todos los componentes relaciona-
dos funcionalmente. Cada uno de estos
componentes puede inicialmente ser libre para
variar, ya que la conducta motriz representa
Llna comprensión de muchos grados de liber-
tad. de la misma forma que el sistema condu-
ce a un patrón funcional. Es decir, la mayoría
de las actividades funcionales se pueden con-
seguir con una variedad de patrones de movi-
rniento, pero tendemos a usar el patrón que
requiere la menor energía y el que es más efi-
ciente de las partes involucradas (Kamm et
movimiento I
at., l99O). Por ejemplo, el pataleo alternado
en decúbito supino es un patrón que aparece
consistentemente cuando los bebés están en
estado de alerta moviendo espontáneamente
sus piernas. Los bebés alternan sus piernas
cuando ven a sus madres o cuando ven un
móvil, cuando están enfadados y, más adel¿rn-
te, cuando empiezan a caminar. El pedaleo no
es el único movimiento de conducta que los
bebés hacen con sus piernas, pero es el rnás
mas dinámicos, este patrón se llama <(atrac-
tor>> porque el sistema cae dentro de un patrón
fácil y vuelve incluso cuando es perturbado o
interrumpido. Un atractor es una conducta
preferida, pero no obligatoria. Pero colloce-
mos a niños con parálisis cerebral (PC) que
tienen dificultad para disociar los movimien-
tos de sus piemas y pueden hacer sólo el pata-
leo simétrico. Se diría que estos niños tietren
un atractor profundo en el área asociada con
un pataleo asimétrico. Cuando un atractor es
muy profundo, la conducta motriz empieza a
ser limitada,y a menudo a ser estereotipada u
obligatoria (et niño no puede modificarla)' La
conducta motriz puede estar restringida por
múltiples influencias atribuidas al estaclo de
un solo subsistema, el sistema nervioso, pero
en el ejemplo del niño con PC también puede
haber otros subsistemas que lo restringen,
como el nivel de alerta, la postura del niño, el
sistema musculoesquelético o la actividad'
Estos subsistemas alternativos son los que los
fisioterapeutas utilizan en el proceso terapéLl-
tico.
La perspectiva de sistemas dinámicos está
de acuerdo en que la lesión en el SNC torna
unas constantes en un sistema' pero también
reconoce que otros subsistemas influyen en la
conducta motriz. Habría que considerar los
reflejos primitivos no como rígidos, aunqtte la
conducta parezca programada o menos esta-
ble, sino como predisposición del niño, bajo
ciertas circunstancias, a mostrar una respuesta
motriz particular y estereotipada' Los reflejos
primitivos no son inevitables. Su conducta
depende, por ejemplo, del estado y posición
dei niño. Los reflejos primitivos pueden desa-
parecer porque la corteza madura, pero quizás
iambién porque compiten conductas o incluso
1O Fisioterapia en pediatría
porque la fuerza periférica interfiere con su
estabilidad. La teoría de sistemas dinámicos
no niega la existencia de reflejos pero consi-
dera que son sólo una de las muchas influen-
cias en el control de la postura y movimiento
(Heriza,l991).
Las nuevas teorías sobre control motor
indican que el desarrollo involucra mucho
más que maduración de reflejos dentro del
SNC. El desarrollo es un proceso complejo,
con nuevas conductas y habilidades que sur-
gen de la interacción del niño con el entorno,
con una interacción compleja entre los siste-
mas neurales y musculoesqueléticos (Shum-
way-Cook y Woollacott, 1995). Así pues el
desarrollo comprende:
- Cambios en el sistema musculoesquelé-
tico, incluida la fuerza muscular, y cam-
bios relativos a la tensión de los diferen-
tes segmentos del cuerpo.
- Desarrollo o construcción de las estruc-
turas coordinadas o sinergias neuromus-
culares utilizadas en el mantenimiento
del equilibrio.
- Desarrollo de los sistemas sensoriales,
incluidos los sistemas visual, somato-
sensorial y vestibular.
- Desarrollo de las estrategias sensoriales
para organizar estos múltiples impulsos.
- Desarrollo de las representaciones inter-
nas para planificar desde la percepción
hasta la acción.
- Desarrollo de los mecanismos adaptati-
vos y anticipatorios que permiten a los
niños modificar la forma en que ellos
perciben la sensación y el movimiento
para el control postural.
Por tanto, el movimiento no está solamente
controlado por los recursos internos genera-
dos por el SNC (impulsos de nervios moto-
res), sino también por recursos externos que
originan movimiento en los diferentes seg-
mentos (gravitacional, interacción, emocional
e inercia de fuerzas), todos ellos unidos. Este
punto de vista moderno contempla la produc-
ción del movimiento no sólo por la inervación
muscular, a través del sistema nervioso. sino
tarnbién por las fuerzas generadas por sus
movimientos segmentarios. Es decir, el SNC
parece tener ventaja y utiliza las dinámicas
inherentes en el sistema musculoesquelético,
así como los atributos de sus propios múscu-
los. Estos atributos incluyen el potencial para
almacenar y soltar energía elástica en el ciclo
estiramiento-acortamiento y la capacidad del
poder de transferencia de los músculos biarti-
culares. La tarea o potencial del neonato y del
niño viene a ser la de aprender a emparejar el
potencial biodin¡ímico y multifactorial de los
diferentes segmentos del cuerpo unidos, y
hacerlo acompañado del entomo en el que
interactúa.
DESARROTLO DEL CONTROL
POSTURAL
Históricamente, las descripciones del desarro-
llo del control postural han sido confinadas al
primer año de vida y han estado asociadas con
actividades como el control cefálico- la sedes-
tación autónoma y la bipedestación. Sin
embargo, el papel del control postural en la
ejecución de actividades voluntarias ha sido
un poco ignorado. El énfasis tradicional del
tratamiento, en la bibliografía sobre fisiotera-
pia, ha estado enfocado a obtener una respues-
ta del niño a medida que es movido por el
fisioterapeuta. Así, los reflejos tonicolaberín-
ticos, los reflejos tonicocervicales, la reacción
de Landau y las reacciones de enderezamiento
y equilibrio han sido el foco de atención en la
valoración y tratamiento de niños con disfun-
ción motriz. En la bibliografía pediátrica,
debido al punto de vista neurofisiológico,
como responsable y forma separada de una
acción, el énfasis tradicional ha sido marcado
por una forma reflexiva en cuanto al movi-
miento postural.
En bipedestación, necesitamos un control
postural constante para mantener la gravedad.
La gravedad tiene que caer encima de la base
de soporte o de sustentación, que depende de
la superficie de la planta de los pies. Por otro
lado, el SNC necesita información del esque-
ma corporal (representación interna de postura
y movimiento) del cuerpo, que está regulando
la geometría y movimiento con arreglo a la
 Gapítulo l.
verticalidad y marco de referencia. Mantene-
mos el equilibrio postural gracias a los ajustes
posturales que se desencadenan frente a las
interferencias externas. Estos ajustes postura-
les intentan que el cuer?o se mantenga dentro
de la base de soporte. Con el control postural
se intenta que la gravedad caiga dentro de la
base de soporte (Horack, 1994). El ser huma-
no, por su postura en bipedestación, tiene que
mantener la verticalidad a partir de un punto
de referencia que es la cabeza; a partir de este
punto de referencia, que es básico, se colocará
Gracias a la posición de la cabeza
"l "u"tpo.
se va obteniendo la idea de nuestra geometría
y el marco de referencia del esquema postural
(véase Capítulo 2).
El fisioterapeuta se debería preguntar qué
tipo de reacción de equilibrio estamos espe-
rando cuando sujetamos y empujamos al niño
en distintas direcciones. En la bibliografía
actual, está bien demostrado que los movi-
mientos voluntarios requieren una interacción
entre el control postural y el voluntario' El
SNC anticipa el desplazamiento del centro de
gravedad, causado por la actividad volunta-
iia, y los músculos posturales serán activados
antes de la ejecución del movimiento' Esto
significa que las respuestas posturales que se
desencadenan ante las perturbaciones exter-
nas (cuando empujamos al niño en distintas
direcciones) tienen una importancia secunda-
ria comparadas con las respuestas posturales
integradas en la acción voluntaria (Corcos,
1991).
La respuesta postural anticipadora sugiere
una representación interna de la dinámica cor-
poral, que está continuamente adaptándose y
respetando los movimientos locomotores'
Estos hallazgos tienen importantes consecuen-
cias para la intervención fisioterápica' Las
,nuno, del fisioterapeuta podrían guiar la
dirección en que el niño debería mover su pel-
vis, para proyectar su centro de gravedad
sobre los pies y para que tenga una mayor
probabilidad de mantener el equilibrio en
tipedestación mientras el niño mantiene las
Si el
-ánot libres para usarlas en su actividad'
niño está demasiado sujeto por el fisioterapeu-
ta mientras realiza una actividad, la respuesta
postural anticipadora puede ser suprimida'
Desarrollo motor y aprendizale del movimiento l1
Si las áreas del cerebro que controlan el
movimiento voluntario también son responsa-
bles de activar los ajustes posturales, esto sig-
nifica que el sistema voluntario y el postural
se desarrollan juntos. Por tanto, el objetivo en
fisioterapia debería ser entrenar a los niños de
una forrna que animara al desarrollo del con-
trol postural asociado a las acciones volunta-
rias autoiniciadas. Probablemente, de esta
forma se partiría de los movimientos autoini-
ciados por el niño y no de las respuestas a los
movimientos impuestos por otra persona'
En el aprendizaje motor el niño recibe una
retroacción (feedback\ sensorial, pero para el
aprendizaje también son necesarias las prepa-
raciones posturales. Las preparaciones postu-
rales son estrategias que utiliza el niño antes
de un movimiento funcional, con el objetivo
de incrementar la estabilidad ante un cambio
en la base de soporte o de incrementar la acti-
vidad muscular alrededor de las articulacio-
nes; El aprendizaje de una actividad incluye la
práctica a base de ensayo-error, y a través de
esta práctica y experiencia se desarrolla el
feedforward (que involucra preparaciones
posturales para el movimiento controlado)
(Montgomery y Connolly, 1997)' Mientras
que el feedback incorporala información sen-
sorial, el feedforward incorpora diferentes
construcciones de memoria, esquema motor y
programa motor. El feedforward es una parte
vital para el movimiento funcional, ya que
necesita estar organizado por una planifica-
ción sensorial y motriz, incorporar la informa-
ción sensorial y la intención para querer orga-
nizar el movimiento. El feedback es esencial
para aprender, pero no es tan necesario para eI
iendimiento de una actividad o para una acti-
vidad bien aprendida. En fisioterapia, solemos
utilizar nuestras manos como fuentes de J'eed'
back; damos una información somatosensorial
y propioceptiva, por ejemplo, para proporcio-
nar al niño una orientación postural' Sin
embargo, un exceso de feedbacl< puede provo-
car que el niño construya representaciones
intemas con límites de estabilidad, incluida la
mano del fisioterapeuta, y de este modo dis-
minuya el desafío para su propio equilibrio' El
fisioterapeuta se debería centrar en la varia-
ción del patrón de la respuesta postural junto
12 Fisioterapia en pediatría
con la acción voluntaria y autoiniciada por el
niño mís que en el patrón postural <<perfecto>.
Por tanto, en la terapia es importante también
dejar que el niño inicie la actividad motriz y
que la práctica de la actividad incluya ensayo-
error; de esta forma podrá desarrollarse el
controf del fe e dforu, ard (Hirscheld, 1992) -
DESARROLLO MOTOR
Postura en pronación
Cuando el niño es colocado en decúbito
prono, poco después del nacimiento, tiene la
capaciclad para levantar y girar la cabeza
colno parte de un giro de protección de la
Figura l-3. Un bebé de
un nles c¡ue gira y levanta la
cabez¿r como parte de un
giro de protección.
cabeza para mantener libres la boca y la nariz
(Fig. l-3). Sin embargo, el bebé mostrará
mucha más habilidad para levantar la cabeza
cuando sea cogido y mantenido frente a los
padres. Esto refleja que el movimiento surge
más fácilmente cuando las condiciones mecá-
nicas son mejores. Los bebés que pasan tiem-
po en decúbito prono suelen desarrollar fuerza
muscular extensora, así como, rápidamente, la
capacidad para extender la cabeza y el tronco
en contra de la gravedad. En esta posición, el
niño suele levantar repetidamente la cabeza
como si buscara una orientación a la líne¿r
media. Sus esfuerzos serán más satisfactorios
a medida que se ayuda con los antebrazos para
el soporte (Fig. l-a). Poco a poco, puede ir
moviendo la cintura escapular y el cuello
Figura l-4. Un lactante
de seis meses que endereza
la cabeza con ayuda de los
antebrazos para el soporte.
 Gapítufo f . Desarrollo motor y aprendizaie del movimiento l3

Figura 1-5. Un lactarlte

de ocho meses quc calrtbia
lateralmente ull¿t cle sus
manos Para el sopoúe,
mientras con la oll'it ex¡llora
un juguete.

como para mover la cabeza y mirar alrededor'

mientras que su cabeza y hombros pueden ser
soportadoi por los antebrazos, y más. adelante
por las manos. El bebé suele pasar ttempo en
posición prona e intenta empujar hacia delan-
ie. hacia atrás o pivotar con su estómago' A
los cinco meses, el bebé será capaz de levan-
tar simultáneamente, en esta posición, la cabe-
za, los hombros y las extremidades inferiores'
En esta etapa, el lactante suele alcanzar los
objetos en prono y empieza a desarrollar Ia
capacidad dL cambiar el peso del cuerpo late-
r¿rlmente. A medida que aumenta la estabili-
dad, el lactante puede usar mejor patrones de
I

: movimiento disociado entre miembros supe-

"{ riores e inferiores mientras juega en posición
prona. El control postural en decúbito prono
Ls evidente cuando el niño es capaz de
cam-
biar lateralmente una de sus manos para el
soporte mientras con la otra explora un
¡uiu"t" 1fig. I -5). A partir dehaciaahí' el niño
lnlenta propulsar su cuerpo atrás y
hacia delante, y descubre que, mediante esta
y
propulsión o rastreo, su cuerpo se desplaza
consigue alcanzar un objeto'
Algunos niños prefieren desplazarse en
tbrma de rastreo (Fig. 1-6); otros van desarro-
llanclo el gateo y otros prefieren el gateo
plan-
tígrado. Esta foima de desplazamiento implica
uña extensión de brazos y piernas colocando Figura 1-ó. Este lacta¡te de nueve meses preiiere
clesplazarse rastreando para alcanzar un Jugtlete'
el pie plantígrado en el suelo'

14 FisioteraPia en Pediatría
Postura en decúbito sup¡no
Un recién nacido normal, cuando se traccio-
nan sus rnanos para llevarlo a sentado' mues-
tra un retraso inicial en levantar la cabeza,
pero en la maniobra contraria, de sentado a
decúbito, los músculos flexores de cuello pue-
den ser capaces de contraerse y mantener esta
contracción durante parte del recorrido del
movimiento (Fig. 1-7). En los cuatro primeros
meses, el lactante desarrolla fuerza en los
músculos abdominales y de cuello para poder
controlar la cabeza en la línea media, proba-
Figura l-7. Un bebé de
15 días muestra un retraso
inicial en levantar lacabeza,
pero los músculos flexores
de cuello pueden ser capa-
ces de contraerse Y mante-
ner la cabeza parte del reco-
rrido.
t;
blemente ayudado progresivamente por la
visión. A partir de los 5 meses, cuando un
adulto le coge las manos para levantarlo a la
posición de sentado, la actividad de los mús-
culos flexores del cuello y el tronco anticipan
el movimiento; a los 6 meses el niño levantará
espontáneamente la cabeza. A esta edad, el
lactante intenta retirar los objetos de su cara y
cogerse los pies con las manos' esforzándose
para llevarlos a la boca para explorarlos (Fig.
1-8).
Cuando el lactante intenta cambiar de decú-
bito supino a prono, se ayuda con las piernas, las
Figura 1-8. Un lactante
de seis meses intenta retirar
los objetos de su cara.
1fi
Capítulo L Desarrollo motor y aprendizaje del
i'
levanta, flexiona y extiende, gira la cabeza y
cuello hacia el lado que quiere girar (Figs. 1-9 y
l-10). La acción de girar y mirar hacia un lado
también le ayuda a colocarse en decúbito lateral.
Algunos niños utilizan el volteo como forma de
desplazamiento, pero es más común el rastreo.
Sedestación
Antes de que adquiera la sedestación autóno-
ma, el niño va siendo capaz de controlar cabe-
za y tronco a medida que es manejado por sus
padres, por ejemplo, colocándolo en su rega-
movimiento 15
zo. Por lo común, la madre conoce intuitiva-
mente qué grado de apoyo necesita su hijo, y
esto permite al niño ir ejercitando fuerza en
contra de la gravedad. El desarrollo de los
ajustes posturales en sedestación depencle de
la oportunidad de practicarlos en esta postur¿I.
Antes de que adquiera la sedestación autórro-
ma, el niño usará sus manos para sopol'te aute-
rior y para compensar los ajustes posturales
inmaduros, y asegurará la máxima estabilidad
ampliando la base de soporte con las piernas
(Shepherd, 1995). Como el lactante ya ha e.ier-
citado el soporte de brazos en prono, esta pl'ác-
tica le ayudará a mantener la sedestación ini-

I
F

I
,
r
I
&

Figuras 1-9 Y 1-f0. Un

lactante de ocho lneses
intenta cambiar de decúbito
supino a prono; se aYr'rda
con las piernas, las levanta,
flexiona y extiende, gira la
cabeza y cuello haci¿r el
lado que quiere girar.
 16 Fisioterapia en pediatría

Figura l-11. Sedestación

inicial con apoyo anterior
cle brazos en un lactante de
siete nreses.

cial (Fig.l-ll). Más tzude utllizará las manos
l¿rtelalmente para equilibrarse y, a medida que
el tronco y las piernas estén más estables, para
evitar c¿rerse lateralmente (Fig. l-I2). A menu-
l'igura l-12. Lactante de oclro meses que mantiene
una scclestación estable.
do, el niño pivota haciendo círculos en sedes-
tación y utlliza las manos y los pies para pro-
pulsarse (Fig. l-13). Normalmente, hacia los
7-8 meses el niño ha desarrollado suficiente
control postural para poderse mover en sedes-
tación sin necesitar las manos como soporte,
tiene la capacidad para extender los brazos y
utilizarlos como reacción protectora para evi-
tar las caídas (Haley, 1986) (Fig. 1-la). puede
moverse de decúbito prono a sedestación en el
proceso del juego o para levantarse del suelo,
y progresivamente aumenta el repertorio de
posturas como la sedestación de Iado, la
sedestación en <<'W'>>, etc. El lactante juega en
sedestación usando sus manos para manipular
juguetes; si el juguete cae a un lado, serír
capaz de cambiar el peso lateralmente para
intentar recuperarlo (Fig. 1-15). El desarrollo
de la sedestación se considera completo cuan-
do el niño es capaz de mantener la posición de
sentado en un taburete o silla pequeña. Esta
situación es diferente de la sedestación en el
suelo. Sentado en un taburete con los pies apo-
yados en el suelo, la base de soporte está corn-
prendida por las nalgas y los pies.
Desde la sedestación, el niño va desarro-
llando la capacidad para levantarse agarrándo-
se a un mueble, con ayuda del adulto, y estas
actividades suelen formar parte de su vida dia-
ria. A medida que el niño va cambiando de
posición desde sentado, va desarrollando equi-
librio para coordinar la transición de una pos_
 Capítulo 1. Desarrollo motor y aprendizaje del movimiento 17

Figura 1-13. Lactantc dc

ocho rneses c'¡trc trtilizl lits
filanos para Pro¡lrrlsill sc )/
pivotar hacieuclo cít'e ttlos e lt
seclestaciórt.

Figura l-14. Loctarlte de

ocho meses c¡ue extierlde los
brirzos para trlilizallos colllo
lcrrccion prolcctot'¿l y cvitar
las caídas.

Figura 1-15. Url lilctorlte

de ocho il¡eses qtte es c¿ll)ilz
de canrbiar de Pestl ltter'¿rl-
mente Para intelltar rcctlPc-
rar un objeto.
 1A Fisioterapia en pediatría
turil ¿t otra: cle sentado a la posición de gateo,
cuclill¿rs. leviurtarse, agacharse, etc.
Gateo
No lockrs los niños gatean, pero aqr-rellos que
lo h¿rcen clesarrollan ajustes posturales en los
lnientbros. Estos ajustes posturales son
cr.r¿l[t'(')
aclquirirlos a través del ensayo-error. Una vez
r¡ue el niño ha adquirido la sedestación, los
[-¡r'¿rzos Ie sirven cotno extensión protectora; de
esta lbnlta, transfiere el peso desde las nalgas
¿r las lll¿rnos, levarlta la pelvis del suelo y rota
Iiigur¿r | -l(r. Los brazos
lc silven coll-to extensión
prr)teclot'a y para poder
friursf'cril' el peso desde las
nal-{ns a las lltattos, levan-
larrckr la pelvis del suelo y
lotarrdo h¡cia un lado.
hacia un lurclo adoptauclo [a postur¿r sinlétl'ica
de soporte cor-r ut¿ulos y roclillas (Fig. l - l6). El
primer movimiento que practica el niño en
cuaclrupedia son pequeños cambios clel cuerpo
hacia atrás y adelante. Colt el iltterés de alcan-
zar unjuguete, probablernente va clesarrollan-
do la capacidad para cambiar l¿rteralrnente el
peso del cuerpo hacia l¿r ln¿llto y piernir contra-
ria. Al principio, la posición cle las lnanos y
rodillas es inestable, pel'o con l¿r prírctica el
niño aplicará la fuerza aclecuada para alter-narr
los nriembros en diagonnl (Fig. l-ll). Los lac-
tantes que gatean clesarrollan patrones corno el
perso cle cuadrupedia a semiag¿rchaclo, postur¿l
l-igura l-I7. Lactanre dc:
ocho nreses que interrt¿r
¡rracticar el gatco.
Gapítulo 1. Desarrollo motor y aprendizaje del movimiento 19

Figuras l-18, l-19 Y l-20.

Lactante de Irtle ve llleses
que intenta, a ¡la|tiI tle la
posición de gitleo, pitsitl rt l:t
posición cle sernitrgacltaclo,
a postul'¿t cle tlstl coll aPoyo
de pies y lttatlos.
 20 Fisioterapia en pediatría

clcl oso (ir¡royo rle pies y uranos) y otras v¿u'i¿r-

cioncs (l;igs. l-18 a l-20). Losniños qLle no
gitf eirfr srrc:len clesplazarse en form¿r de sltulling
(arraslriirrdose sent¿rdo). rastreo o siurplemente
sc' sostic'ncll sobre sus pies y andern.

Bipedestación
La hi¡rctlcstación es lzr posición krvorita para el
lriño tle elltle 9 y l2 meses. Con el iuterés perra
eslar dc pie, el niño se esfuerza en propulsar su
cuerp() con l¿rs rodillas ayudándose con las
manori. Es posible que, aute el dilema de có¡no
cles¡rlazarse o agerchiu'se, llame la atención del
¿rclulto. Pero con el tiempo descubririir la form¿r
de c¿unlti¿rr cle posición y sentarse en el suelo.
L¿r ¿rcliviclacl cle propuls¿rr su cuerpo clescle la
pt'rsicitirr tle sent¿rdo o cle rodillas hast¿r ponerse
de ¡rie 1, .iugar con este movinriento supone un
trabl.io sensorial y propioceptivo importatrte.
El l¿rcliurle r"rtiliz¿r Ia fuerza de sus brazos para
pxrpulsar y proteger su cuerpo ntientr¿rs conti-
núa tlcs¿rrrollanclo lnírs movilidad y col-ltlol en
la ¡relvis y las caderas (Fig. l-21).
Figura l-22. I-actil¡llc tlc rrucve llreses (luc llurntierrc
bi¡reclcstaciiln cogié¡lrlosc ir las ¡ticrrras de ull aclulto.

Antes cle r¡ue el niirt'r puecla antlar solo.

I,'igur¡r l-2 l. Ult l¿rcta¡rte de o¡rce rrreses cluc usa la
I'r¡elz¿r tlc strs brazos y piernas para propulsar. ltacia la
bi¡'rctlcsf irc irirr.
suele cruz¿rr los lnuebles. ¿rncla cle lado o se
coge a las piernas clel aclulto. cayénclttse cle
vez en cu¿rndo ¿rl st¡elo (Fig. I-22).L.¿t rrr¡rrch¡r
lateral ayucla al niño ¿r calnbi¿rr cl cuerpo late-
rahne¡tte y le enseña a ec¡uilitrr¿lt'se coll trrr ¡ric
(Fig. l-23). trl niño gasta r¡ruclr¿r energía cllrr-
biando el peso clc su cuel'po sobrc uno y olt'o
pie, cuanclo enr¡-rieza a clar los ¡rasos lateralnten-
te, cogido cle los muebles, y rnientras ln¿ulticruc
las piernas atrclucid¿rs para anr¡rliar la trase. lni-
cialnrente el ¡riño us¿r las utallos par¿r ntnntenct'
la bipedestacióu. ¡renr lue-to va experinrent¿ul-
clo s(rlo col'l ult¿t lllano. lllielrl¡'as quc colt la otr¿r
intent¿r alcanzar r-rn objcto (Fig. l-24). Cuanrltr
el niño se sujetu cle ¡rie agan'atkt ¿r los nlue-
bles, el ceulro cle graveclacl se des¡tlaza ¿r
luenudo auteriorrrrcnte y el ¡reso del cuerpo
rec¿re sobre la ¡rarte clist¿rl clel pie; con frecuell-
cia observ¿unos clue el niño altenl¿r la l'lexiólr
plitntar con el ¡rie plano en el sue lo.
 Capítulo 1. Desarrollo motor y aprendizaie del movimiento
I¡igur¡r l-23. Lacfatlte cle trueve llleses (ltle lllteltla
hacer una ntatclra latct'al ag¿rrt'¿tdo a ltn rtrtletrle
A veces los paclres ancl¿rn coll su hijo cogi-
tlo con l¿ts clos tltattos y enl'l'erlte de él: ésta
suele sel uu¿r btlella pclsición, y¿l clue el niñcl
ticnde a colocitr utr pie cles¡lués de otrtl, cattt-
bianclo el pesct clel cuer¡lo lateralmente. Así, el
ruiño progresa hasta trecesitar síllo ul"t¿t lll¿lll()
pala el s()porte. Pttco ¿t ¡roco irá dando p¿rsos
él solo, al ¡rrinciJricl cle fbrlna innraclura y col"l
leudencia a flexiorlar laler¿thnetrfe el tronco e
inlent¿urr'lo ¿lv¿lllz¿tr la ¡lierna lnzis c¡ue usar el
¡ratlt-rn maduro cle cantbio de peso.
Cuanclo el niño etrt¡tieza a dal' los primertls
p¿rsos, encLrentnt clif'ícil llevar' objetos con las
milnos y¿I clut: Itccesil¿t los br¿rzos patra estabi-
lizarse (Fig. l-2.5). A r-nedicla que practicit
toclas est¿ts ¿tclit¡icl¿tcles, tnejora el ec}"rilitrrio
hasta clue es cap¿tz. de llcvar ot-r.ietos sin clerse,
ll¿llttrse )/ recogel' ttti .ittguete clel stteltl. Pro-
gresivarnenle, trtt disnrinttyetrclo la ittxltlcción
cle las ¡riertrits y lttc.ioru el ctlllt¿tcto clel ¡rie cn
21
Figura l-24. l-itctantc clc ollce meses (ltlo, crt bi¡re-
clest¡ción, se str.ietl col-l tttlA In¿rno y coll lil ()lfit illtcllta
¿tlcanzar ttrt olr.icto tlel suelo.
el suelo, altertrando proglesivamenle el llalan-
ceo de los brazos. Desde que empiezit la nlar-
cha independiente, el niño utiliza el etttorno
parar desun'ollar un amplio repertot'io tlc acti-
vicl¿rdes, traslaclaudo el peso del cuet'po stlbre
lulo o clos pies, moviénclose entl'e la ¡rosicitin
cle ergachacltt, gateztndo, levant¿'tncltlse tlesde
una silla pec¡tteña, sentándose, tre¡rlttttltl p<lr
los mttebles y explorando todos aqtrellos olr.ie-
tos pennitidos, sus ef'ectos y su potellcill ¡larit
us¿rrlos (Fig. l-26).
Desarrollo de las extremidades
super¡ores
Los neonatos, cttitttclo se les sujeta I'il'tltclllctlte
en sedest¿tción, iltterltan alcanz¿tr los ol'r.ietos
colocaclos cerca y que estáu dentl'tl tlc st-t
c¿lmpo visttal, ¿tsí como seguir bret'cttletrtt: el
22 Fisioterapia en pediatría

suene agitando los brazos. A los 5 nreses.

orienta la In¿lno ¿rdecu¿rclalrtente ¿ultes cle
alcanzar el objeto. A partir cle los 5-6 mcses,
el niño agarr¿r volunt¿rrialrente los ob.ietos y
puede coger sus pies en clecúbito sttpitto. Este
período precoz de tnanipulación no es tt-ltty
coordinado; el niño tiene poco control cle l¿t
fuerza de prensión y sujeta los obietos colr
demasiada fuerz¿t o débilmente, cotl poc¿t
habilidad para nrodific¿rr la ¡rrertsión y soltar
el objeto cle la mano.
A los 9 meses, cu¿rnclo es c¿lp¿tz de colnerse
una galleta la clesmenuz¿t, probabletttente
antes de que llegue a la boc¿t. A esta eclad gol-
pea la lnesa con la cuchar¿r y se lleva a la boca
cualquier cos¿r que está ¿t stt ttlcitnce; este chtt-
peteo de juguetes, [opa y ln¿lllos contitrúa
lrasta los 12 meses (Fig. l-28). A los l2 rneses
ya es capaz cle clevolver un objeto cuando se lc
pide. Algunos niños cotnielrzan a comer soltts

Figrrra l-25. Niño cle doce meses clue rrrantiene la

bipeclcstacrión e intenta clar los primeros pasos.

crtr.jelo c('n slrs ojos (Grenier etal.. 1988). Es

pxrbable cpre el control oculomanual se desa-
rrolle con-iuntamente; no se trata sirnplemente
cle la ca¡r:rcidad de hacer una prensión (gra.s-
¡ting) sino que marca el principio clel r,rso fun-
cional cle la mano. Los movimientos de los
br¿rzos clel neonato parecen estar bajo control
cle la visirín; cuando el niño se fija en un obje-
to sus br¿rzos se clirigen hacia é1. Alrededor de
los 3 rneses, el sistema visual est¿i des¿rrollan-
clo la trinocularidad y el niño mira los objetos
y sus nl¿lnos a nredida que se Inueven en su
c¿rrrllx) visual (Fig. l-27). La visión asurne Lln
iurpor'lante papel en la manipulación e involu-
crir la orientación de la c¿rbez¿r para acceder al
otr.ielo.
A los 3-4 meses, el lactante consigue man-
tener l¿rs clos manos en la línea meclia y cuan- Figura l-26. Niño tle tloce rlleses (ltle es citpaz clc-
do se lc coloca un sonajero en la mano lo coge nloverse desde la bipeclestacitin it la ¡rosicititr <le itga-
tlerterrrente, se lo lleva ¿r l¿r boc¿r e intentar c¡ue chado con s()porte clc sus bt'azos.
 Gapítulo 1. Desarrollo motor y aprendizaie del movimiento 23

Figura l-27. l-itclitttto cle

tres lneses (ltle lt-til'¿t los
objetos a tneclitla (lrlc se
Inueven erl su c¿tlltlx) r'isttal'

Irigur¿¡ l-2t1. Lactallte de

ocho trtcses cltre se lleva a lil
boca utt .luguetc.

ra); también empieza a ajustar la abeltttra cle

con un¿I CUCh¿tr¿l a los 9 l-tleses, pero coll tlll del
la'mano en relación con el tamaño y I'orr-na
sran clesorclen e inseguridtrd; la n'rayoría lo
objeto (Fig. 1-30). La pir-rza fin¿r no nraclttra
Iortrigr",e hacia los l5 tneses' puetle asir
h¿tsta los 12 meses, cuando el niño
Lii primertt prensióll voluntaria la realiza del ¡ltrlgar y el
con eficacia utilizando la punta
con l¿t rtl¿ll'lo elltel'¿t, utilizando pret'erentemen- v¿l
cledo ínclice. La prensión voluntaria urirclttr¿l
te la parte cttbit¿rl. No cogerá los objetos cou
precedida por una serie de activiclatles colno
la ¡ra,:tc radial hasta los 7 meses y no desarro-
áar pahnaclas, hurgar, tirarse del ¡relo y l'asc¿lr-
llar'á urla pinza iutnaclura cle preusiótr hasta
aproximacliu-uerlte los 9 nreses (Fig' 1-.29)'
En r", to que practica diligente y lepeticlantettte'
fnr", el l¿rctaute sujeta las cos¿ts utiliz¿utdo Estos movimientos parecen de tr¿ttttl'irleza
"rto exploratoria. Cuando los domina, los cortlbina
lt lilernge distal clel pulgzrr con l¿r seguncla a fin de lograr mayor eficacia en las litnciotres
Ialarrge clel ínclice (clenominada pinza en
tije-
 24 Fis¡oterapia en pediatrÍa
F igru'a l -29. Lactante de
rltre\/L: nlcscs c¡tte t-eatliza ttnit
¡rinzu inrrrittlula.
de lil rrriult), colno coger, soltar y ltranipular.
Cualrtlo eI niño ha clesarrollaclo un¿r pl.ensión
rn:l(lnr'¿t v cl'icaz, su c¿rpaciclarl nranipulativa
llt'()gt(:sil con gr¿lrt rapidez.
A los |Íl nreses, el niño empiezu a ser hírbil
panr haccl' ull cálculo c{e la velociclad cu¿ulclcr
urr olr.icto scr lltueve y par¿l c¿rlcular su locali_
zaci(rn t:n crl espacio pura co-9erlo. por. ejem_
¡:lo, locirliz.a la peloter qLle se ntueve y puecle
¿rlc¿ulzal'l¿r riipiclamente. Cu¿rnclo el niño
coor_
clin¿r l:rs rlos llranos .iuganclo con lc¡s objetos,
nece.sif ¿r t¡rre las clos manos ¿rctúen colno
un¿r
ulridarl cr) fél.minos cle relación ternporal,
es¡r:rcial _y nlusclllar.
I,'ieura l-30. El niño inten-
la abellur.a dc la
1a ¿rit-rst¿tr
nrano al l¿tnt¿tño y la lirr.rna
clel objcto.
Desarrollo de la función oral,
lenguaje y comunicación
El neonato realiz¿r clivers¿rs coucluctas r.cl,le.jirs
que parecen terrer un pa¡rel cle supcrvivcllcía.
El clrtr¡reteo y la succión soll clif'el.entes coll*
paraclos con lliños ntayores y con ¿rclull<ls.
Cuanrlo se le estilnula el ¡ralaclar. se lnueve la
lengua y elnpieza ¿r sr-rccional.c1e lbnlt¿r l.ílnri_
c¿r. El clesarrollo ¡toster.ior clel lnovinlientcl
cle
la lengua, la nl¿rclur.cz cle la succir'tn. la rlr¿rsti_
c¿rciótr y la corlrcliu¿rción de la l.espiracirin colr
la succitin ca¡racitan al niño ¡tar.l bebcr y
contet'u¡l¿r gr¿ln v:rriec{¿rcl cle alinlelltos. El ctxr_
 Capítuto 1. Desarrollo motor y aprendizaje del
llol tle l¿r lrrttscttlalur¿t or¿tl, particulannente cle
la lengutt y los labios, capacifit el desarrollo cle
los n¡ovintie¡rtos coorclillaclos para el lengua je.
Un l¿tclante puede enlpez¿lr a tralbucear ¿r l¿rs
4-6 sentanas haciendo sonidos gttturales. A las
l2 seln¿ur¿ts, los soniclos tienen un significado
cle conrunicación y a los 3-4 nreses es capaz
de reíl' cuando tlll rostro humano se nlueve
clclante cle é1. El baltruceo y la repetición de
soniclos que hace el niño ll los 8 fileses es llll
¡rreluclio clel lenguer.ie, y normalmente
los
aclultos lo repiten cle lbrma instintiva' A los l2
nreses e I niño conoce un¿l o clos palabras, ¿tun-
(llle en tln enlortlo estilnulallte el vocabul¿trio
¡ruecle ser nt¿Iyor.
La vocaliz¿rcióll tiencle a estar asocl¿lcl¿t con
el nlovinrieutcl: el niño suele baltrucear acon)-
pare-
¡rañanclo el balbuceo con lnoviurientos;
cc ser clue la vocaliz¿rción y el ll-tovimiento se
leflerz¿ur entre ellos. Los niños m¿lyores us¿lll
el lenguaje ell e I jr-rego p¿Ir¿l relbrzar la
¿rcción, y poclemos estar escttchando en voz
alta cótno van clesct'ibienclo la histclria del
.juego.
Otras habilidades motrices
de la infancia
El clesarrollo cle las habiliclacles adquiridas en
el primer año cle vida depende de la courbinu-
ción cle la prácticit, clel crecinriento del cuerpo
y cle la ¡lacluración del SNC' I-a práctica de
las activiclacles ntotrices adcluiriclas es funda-
rnent¿rl pal'¿l clue el niño clesculrra otras nr¿is
coorcliuacl¿ts, coll-lo col-rer' saltar' trepar, sttbir
Entre los 2 y los 4 años'
), ba-iar escaleras, etc.
con'er. Al correr, se aplica
Lt ninn empieza a
ruuit l'uerza cle proptrlsión máts l'tterte clurante
l¿r
l'ase est¿tcionaria clel pttso. Pero no es hasta los
el colltrol del
-5 ó 6 años ctt¿tnclo se atlc¡triere
cort'er, es clecir, la capacicl¿icl cle elnpezar'
palal'y cattrtri¿rr cle clirección coll f¿rciliclad'
Par¿t saltar, el rliño tiene qtte apl'eucler anfes
a flexion¿rl' las pierntrs p¿ua preparar el salto;
norntallnetrte empiezel a saltar clesde rtna altu-
rer pecltteña. Ést¿i es una ¿ictividacl propia cle
los niñc¡s cle aproximacl¿Itllente 22 lreses'
cuanclo iulentan s¿rltar con los clos pies sirnul-
riine¿rmente etr el suelo' A lo largo de la infan-
movimiento 25
cia, altntenta let capacidad de realizat' saltos
más altos y más largos. La capacidatl cler salt¿tr
con un pie aparece aproximadatnellle los 2 ¿t
años y rneclio, pero se perf'ecciona clttt'¿trlte los
4 ¿tños siguientes, cuando los niños sol) citp¿t-
ces cle saltar l0 veces seguidas con el tttisluo
pie. Cuando esta habilidad se hat aclt¡ttiriclo, el
niño intenta incorporarla a sus juegos, ptlr
ejeu-rplo salt¿rr a la cuerda, ell los bailt-:s, ctc'
Saltar a la cuercla es utr patrón rnolot' cottt¡rlejo
qtte iuvolucr¿l un paso y t-tn salto en ull¿l ¡rie t'tra
seguiclo de un paso y un salto en I¿t tltra' La
práctica es tln factor importante etl la acil'lttisi-
ción de esta habilidad y muchos triños lo
aprenden a la edad de 6 años.
El juego cle lirar y coger una pelota se des¿t-
rrolla también en l¿r infancia. Atrnc¡tte tltl Iliño
cle un año ya puecle lanz¿rr una pelota, ¿r nrccli-
da qtre va creciendo. los p¿ttrolles tlc rlrovi-
miento valt catnbiattdo, la distancia clel tiro
aurnenta y el glaclo cle fuerz¿r en el l¿ttrzanrieu-
to es tnalzor. Coger la pelota con las lllilllos
cuanclo alguien lalanza empieza ¿r clesalrollar-
se alrecleclor cle los 3 años. Inici¿tltrlente el
niño mantiene los trrazos extendiclos fi'cllte al
cuerpo, sin ajustar los brazos a la clirecci(lrl o
velocidacl clel objeto que debe ser cogiclo'
Graclualmente va ajustanclo lit posiciórl clel
cuerpo para interceptar el objeto que se le tira'
Con la eclacl y la experiencia, el niño lrtticipa
el vuelo clel obieto qlle se llltleve pala llegitr a
iutercepttulo a tiernpo y usa sus lltall()s p¿lr¿t
cogerlo cle t¿rl forma que absorbe la t'ttcrz¿t clel
objeto (Van Sant y Goldberg, 1998)'
En la preadolescencia y la aclolesc'etlciir'
existen tnuchas actividades recre¿rtivas eu l¿ts
cuales el niño se n-lueve en situaciotles tle ctltll-
petición y cooperaciírn como compottctttes cle
la activiclacl física. Es un período de cotrstatrte
crecimiento que permite una destrcza )' tltxrli-
nio graclual de las habilidades motrices' I'irt est¿t
etapa es cu¿rnclo elnelgen las pref-erertcias ¡lor
los clif'erentes cleportes y actividades físicls' Si
bien los niños clemttestr¿ln mayor veltlciclitcl y
fuerza c¡ue las niñas, ambos sexos lie-tlctr glatr-
cles oportur-riclacles ¡rara lealizat' ¿tclivitlatles
físicas.
¿rclolescencia empieza coll ltls cltrtbios
La
físicos; el crecimiento acelerado clttr¿ttttc est¿t
etapa concluce a nuevos patrolles clc tl.lol'i-
 26 Fisioterapia en pediatría
nrierrfo tlentro de las habilidades ya adcluiri-
clas. Aurrc¡ue el proceso de cambio en la con-
ductl nrulriz continúa en l¿r aclolescencia y en
la virla :rclulta, las habilidades motrices que
perrniten la independencia ya se han adc¡uirido
eseucialnrente durante el prirner año cle vida.
Los per'íoclos posteriores de clesarrollo propor-
ciolran oportunidades para aclquirir mayor
prccisión y control de la coordinación y mejo-
lar la habiliclad motriz.
INFLUENCIA DEL RETRASO
MENTAL EN LA ADOUISICIóN
DE LAS HABILIDADES
MOTRICES
Los niños con retraso mental o función cogni-
tiv¿r clef iciente suelen present¿lr un retraso psi-
conrol()r. algunas veces acompañado de hipo-
lorría en los primeros meses. Otros signos de
¿rlal'¡lr¿r suelen ser problelnas de alimentación
en un lact¿utte incapaz de succionar o deglutir
adecrraclanrente y aparentemente desinteresa-
do en su ¿rlilnentación, retraso en las respues-
t¿rs sociales, excesivo número de horas dormi-
cfo, llanto débil, apatía y poca actividad
es¡rontrinea. Más adelante el niño puede mirar-
se ¡tersistentemente las manos y ponerse los
cleclos elr l¿r boca después del límite normal
par¿r esf¿ls actividades. Puede presentar perse-
ver'¿ulcia, ntovimientos repetitivos (corno agi-
tar la rlauo sin ningún objetivo concreto, girar
la calreza o balancearse, predonrinantemente
cuanrlo se encuentra fijado en una cletermina-
cla ¡lrsición), y disrninución de la ctrpacidacl
cle nrovirnientos que le pennitirían cambiar de
postur¿r. El grado de habilidad motriz clue
¡-rucrrle arlqr,ririr un niño con retraso cognitivo
cle¡rerrde, lnuchas veces, de la glerveclacl cle su
retr'¿rso nrental, pero en conjunto, su falta de
habiliclad motriz suele ser Inenos evidente c¡ue
l¿r cle otras áreas del desarrollo colno el len-
gtra.je. la nranipulación, la conchlcta social y la
cognicirin (Picq, 1969). En general, el desa-
rrolkl ntotor del niño corl retr¿rso mental
nleclio cvclluciona de fbrma similar al de la
poblaci(rn <<normal>>, pefo a lltenor velocidad.
Es iltrportante tener en cueut¿r que si un
niño no recibe atención ternpr¿rn¿I, su clesarro-
llo motol' se pLrecle cletener en cuarlquieL f'ase,
incluso antes de aprencler ¿r sentarse, conrcl si
no pr-rdiera avanzar y con poca lrabilidacl ¡rara
cambiar de posición.
La necesidad dc lev¿urtar la cabeza nonnal-
mente sLu'ge cu¿urclo quiere llrir¿rr algo cluc
atrae su atención en su allecleclor, intentanclo
levantar Lura rnarlo p¿uil toc¿lr un .iuguete y
explorar sus ef'ectos, etc. Uu niño c¡ue estír
poco interesaclo por los estílnurlos que le ofre-
ce el entorno se interesará poco en levarrtar l¿r
cabeza en prouo. ya qLre su esfuerzo le oll'ece
pocas colnpensaciones. De igual nt{rclo, uu
niño insensible, que llora poco y ttl ttt'ae la
atención, of}ece pocas cotnpensaciones ¿r sus
padres ¿r l¿r hor¿r cle manejarle o jr"rgar con ól y,
pol tanto, se llvorece l¿r resistellci¿r ¿r con'rr-uri-
c¿rrse con su hijo. A ntenudo este niño que it
sus padres les parece bueno, clócil y con pocos
problemas, pasa nrucho tienrpo ¿rcost¿rclo elt
decúbito supino, posición en la c¡ue clifícil-
rnente conseguirá el control cle la c¿rbeza. Si sc
le coge en br¿rzos le faltará¡r tanlbién los estí-
tnulos parer enderezar y orielttar la c¿rtreza
(Shepherd, 1995).
El control postural y clel ec¡uilibrio sc cles¿r-
rrollan asinrismo de un¿r lornt¿r lenta, pll'ticu-
larmente si el niño pasa la mayol'parte clel día
acostaclo o se le coloca sentaclo cle utoclo c¡uc
apen¿rs puede nrovel'se, lo que elirnin¿r l¿r uecc'-
sidad de rnantelrer y placticar la grán cliversi-
clad de lnovir-nientos y de a.justes posLurzrles
que le ser/rn útiles paru perfeccion¿rr el eclr.rili-
brio. Suele lnostr¿u'poco interés por lo clue lc
rodea y por aprender algo sobre ello. No
explora y parece incqraz cle proporcionarse a
sí mislno estíurulos para hacerlo (Macias,
1992). Si no tiene interés en explorar con suri
ojos el entorno y practicar los urovillrientos
clue puede generar su cuerpo, t¿lntpoco pueclc
encontr¿rr interesaltte llevar sus nl¿rnos ¿r I¿r
líne¿r mecli¿l conio lbrnra cle explclrarlas, y lir
coordin¿rción ocnloln¿rnu¿rl también tal'clal.¿i en
desarrollarse. Su nivel clel'initivo cle logros y lir
velociclad cou que lo alc¿r¡lce cle¡renclerán clel
grado de af'ect¿rción cognitiv¿t, Aunclue ¡rueclen
estar intluidos por' los padres y por el hecho
de que hzrya lecibido o no atenciíll tenlpr-íur¿r.
Si el niño entpieza a recibil atención cu¿ulcl<r
sobreparsa los 2 años de eclud, tal vez result¿rrír
 Gapítulo 1. Desarrollo motor y aprendizaie del movimiento
27

irnposible ayuclalle p¿tr¿r que pueda alcanzar el plazaclo por el suelo o habían praclictttlo ¡ro-
o/r'
de haberse tos cambios de postura. En el 9O tle los c¿r-
¡rotencial qr.re l-rubierat conseguido
iniciaclo la intervención terapéutica cuando sos, se registró un retraso en la marchit ¿ttttó-
sólo contaba ullos lneses (Cetbrera, 1980; noma y la mayoría de los niños inicialon la
Carnpbell, 1994). marcha a partir de los 48 meses' Los 40 rriños
Los niños lll¿lyores con l'etraso mental, objeto de estudio no realizaron Llll pr()gr¿lln¿r
salvo los hipercinéticos, sttelen presentar a de intervención temPrana.
menuclo ciertas palticularidades en su habili-
La intervención precoz en estos tliños debe
rlacl gestunl y en el equilibrio. Cuando asisten
ir dirigicla no solamente a ayudar al nitio' sitrtr
a sus clases cle psicomotlicidad, o en una acti-
también a informar y asesorar a ltls ¡ritilres
viclacl l'ísica, podemos observar en ellos difi-
sobre la forma cle manejar a su hijo a l'irl cle
crrllacles etr lar organización espacial, dificulta-
estirnularle ¿rl rnáximo durante el ccltlt¿tcttl cot'l
é1. La importancia de cogerle en britzos y
cles cle apreciación gestuttl, dificultades en la
jugal con é1, y particularmente de lt¿rblal'le'
coorclin¿rción clinírmica entre los diferentes
para favorecer la lnotivación, es algtl c¡rre hay
segnlentos y en la relajación voluntaria, ya sea
global o segmentaria; suele haber despropor- que explicar a los padres. Si no se insiste
übt" pueden ignorar que el niño ¡rrecisa
lión entre el resultado clel movimiento y el "llo,
estímulos para explotar su entol'llo, itsí coltlo
esluerzo. Estas dificultades indican que sll
nivel cle cognición no les ayuda a percibir efi- la forma cle poner en marcha los nrec¿ttrislrtos
postulales y la dinárnica corporal clerivacla de
c¿lzlrente el movimiento placticado, tienen
clificult¿rcles p¿tra generalizar las habilidades'
ia práctica de las actividades motriccs' Los
clificultades cle atención, retraso en la antici-
podr", deben entender las necesitlacles clel
difl- niño, adaptal'se a su nivel de tlesarrolltl y
¡ración cle las respuestas equilibratorias,
que no conectar con las motivaciones e interescs tltle
c'ultades p¿Ira n-I¿lntener las habilidades
le ayuclen a ser más eficaz no sólo ett stts h¿tbi-
practicari regularrmente y tirnitación en el
lidades motrices, sino también partl el t'esto cle
iepertorio de respuestas corporales' Sin
las áreas del clesarrollo (Ratliffe, 1998)'
er-nt-rargo, p¿ll'¿l estos niños es útil la práctica
de
activiclacles 1ísicas y recreativ¿ls, yA que estas
aclivicl¿tcles irlplican Lln trabajo cognitivo en
l¿r el¿rboración de movimientos coordinados
CONCLUSIONES
(Bertoti, 1998).
En ltn estuclio sobre la evolución del desa-
La eclacl en que los niños realiz¿rn clil'ercrrtes
rrollo Inotor, realizaclo a 40 niños diagnosti- activiclades clepende probabletnente de l¿t
caclos de retraso mental grave, y de edades
oportuniclad de practicarlas, y variarii de
acuerdo con la práctica clel niño eu las activi-
cornprencliclas entre los 6 y l7 años' se obser- tle lits
dades cle alcanzar y explorar, así cottto
vó en stts historias clínicas antecedenteso en erltonro' lls cotr-
posibiliclades ofrecidas por el
un 90 o/o cle los t-tiños, un retl'aso en los items
veniente tener en cuenta, mientr¿rs obsel'r'altlos
rnotoles l-n¿is relevar-rtes (Macias' 1992)' El
el desarrollo gradual de los patrones lll()tores'
estuclio registró la eclacl de desarrollo de
que la *"tu globol del lactante es atlclttirir ltt
aclquisición del control cefálico, sedestación'
o/o de los niños' liabilidad motriz del adulto' Específ icitrlrente'
gatlo y nrarchit. En un 6O
hubo un retraso en la adquisición del control
los miembros superiores tieuen que cst¿tr

coordinados para alcanzar y matripttlitr'

y lcls
cefírlico, registreir-rclose ell la rnayoría de los
miembros inferiores para el soporte' ctltrilibrio
casos o 1r^rii, cle los 7 meses' En un 95
o/o

y propulsión sobre segmentos dist¿tles f i.ios eu

hubo tln retl'¿lso en la adquisición de la sedes-
úipeOestación y sedestación (los pies y nllgas)
t¿rción autónomet, registrándose esta adquisi-
en un entorno gravitatorio' Éstos stlt.t' ctr tér-
ción a pirrtir de los 12 meses en la mayoría'
Un 70 o/o de los niños no gateó y el 30
o/o res- minos de desarrollo motor, los olr.ietivos
motores cambiantes en el primer alio tle
vicla'
tallte lo hizo más tardíarnente' Así pues' se
interpletó c¡tte los niños ¿lpen¿rs se habían des-
Ello significa que el niño aprenclerí gratlttal-
 2A Fisioterapia en pediatría
nrc)nte ¿l usaf los atlibutos rnorfológicos de la
eslluctura cle segmentos unidos, las propieda-
cles tlc inercia y geométricas del segmento
tunirlo. las característic¿rs muscul¿rres, inclui-
d¿rs l¿rs ¡tropiedzrdes viscoelásticas y las pro-
¡rierlatles de los músculos rnonoarticulares y bi
o lnulliarticulares, y todo ello en relación con
Ios colttc:xtos de su entorno difere¡te y según
l¿rs inlcnciones del niño.
El rlesarrollo y aprendizaje del movimiento
es lir o¡roltr-nlidad para generar nrovimientos
¿rr,rloinici¿rclos y para interactuar con el entorno
con un llrovimiento activo. Por tanto, el patrón
de lrrovirniento es el resultado de la interac-
citin rlirrírrtrica de subsistemas que se organi-
zan c()rl respecto a las demandas de la tare¿r
eslrecíf ic:zr y el entorno. Todos los componen-
tes clcl sistema (musculoesquelético, neuroló-
gico. rrivel de alerta, crecimiento del cuerpo,
¡tnr¡riedacles viscoelásticas del músculo. fuer-
z,Lr urr.tscular, cognición, percepción, etc.),
atrloorgurrizados, producen patrones de movi-
n.ricnlo preferidos y ocupan regiones pref-eri-
clas en el espacio.
Ill desarrollo motor, por consiguiente, no es
[arrfo ¡rrescriptivo o jerárquico, caurbia en
rnoviltriento con la edad y no puede sel atri-
buido solanrente a la maduración del SNC. El
SNCI cs necesario, pero no suficiente, para
explicar los carnbios del desarrollo del movi-
rrricnlo: otl'os subsistemas influyen también en
eslc l)rt)ceso.
A ¡tartir cle estos conocimientos actualiza-
clos. los l'isioterapeutas ya no piensan que es
llec:esarir-r e¡rseñar a los niños
Egatear y a sen-
tarse alrtes de comenzar la bipedestación, es
clecir'. rlo cl'een en un desarrollo secuencial,
sino r¡ue están optando polclar una experien-
cia rrruy tempfana de la bipedestación y mar-
chir y rlc alcanzar objetos en sedestación con
¿lp()yo. lJsta perspectiva dinálnica es Llna teo_
ría all'acliva para los fisioterapeutas, ya que,
elr luglr cle enfocar el análisis del rnovirniento
sol¿unellte corno una intervención en un siste-
rn¿r llcul'al. se proporciona un marco cle trabajo
¡rarir la ¡rráctica clínica, en la que el movi_
nlie'lrfo se observa colno emergente clentro de
run¿rs l-es{ricciones, tanto internas colllo exter_
r.l¡rs. l¿rs cu¿rles actúan en un sistenra clinámico
cn rlcsarrollo. De acuerdo con este enfoque, la
tarea y las dernanclas del entonto puec'len clic-
tar el patrón de coorclin¿rción.
Los niños con déficit cognitivo suelen telter
rnenos habilidad para las activid¿rdes nlotriccs.
Aunque su SNC relacionado con las ¿lrreas clel
control postural esté intacto, la falta cle rlroti-
vación e interés por el juego y el entorno clis-
minuye la necesidad de explorar y prarcticar ler
capacidad motriz y gestual. La inter¿rcción clel
cuerpo con los objetos, con l¿rs personas y coll
el entorno implica cognición, percepción y
acción. La oportuniclad de practici.rr esta inte-
racción f'avorece. no sólo el desarrollo de la
habilidad motriz, sino tambiélt el clesarrollo
como individuo.
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 Aooulslclóru DEL coNTRoL PosruRAL
Y DEL EOUIL¡BRIO
INTRODUCCION
Descle clue el niño empieza a lnantenerse de
¡rie con ayuda, entre los 8 y l0 meses, hasta
clue alcanza y donrina la aventura de la explo-
ración bípecla, tr¿rs t-nantener bipedestación sin
ayucla entre los 12y 14 meses, podemos obser-
v¿rr un proceso evolutivo con características
cambiantes.
¿,Qué mecanismos treurológicos hay detrás
cle estos cambios motores predecibles y qué
observatnos en los niños que están aprendien-
clo a sostenerse de pie y a caminar? Durante
los últirnos decenios, las investigaciones sobre
el equilibrio, la postura y sus alteraciones han
er-rriqueciclo notablemente nuestros conoci-
mientos. Sin emtlargo, aún existen varias
explicaciones para entender qué es la postura
y el equilibrio, atsí colno los mecanismos neu-
rológicos clue lo definen.
En este capítulo, se revisarán las teorías
que del'inen la postura y el equilibrio' Mostra-
relros cómo las investigaciones en neurocien-
cia proporciouan una explicación más actuali-
zacla del control postural y del equilibrio, para
l'inalrnente entender las alteraciones postura-
les observaclas en niños con disfi"lnción neuro-
motriz. Cornplendiendo los mecanismos nol'-
m¿rles y los mecanismos deficitarios del
confrol postural y del eqr-rilibrio, el fisiotera-
M. Lourdes Macias Merlo
peuta podrá valorar los procesos que lo alteran
y elaborar un plan teraPéutico.
En rehabilitación y fisioterapia se puedeu
utilizar dos modelos para describir l¿rs b¿rses
neurológicas del desarrollo del control postural
y del equilibrio: el modelo de reflejos.ierárqui-
cos y el modelo de sistemas dinámicos.
MODELO DE REFLEJOS
JERÁROUICOS
El modelo de reflejos jerárquicos se centra en
la hipótesis de que la postura y el ec¡uilitrrio
son el resultado de respuestas refleias organi-
zadas jerárquicamente unidas a los sistenlas
sensoriales independientes. De acuel'clo con
esta teoría, durante el desarrollo hay tlll c¿tlrl-
bio progresivo, desde la dominancia de los
reflejos espinales primitivos a las re¿rccioues
posturales, hasta la maduración cle las res-
puestas corticales (Fiorentino ' 1973). E'u esfa
jerarquía, tanto los reflejos primitivos (rel-lejo
de Moro, de succión, de prensión), conlo el
reflejo de estiramiento sol-t control¿rclos etr la
rnédula espinal, mientras que reflejos colno el
tónico asimétrico, el tónico simétrico )' tónico
laberíntico se controlan en un nivel nl¿is alto:
el tronco del encéfalo. Las reacciones de
endetezatniento (ur-r grupo de reacciolles res-
31
 32 Fisioterapia en pediatría
ponsables clel rnantenirniento de la alineación
cle nuestro cuerpo respecto de la gravedad, y
cle la lecuperación de la posición de los seg-
Inent()s ¡-rosturales después de un giro) se con-
troliul er1 ull nivel ligeramente superior: el
nreserrcéfhlo. Las reacciones de ecluilibrio,
clesc:l'itas cotno la respuesta del organismo
{l'entc- a inclinaciones de la superficie de
soporle. se c[ee que están controladas por el
nivel nr¿ís alto, la corfeza cerebral (Bobath,
It)75: Milani-Comparetti y Gidoni, 1967).
Est¿rs re¿rcciones de equilibrio se supone que
estíur clesencadenadas por estímulos laberínti-
cos, ex¡rlicación que ignora la contribución de
los conrponentes visuales y somatosensoriales
en el control del equifibrio.
Los clínicos que han elegido esta visión de
refle.jos .jeríuquicos creen que el control del
nlovilrriento voluntario se alcanza tanto por la
inlribiciírn cle los reflejos más prirnitivos, a tra-
vés cle un camino corticocerebral, como
nredialrlc reflejos que se cotlvierten en el subs-
trato rle ¿rcciones voluntarias. Este modelo pre-
clicit c¡tre, antes de alcanzar el nivel de desan-o-
llo siguiente, las reacciones de equilibrio deben
rn¿rclurar en un nivel de des¿urollo anterior. Es
clecir. antes de que el niño pueda sentarse, tiene
c¡ue lrabcr clesanollado reacciones de equilibrio
nr¿rcluras en la posición de decúbito prono;
antes cle la bipedestación, las reacciones de
et¡uilibrio tienen que estar presentes en seclesta-
cirirr y en cuadrupedia, etc. (McGraw, 1962).
E,n resulnen, en el modelo de reflejos jerírr-
c¡uicos. eI clesarrollo motor se intelpret¿r como
un paso clel control reflejo al control volunta-
rio a rneclida que el niño madura. Además, la
aperrición del equilibrio y la locornoción incle-
pencliente se considera que depende de la
nl¿rcluracióu de niveles secuencialmente más
altos clel SNC, que darán niveles de comporta-
mierrto ltrás altos (como las reacciones de
ec¡tril itrrio), y que rnodiflcan comportamientos
innl¿rrluros (como los retlejos tónicos) contro-
Iaclos por niveles inferiores clel SNC.
Algurr:rs cle las técnicas terapéuticas usadas
en f isioterapia se b¿rsan en la importancia de
un¿r rnaclur¿rción refleja normal para un correc-
to clesal'rollo. El terapeuta coloca y mueve al
paciente para estimular reacciones cle endere-
zanrieltto y equilibrio, mientras inhibe la inter-
ferencia de los reflejos prirnitivos, por e.iern-
plo, a través de actividades bil¿rterales en l¿r
línea media p¿lr¿r inhibir el ref'lejo tónico asi-
métrico. Los pacientes ¿l ntetluclo progresan it
través de un¿r secuenci¿r onto_genética, estinru-
lando primero las reacciones cle enclerez¿r-
miento y equilibrio en decúbito prono y sr-rpi-
[o, sedestación, g¿lteo y finalmente ell
bipedestación. Segúrn este lnoclelo teórico, la
actividad refleja postLlral auonnul, incluso el
tono anormal, sería una restricción para el
desarrollo de las reacciones cle enderez¿rmicn-
to y equilibrio (Bobath, 1975). Pol tanto, el
tratamiento se basa er-r inhibir estos p¿ltrones
prirnitivos y patológicos antes de estirnul¿rr l¿rs
reacciones de enderezamiento y ec¡-rilibricr
normales. Algunas de l¿rs técnic¿rs cle evalu¿r-
ción pediátrica intentan deternlinar un nivel cle
desarrollo mediante pnreb:.rs cle reflejos (relle-
jos espinales, reflejos clel tronco encefálico,
del mesencéfalo) y cle control voluntario. Por
ejernplo, protocolos de clesarrollo como los de
Chandler y colaboradores, Milani-Comparcf ti
y Gidoni, Fiorentino y Brazelton, f'ueron crea-
dos para proporcionerr un enfoque sisLelnhtictr
que evaluase paríunetros colllo el tono lnuscu-
lar, reflejos primitivos, reacciones autorn/rtic¿rs
y movimientos voluntarios. Una explic¿rcióu
potencitrl de la f¿rlta cle colttrol clel ecluilibrio
sería la presencia de reflejos prirnitivos c¡ue
impiden la aparición cle reacciones cle equili-
brio y enderezamiento en un nivel cle rnadura-
ción más alto. Según este rnodelo, el lrata-
rniento cle un niño col-l l"etr¿rso clel clesarrollo
se basalía en técnic¿rs sensoriornotrices c¡ue
hicieran progresal' al niño ¿r tr¿rvés de niveles
cada vez m¿is ¿rltos de reflejos y reacciones.
MODETO DE SISTEMAS
DINÁMICOS
Investigaciones recientes e11 neurocienci¿r.
sobre control y atprenclizde utotor, ofl-ecen
una explicación m/rs actualizacl¿r ¿rcet.c¿r cle los
cambios predecibles del cles¿rrrollo ntotor.. Es
el modelo denominaclo de <sistemas clinálni-
cos> o cle <<control clistribuiclo>>, rnoclelo c¡ue
ha evolucionaclo descle el trabajo cle Ber-¡lstein
(1967). Según este modelo. el clesan.ollo ne u-
 Capítulo 2. Adquisición del control postural y del equilibrio
rológico caracterizado por un proceso de
est¿1
sistemertogénesis, en el que diferentes regio-
nes clel cerebro se desarrollan con diferente
arnplitucl ysegún la anticipaciórr de las
clemandas del organismo. De esta forma, las
distintas eslrncturas clel cerebro funcionan
colectivamente según las circunstancias espe-
cíf ic¿rs del individuo dentro de un contexto
ecológicrrnente apropiado. El contexto ecoló-
gicamente apropiado para el desarrollo de un
niño irnplic¿r un¿l interacción con una madne o
cuiclador. Las funciones de ambos aseguran la
supervivencia y un desarrollo adecuado. Estas
teor'ías tarnbién indican que el desarrollo
inrplica mucho más que la maduración de
reflejos dentro del SNC. El desarrollo es un
proceso cornplejo que corrlleva maduración e
interacción entre los sistemas nerviosos y
musculoesqueléticos, interacción del niño con
el entorno. desarrollo de los sistemas sensoria-
les y la capaciclad de organizar dicha infonna-
ción, clesarrollo de las representaciones inter-
nas para planificar desde la percepción a la
acción, así como el desarrollo de mecanismos
cle adaptación y anticipación que permiten
l-nodificar y controlar la postura y el movi-
nriento. En la teoría de los sistemas, el cuerpo
se moclel¿r corno un sistema mecánico que está
sujeto a la graveclacl y at l¿rs fuerzas de la iner-
cia. Debido a ello, el niño se modela a medida
c¡le se desarrollit, y esta modulación depende
cle unos f¿rctores que varían cou el movimien-
to que va practicando. Dichos factores están
b¿rsados en las fuerzas biourecánicas del cuer-
po, la infbmación sensorial disponible, el
contexto del ambiente, la gravedad y la expe-
riencia previa. Teniendo en cuenta que estos
l'¿rctores van canrbiando con el crecimiento, el
lnisrno pl'ogr¿lma lnotor irá proporcionando
tliltrentes movimientos dependiendo de las
posturas y nrovimientos practicados. La varia-
ción de estos factores hace que el SNC tenga
c¡ue aclecuztrse en cada rnomento a cada situa-
ción, y qlle tenga que ofiecer una respuesta o
sinergiet motriz apropiada para mantener una
correcta integridad corporal y un equilibrio
adecu¿tdo. El rnodelo de Bemstein investiga el
organisltto cotflo Lltt agellte activo en un entof-
no continuamente cambiante. Explora la fisio-
logía de la actividad, no las reacciones'
33
Bemstein también fue el primero qrre iutrc>
dujo la idea de las sir-rergias como nlúsculos
que se contraen pal'a actuar colno una uniclad;
y estas sinergias están favorecidas por los rnis-
mos circuitos nerviosos. Bernstein contem¡rló
la sinergia como la forma que el sistern¿r ner-
vioso utiliza para solucionar el problenra cle
coordinar varias articulaciones conlo ¡rallc cle
un solo movimiento, y señaló ejernplos cle
posibles sinergias colno las enconh'acl¡s en l¿r
locomoción, el control postural y la respil'a-
ción. De acuerdo con el modelo de sistelnas, el
sistema nervioso se contempla como p¿rrte de
un cornplejo flexible de sistemas y subsistenras
que comparten el proceso del control postur:tl.
De esta fbrma, el movimiento es sientpte ulta
cualidad emergente que procede de las cotttple-
jas interacciones de estos sistemas: SNC, nlrts-
culoesquelético, gravedad, cognición, sistetras
adaptativos, entorno, etcétera.
Ante esta nueva teoría, puede surgit' uua
gran cantidad de preguntas, tales conto: ¿,c1ué
es lo que ocuffe cuando uno de estos sistelt-l¿ts
no funciona? ¿Se produce una alter¿rciórt del
equilibrio importante o los otros sistenras pue-
den llegar a cornpensarlo? Cuando estít ¿rlteta-
do el equilibrio, ¿hasta qué punto un entomo
favorable y rico en estímulos puede a),uclar al
tratamiento o puede perjudicar? ¿,Se puecle
considerar que el ambiente puede moclilicarse
con el propósito de favorecer la apalición de
unas reacciones de equilibrio óptimas'/ ¿,Se
pueden llegar a modificar otros factores'l
En este capítulo se revisarán, scgún el
modelo de sistemas dinámicos, los princi¡rlos
teóricos sobre la adquisición del ec¡uilibrio y
control postural. Al final, se expondrál ttn caso
clínico para ayudar a entender los futldattleu-
tos teóricos contemporáneos.
GOMPONENTES PARA
EL CONTROL POSTURAL
La actividad del control postural irnplica el
control de la posición del cuelpo en el es¡r:'tcit'r
con dos objetivos: la estabilidad y la orict'tt¿t-
ción. La orientación postural se defirre colllo
la habilidad para mantener una relación aplo-
piada entre los segmentos del cuerpo y entre
 34 Fisioterapia en pediatría
el cuer¡ro y el entorno, para un¿r ¿rctiviclad
clelenninacl¿r. En la mayoría de las actividades
f'urrcionales mantenemos una orientación ver-
tical. Para r.ltantener esta orientación vertical
Lrsanros rnírltiples referencias sensoriales,
entre otras la gravedad (el sistema vestibular),
la str¡rcrl'icie de soporte (sisterna somatosenso-
rial) y l¿r relación de nuestro cuerpo con los
ob.jetos rlel entorno (sistema visual).
La estabilidad postural se define como la
habilirlarl para mantener la posición del cuerpo,
y es¡rcc:íf-iceu-nente el centro de la mas¿t corporal,
clentro clc unos límites de estabilidad. Los lími-
tes de est¿rbilidad son lrequeñas áreas alrededor
clel cuerpo dentro de las cuales el cuerpo puede
rnantener'la posición sin necesidad de cambiar
la base cle soporte. Los lílnites de estabilidad
c¿unbian según la actividad, la biomecárica
inclivitlu¿rl y aspectos variables del entorno. La
esl¿rtrilicl¿rcl supone poder establecer un equili-
brio entrc las fuezas desestabilizadoras y las
est¿rbilizacloras (McCollum y Leen, 1989).
Itstabilidacl y orientación representan clos
ob.ictivos clistintos de control postural. peua
algunus ¿rctividades, es más importante el man-
tenimierrto de una orientación adecuada a
expens¿rs cle la estabilidad. La estabilidad y la
orient¿rci(rn pueden cambiar según la actividad,
pero par¿t que el control postural sea adecuado
se necesit¿r, por un lado, integrar la informa-
ción sensorial para asegurar la posición y el
nrovinriento del cuerpo en el espacio y, por
otro. habiliclad para generar fuerza para con-
trolar la posición. Por tanto, el control postural
rec¡uiele la interacción compleja de sistemas
nrusculoesqueléticos y sistemas neurológicos.
Los contponentes musculoesqueléticos in-
cluyen elernentos como la amplitud de movi-
nriento. l'lexibilidad espinal, propieclades mus-
cul¿u'es y relación biomecánica entre la unión
cle los segmentos del cuerpo.
l-os conrponentes neurológicos esenciales
para el colttrol postural van acompañados de:
Proceso motor, incluidas las respuestas
- cle sinergias neuromusculares.
Proce"o sensorial, incluidos los sistemas
- visual, vestibular y somatosensorial.
psl¡'¿¡sgias sensoriales que organizan
- estos diferentes irnpulsos.
Representación intern¿r p¿lr¿l cartogra-
- fiar desde la sensación ¿r l¿r acción.
Procesos cogl-ritivos, conlo la atención, la
- motivación y lat intención, que permiten
elaborar los mecanisr-r-ros aclaptttivos y
anticipadores del conLlol postural. El con-
trol postural aclaptativo se ref-ierc a la posi-
bilidad de pocler moclitlc¿rr los sisterlr¿rs
motor y sensorial en respLlesLa al cambicr
de la actividad y a las dernandas clel entor-
no (Montgonlety y Connolly, 1993).
Según el enfbque cle sistemas dinámicos, el
control postural es el resultaclo de la interac-
ción compleja de muchos sistenr¿rs clue traba-
jan de fbrma cooperativa para controlar la
posición del cuerpo en el espacio. Sr-l or.galri-
zación está determinada por la activiclacl furr-
cional y el entorno donde se realiza la activi-
dad (Woollacott y Shumway-Cook, 1995;
Kamm et a1.,1990).
Por tanto, la capacidacl perra controlar nues-
tra posición en el espacio tiene un collponeu-
te de orientación y un componente de estabili-
dad; sin embargo, estos requisitos variar¿iu
segúrn la actividad y el entorno. Por ejelnplo,
los requisitos de estabilidacl para leer uui libro
sentado en Llna silla o para leerlo cle pie son
diferentes, pero los recluisitos de orientación
entre la cabeza, los ojos y el libro serírn los
tnismos. El control postural bípedo exige unus
demandas más específicas cle estabilictacl;
requiere que el cel'ltro de la mas¿r corporal per-
manezca dentro de los límites de estabiliclacl.
definidos principalmente por la longitucl cle
las piernas, de los pies y por la clist¿rnci¿r entre
ellos. Por otro lado, las estrategias sensol.iales
organizan la infbnnación sensorial desde los
sistemas visual, som¿ltosensorial y vestibular
para controlar la postura.
MECANISMOS MOTORES
PARA EL CONTROL POSTURAL
¿De qué fonna el sisfem¿r nervioso organiza el
sistema nlotor para asegut-ar el control post.ural
de la bipedestación esrárica? La posición bípe-
da se caracteriza por pequeños b¿rlanceos pos-
turales espontáneos. y se rec¡uiere la procluc-
 Capítulo 2. Adquisición del control postural y del equilibrio
ción y coorclinació¡r de f-uerzas para controlar
la posición del cuerpo en el espacio. Algunos
llctores que contribuyen ¿r esta estabilidad son
(Sl.rumway-Cook y Woollacott, I 995):
La alineat:iritt del arcrpo, que petmite
- reducir al mínimo el efecto de la fuerza
cle la gravedad que tiende a llevamos
l'uet'a del centro. En posición bípeda, y en
el plano sagital, la línea vertical de grave-
clacl baja en medio de la zona mastoidea,
ult poco por delante de las articulaciones
clel hombro, la cadera y el tobillo. La ali-
ne¿rción contribuye a la estabilidad postu-
ral y pemrite al cuetpo mantenerse en
equilibrio con lrlenos gasto de energía'
Et totto n'nts('ttlar, qve mantiene el cubr-
- po p¿rra evitar el colapso en respuesta al
estiramiento de la gravedad. El tono
r.lluscrtlar es la luerza con que un núscu-
lo resiste ¿rl estiramiento. T¿rnto los meca-
uismos nerviosos colllo los no nerviosos
contlibuyen al tono o tensión muscular"
Et tono Poslttt'al. Mr-rchos músculos del
- cuerpo son tónicamente activos durante
ta bipeclestación. Algunos de estos mús-
culos itntigravitatorios son el tríceps
sural (ya que la línea de la glavedad cae
ult poco por delante de las articulacio-
nes cle la rodilla y el tobillo); el tibial
anterior (mientras se balancea el cuerpo
hacia atrás); el glúteo medio y tensor de
la fhscia lata; el iliopsoas, que evita la
hiperextensión de caderas, el nrúsculo
espinal torácico (con activación inter-
mitente cle los abdominales), ya que la
línea cle la gravedad cae frente a la
columna espinal. Estos músculos son
tónicamente activos pal'a tnantener el
cuerpo etl tlll¿l posición vertical durante
la bipec'lestación (Basrnajian y De Luca,
1985). Si el cuerpo o centro cle la masa
corporal se mueve fuera de la arnplitud
clefinida como alineación ideal, se
recluiere un mayor esftlerzo muscular
pzrra recobrar la posición estable' Este
esl'tterzo muscular supone la utilización
cle estrategias posturales compensadoras
para pocler resituar la masa corporal
dentro l¿l base de soPorte.
35
CONTROL DEL EOUILIBRIO
Un cuetpo se encuentra en equilibrio crr¿tncltl
su centro de gravedad está situado detrtro clel
polígono de sustentación que está formado
por una base, que son los pies, y por tttl rrérti-
ce, que es la cabeza. El mantenimiento cle este
centro de gravedad dentro de los límites ser'¿i
más difícil cuanto más elevado esté el cetltro
cle gravedad y más reducida sea la trase de
sustentación. El tamaño de esta zona clc estit-
bilidad dependerá de tres factores: las car¿tcfe-
rísticas biomecánicas del cuelpo de cacla indi-
viduo (altura, longitud cle los pies, etc.), las
características del entorno (tipo y consisletrci¿t
de la superficie de soporte) y la naturaleza cle
la activiclad postural (f-uerza y recorrido)'
Para compensar las alteraciones del eqLrili-
brio, desencadenadas por fuerzas desestabili-
zadoras, nuestro organismo producirír, cle
folma inconsciente, una serie de lesptlestÍls
musculares llamadas ajustes posturales' Esttts
respuestas postur¿lles actútan cotrto f'ttet'zas
opuestas a las alteraciones y permiten lratlte-
ner el centro de gravedad dentro de sur polígo-
no de sustentación (Frank y Earl, 1990). Por
tanto, este control postural dependerír cle la
habilidad para seleccionar, ejecutar y adaptar,
de forma rápida y et-ectiva, una respuest¿l pos-
tural apropiada que se oponga al desec¡uili-
brio.
La velocidad en la adquisición y el cttt.rlr-ol
del equilibrio varía en función de cattla triño,
pero existen una serie de t-actores que inl'lui-
ián su maduración, como la n-rorlblogía
"n
corporal, los sistemas sensoriales, llervioso,
motor y adaptativo, las intenciones clel triño,
el ambiente y la práctica de sus adquisiciotres,
la energía que utiliza, etc. La interacción de
estos factores contribuirá a la adquisicitirl cle
un control postural adecuado que pernlitir/t
mantener el equilibrio, tanto en preseltciit t1e
cualquier movimiento voluntario colno ante
perturbaciones externas.
Morfología corPoral
Las características rnorfológicas y bion-rectini -
cas de cada persona influyen en el cotltrol
36 Fisioterapia en pediatría
postural, y¿l sea durante la marcha o en repo-
so. Los cambios que se producen en la altura
del niño clurante el crecimiento son ejemplos
cle canrbios musculoesqueléticos que contri-
br-rirírrr a la adquisición de la estabilidad. Por
otro laclo, los componentes pasivos (ligarnen-
tos. tenclones, etc.) y otras estructuras de los
teiiclos blandos poseen unas propiedades vis-
coelírsticas que ayudan también a mantener la
estabiliclad postllral (Nashner y McCollum,
l9B-5 ).
Sistemas sensoriales
El ser ltunrano recibe y utlliza infonnación,
t¿rrrto clel exterior colno de su interior, que es
caplarla por los sistemas sensoriales (feedback
sensorial). Estos sistemas contribuyen al con-
trol postural permitiendo transformar la infor-
nr¿rci(llr sensorial en respllestas posturales
apro¡riaclas.
La illfbrmación sensorial es organizada e
interpretacla por el SNC para poder especificar
la ilirección, el momento de aparición y el
olrjetivo de los ajustes posturales. La informa-
ción sensol'ial que recibe del contexto ambien-
tarl, en relación con la posición del cuerpo (de
su centro de gravedad), influirá en el tipo de
respuest¿ls posturales que se seleccionarán
¿rnte una pérdida de equilibrio. La inforrnación
respecto a la situaciór-r del centro de gravedad
se obtiene ¿r partir de la información sensorial
periférica, a través de los sistemas visual.
som¿r tosensorial y vestibular.
Sistema visual
La visión va evolucionando al mismo tiempo
c¡ue la rlotricidad y colabora en el manteni-
rnienlo clel equilibrio. La razón por la que los
rriños est¿in más influidos por las señales
visuales clue los adultos se debe a que el niño
recit're un¿r infbrmación muy escasa de sus
articulacionles, ya que no ha tenido la suficien-
te oporl.unidad para poder calibrar esta infor-
rn¿rcirilr (procedente de la base de soporte) de
fbnna arlecuada y usarla en su equilibrio. Con
la ¡rnictica cle la sedestación, la bipedestación
y la marcha independiente, serh capaz cle ir
calibrando esta información, h¿rcienclo clue el
control motor pase a ser rnenos dependiente
de las señales visuales. Por tanto. los niños
que están aprendiendo a sostenelse de pie sin
ayuda están más influidos por las señales
visuales, pero con la pr'áctica irán calibrando y
sintonizando de forma aclecu¿rd¿r la infbl'rn¿r-
ción somatosensorial, propioceptiva y cle los
patrones de presión de sus segmentos distales
para usarlos erl su equilibrio.
La visión y el sisterna vestibular son luen-
tes de información sensorial bírsicas p¿lr¿r
poder estabilizar la cabeza en el espacio ulieu-
tras se realiza alguna activid¿rcl (Shumway-
Cook y Woollacott, 1995).
Si ste m a so m atose n so ri a I
Capta la infbmración de las articul¿rcioncs
(corpúsculos de Ruffini y de Pacini), cle los
músculos (husos ueurotnusculares) y de la
piel (mecanomeceptores y nocirreceptol'es).
La parte del sistema somatosensorial c¡ue con-
tribuye fundamentalmente a lnauteltel' el ec¡ui-
librio se sitúa sobre toclo elr l¿r base cle soporte.
En bidepestación, los pies y las piernas detec-
tan las alteraciones que se producen en l¿r
superficie de soporte. Este sistenra serír el
encargado de desencadenar fespuestas postu-
rales ante desequilibrios que procluzcan cles-
plazamientos del centro de graveclacl, con rell-
ción a la base de soporte, co¡no puecleu ser los
tropiezos o resbalones.
La información somatosensorial también
participa en la regulación de la magnitucl cle
la respuesta postural cu¿rnclo lar persona hir
tenido una experiencia anterior clel nrisnro
tipo de desequilibrio. Para ello sullrinistra
información de los propiorreceptores lnuscll-
lares y cle las articulaciones, información de
los mecanorreceptore.s de la planta clel pie, cle
las fuerzas resultantes del rnovimiento clel
cuerpo y de los patrones de presión. Cu¿utclo
hay una alteración o pérclida cle la infbrma-
ción somatosensorial en las extreuridades
inferiores, se producen anom¿rlí¿rs en el con-
trol de la postura, aparecienrlo, por ejemplo,
aumento de balanceo del cuerpo superior. Se
 Capítulo 2. Adquisición del control postural y del equilibrio
pLrecle observ¿rr ttna falta cle habilidad para
clesenc¿rclen¿u' respuestas corporales y se alte-
ra el proceso que clecide la rnagnitud de l¿t
respuesta corporal (Horak et Ql., 1990). Aun
así, estas persolt¿ts son capaces de utilizar la
infbrmación basada en experiencias anterio-
res. Por taltto, el papel de la información
som¿rtosellsorial en el control cle la postura
clepende de l¿r ¿rctividad que va a realizar, de
la caliclad de la infbrnración sensorial dispo-
nible y de la prítcticit.
Sistema vest¡bular
Es capaz cle recoger infbnnación procedente
cle las peclueñas ¿rceleraciones lineales y angu-
l¿rres de la cabeza. Se conecta con los niveles
espinales cervicltles, torácicos y lumbares,
consiguietrdo set' el responsable de desencade-
n¿lr y regular' lir anrplitud de las respuestas
posturales desenc¿rdenadzrs por informaciones
propioceptiv¿ls en piernas, tronco y cuello.
Los núcleos vestibulares, junto con la forma-
ciírn reticular, ejercen un papel esencial en el
control de la nrusculatura antigravitatoria,
contribuyendo a regular el tono muscular ante
un desequilibrio.
El sisterna vestibular: a) ayuda a controlar
el equilibrio ante condiciones externas que no
se conocen; estatriliza la cabeza respecto al
tronco y al espacio; b) facilita la estabilización
cle la mirada dur¿urte el movimiento voluntario
o involulltario (haces vestibulooculares que
estabilizan el etrtorno visual), y c) contribuye
¿r general respuest¿ls posturales para contra-
rfest¿u' algunas alteraciones de la postura,
couro pueden ser los empujones que alteran el
rnovimiento cle la cabeza o de los hornbros.
l-as respuest¿rs qlle se generan pueden evitar el
clesplazamiento del centro de gravedad (Horak
ar ul., 1994).
equilibrio eficaz, es nece-
Para consegttir tllr
s¿rria la perrticipación de los tres sistemas sen-
soriales, y¿r que la inlegridad de la información
sensorial permite al SNC generar respuestas
posturales con una flexibilidad organizada.
Esta integriclad sensorial perrnite tesponder de
tirrma a¡rropiada y rápida al mantenimiento del
37
control postural en una extensa variecl¿rd cle
actividades y contextos ambientales. Sirr
embargo, cuando la información sensori¿rl cle
alguno de estos tres sistemas no está clisporli-
ble, el otro sistema sensorial puede llegar a
sustituirlo y/o aumentar su papel en la res¡rttcs-
ta motriz. Por ejemplo, cuando la infbrnlación
somatosensorial es insuficiente, el sislL'l'll¿l
vestibular puede informar sobre la direcciórr
del centro de gravedad y facilitar la interplera-
ción de informaciones sensoriales.
Ambiente y entrenam¡ento
El desanollo motor es el resultado cle ttna
integración entre los programas genélicos y
los estímulos ambientales. Se recol-loce (ltle
algunos patrones ilIotores, como la res¡'lit'a-
ción y la deglución, que aparecen dltlarrte l¿t
vida fetal, se desarollan principaltnetlle it
partir de información innata' Estos urovimiell-
tos innatos son vitales para sobrevivir y stltr
controlados por las partes filogenéticas clel
sistema nervioso central. Otras activiclacles
motrices, como escribir o patinar, que se clesa-
rrollan en la etapa infantil, dependen cle rtn
entrenamiento específico. El desarrollo de
estas habilidades motrices se consigue princi-
palmente a través de la práctica, y stt evoltt-
ción está influida por fases de est¿rbiliclacl,
fases de movimiento y por el ambiente, clrle
favorecen la aparición de patrones lllotores
determinados en unas condiciones pitrtictrla-
res (Winstein, 1991).
Las circunstancias ambientales ¡-rttecleu
desencadenar respuestas motrices rlrrrltiples
que se tienen que adaptar a cada silrt¿tciótr.
Esto demuestra que la ejecución motriz utl es
el resultado directo de unos programas l'i.iit-
dos, sino que puede modificarse de fbrrlra l'le-
xible en cada repetición o ante cada sitttac'iótr.
El entrenamiento facilita la selección cle l¿ts
respllestas motrices más adecuadas en cacl¿¡
momento y de esta forma acelera el desarrollo
de la habilidad.
También el control postural se aclclttiere
clurante la infancia y mediante una práctica
diaria. Se desarrolla de forma organizada a
partir de un proceso de aprendizaje, en el clue
38 Fisioterapia en pediatría
los ptlrones de respuesta son gradualmente
organizaclos y se basan en la repetición y en la
inlonnación sensorial. El niño conseguirá rea-
liz¿rr una detenninada habilidad rnotriz a par-
tir cle su continua práctica. Al principio, no
Iograrii su objetivo, pero poco a poco llegará a
realizar esa habilidad rnotriz de la forma más
elicttz. La infonnación que obtenga de este
proceso quedará almacenada a nivel cogniti-
vo: L-s clecir, la percepción del movimiento
c¡ue oblenga de cada repetición llevará a la
seleccir'ln cle los ajustes y respuestas postura-
les nr¿is apropiadas, y contribuirá al aprendi-
za.ie rle la actividad practicada. El acto de
repetir urra actividad no sólo es una parte del
proceso cle realización de una acción, sino
c¡ue tiene irnportancia en el nivel cognitivo,
inf'luirlo y afectado por la repetición del acto.
La infirrrnación almacenada en cada repeti-
ci(rn evoc¿rrír referencias que podrán ser utili-
zaclas eu actividades posteriores. Todo este
pr'()ces() de almacenamiento de información
¡rerrnite y facilita el perfeccionamiento de
cacla habilidad motriz; esto implica la búsque-
da cle un¿r serie de soluciomes graduales para
restrlver el problema motor (Lee et al.,l99l).
La inlbrrn¿rción sensorial recibida, o .feedbar:k,
ev¿rluarh la posible existencia de un error
motor y posteriormente la fonnulación de un
plan de ¿rcción para resolver el patrón del
rnovilniento. La práctica será la encargada de
deterrnin¿u' qué es lo que será finalmente
aprcnclido o retenido. Para que una determina-
cla habilid¿rcl o programa motor tlllevo llegue a
sel' r'rí¡riclo, coordinado, funcional y generali-
z¿rclo, el individuo tiene que placticarlo nume-
ros¿ls veces. El SNC tiene la capacidad de
¿rr-rlonr¿rliz¿rr el programa motor una vez se
haya aprendido.
lrrvestigaciones sobre el control postural
revel¿rn clue ltrs áreas encalgadas de controlar
el luovinriento voluntario t¿rmbié1l son respon-
satrles cle activar los ajustes posturales. Esto
irn¡rlica la necesidad o rnotivación que pueda
tener ul'l individuo por aprender una detenni-
nacl¿r habilidad motriz nueva. Si el niño no
tielle inlerés para explorar su eutorno, no
practicará su habilidad motriz; por tanto, los
ajustcs ¡rosturales por desarrollar, y que se
poncn en marcha con el movimiento volunta-
rio, sufi'irárl rul retr¿lso. Ello inclica c¡r.re el
desarrollo de las habilidades motrices no sókr
depende del SNC, sino t¿rnrbién cle la biología
del niño, y de que su concluct¿l y su entorno le
pennitan practicar estas habiliclacles. La prírc-
tica y la utilización de las sinergias posturales
en las diferentes activiclades voluntarias con-
siguen mejorar la calidad cle los ajr.rstes postr-r-
rales y, por tanto, del equilibrio.
Este hallazgo tiene trascenclencia en la
práctica pediátrica, ya que si el sisteur¿r volun-
tario y el postural se cles¿rrrollan juntos, el
objetivo del tratamiento deberí¿r ser entl'en¿rr a
los niños de fbnna qLle se les anilne ¿r clesarrc¡-
llar el control postural y que este entrenaurien-
to esté asociaclo a acciones volunt¿rri¿rs autoi-
niciadas. Probablemente, de esta lbnn¿t sc
partiría de movimientos voluntarios auto-
iniciados por el niño y no cle obtener respues-
tas posturales inrpuestas por otra persona.
La intención del niño ante cuarlquier ¿rctivi-
dad rnotriz, y a partir cle situaciones cle ens¿r-
yo-error, pemrite la selección apropiacler cle
ajustes posturales válidos parn la activiclacl. Si
adenrás el aclulto le da un signif icaclo a la acti-
vidad, el niño podrá ir adc¡uirieuclo un conoci-
miento progresivo de su propio cuer¡ro, clel
espacio y de los estímulos clue le roclean.
El sistema nervioso central
en el control postural
y del equilibrio
Como se ha mencionaclo anteriornrente, el
SNC forma parte de un cornplejo cle sistemas y
subsistemas que compauten el pt'oceso clel
equilibrio. Por esta razón, el SNC necesit¿r
información sobre el ruovimiento y ur-l couoci-
rniento interno cle la interacción entre las par-
tes del cuelpo (postura y movimiento), purzr así
poder especificar la dirección apropizrcla, el
tien-lpo y el objetivo cle los ajustes posturales
que acompañan al movimiento, nroclificanclo,
si es necesario, Ia duración de los ntoviurielrtos
voluntarios y posturales, con el fin de aclecu¿rr
Ia estabilidad postural según la rapiclez y la ini-
ciación clel movimiento (Frtrnk y Earl, 1990).
La infbmración sobl'e la posición de los
diferentes segmentos corporales se obtiene
 Gapítulo 2. Adquisición del control postural y del equilibrio
gracias a los receptores sensoriales: visuales,
vestibulares y somatosensoriales. Cuando
estos receptores defectan val'iaciones impor-
tantes en la situación del centro de gravedad,
y que podr'ían dar lugar a un desequilibrio, se
clesencaclena rápidarnente Llna respuesta pos-
tural determinada (a los 100 milisegundos)
con el fin de controlar el equilibrio de una
fbrma el'ectiva (Horak et ol.,1994).
L¿r intbrmación que el niño va obteniendo
cle su esquema corporal evolucionará a partir
cle la infonn¿rción sensorial que procede de la
visión, cle la infbnnación somatosensorial y
clel resultado de la eficacia de los ajustes pos-
lur¿rles puestos en juego en el control del equi-
librio. Toda esta infonnación va a parar a los
circuitos o recles posturales, que se encuentran
en l¿r médulir y tronco encefálico, siendo inte-
grada finalnrente pol el cerebro.
Los ganglios basales y el cerebelo también
estiur irnplic¿rdos en la traducción de los planes
lurotores en ¡:arámetros de novimiento, gracias
al modelo de dinárnica corporal. Esta función
la realizan l¿rs conexiones af'erentes y eferentes
cle los ganglios basales y del cerebelo. Ambas
estnlctllras reciben e integran la información
procerlente cle toclas las regiones de la corteza
cerebral. Así, ambas estructuras son capaces
cle integrar las intenciones motrices con lneca-
nisnros de relro¿rcción (feedbac'ft) sobre estabi-
lidad postural y de evaluar el éxito del rnovi-
nriento. Los impulsos de los ganglios basales
y clel cerebelo son enviados, a través del tála-
mo, a las regiones motrices secundarias y
su¡lleurentarias de la corteza. Estas regiones
corticales poseen una disposición somatotópi-
c¿r clifirsa, y sirven pztra establecer la dirección
y objetivo cle las respllestas postulales y foca-
les sin obietivo de activar lnúsculos específi-
cos (Connor y Abba, 1990). Las respuestas
¡xrsturales y focales nos llevan a la selección
de patrones motorcs específicos, que regularán
la contracción lnuscular y el desplazamiento
arlicul¿rr. L¿r selección de sinergias posturales
y patrones focales motores probablemente
involr¡cl¿r a la corteza, regiones motrices del
tronco encefálico y a la rnédula espinal.
Al considerar los requisitos que precisa un
movimiento, tanto postural collto focal, se
hace eviclente que hasta para un movimiento
39
sencillo se requiere un control conr¡rle.jo. El
simple acto de alzar los brazos exige ur-l coll-
trol de varias articulaciones y mírsculos clel
tronco, pero también de las piernas, par¿r
estabilizar la postura, así como un conlrol
sobre la articulación y los músculos clel horn-
bro. ¿,Cómo simplifica el SNC este control'?
¿Cómo organiza el SNC la informacirin para
el control de la postura y el equilibrio'/ Nash-
ner y colaboradores han estudiado los p¿rtro-
nes de movimiento para entender las estrate-
gias del equilibrio. Las investigaciones sobre
el control postural llevadas a cabo en inclivi-
duos sanos sugieren que el sistema nervit'rso
combina independientemente, a través de
una relación de músculos, las llamaclas siner-
gias musculares. Una sinergia se clefine
conlo el conjunto de varios músculos que se
contraen dentro de una misma acción y que
son favorecidos por los mismos circuilos
neurales. Para sirnplificar el control postttral,
el SNC utiliza un conjunto de sinergi¿rs ltrtts-
culares preestructuradas con el fin cle clesen-
cadenar las diferentes reacciones poslurales
(Van Sant, 1997). El generador de patrones
centrales desencadena, tanto por .fecrlhuck
como por feedJ'orv,ard, los ajustes postttrales
para contrarrestar las alteraciones extent¿ls, y
lo hace organizando el proceso de estos it.itts-
tes posturales en dos niveles: en tltl ¡rt'it-uer
nivel, la información aferente deseucaclen¿r
una respuesta muscular específica, y ell tltl
segundo nivel, esta respuesta musculal' es
modulada por la información som¿ttosellso-
rial, vestibular y visual. La práctica cle estos
ajustes posturales acelera el desarrollo clel
circuito en el primer nivel e influye etr el
desarrollo del circuito del segundo uivel. L¿t
gran variabilidad de respuestas postttt'ales
puede reflejar una flexibilidad inteln¿t del
generador de patrones centrales qtte soll
necesarios para el desarrollo y el aprendiz.a-
je. La práctica y, por tanto, la repetición cle
las actividades motrices f'acilitan la seleccitit-l
de las respuestas motrices más adecuatlas etr
cada momento. De esta forma, se acelera l¿r
adquisición de la habilidad para realizarlo en
diferentes contextos y actividades, tlrtlttte-
niendo en cada momento un control posttlr¿ll
adecuado.
 40 Fisioterapia en pediatría
ESTRATEGIAS POSTURALES
OUE CONTRIBUYEN
AL MI\NTENIMIENTO
DEL EOUILIBRIO
Tcrdos los l¿rctores y sistemas que
se han expli-
caclo anteriormente colaboran en el desarollo
del equilibrio y participan en el mantenimiento
del br-len control postural. Para conseguirlo, es
neces¿rrio c¡ue exista una correcta coordinación
entre cllos, con el fin de poder generar una res-
puesta a¡rropiada ante un desequilibrio. Esta
respuestil se conoce colno estrategia de estabi_
lizac:itirr o ajuste postural. Las rcacciones y
a.iustes posturales pueden ser de varios tipos,
deperrcliendo de la causa del desequilibrio y cle
la situ¿rci(rn en Ia que se encuentra la persona.
Estrategias de estabilización
del cuerpo o a¡ustes posturales
Las situ¿rciones que pueden llegar a producir
un desequilibrio pueden ser provocadas, tanto
por un¿l perturbación externa al cuerpo, conto
por la realización de un movimiento volunta_
lio. Dc¡tendiendo de estas fuerzas desestabili_
z¿rcloras, ltr respuesta postural será de un tipo o
cle otro. Pol ejernplo, una alteración externa se
vel'ír coltfr¿rrrestada por lo que se conoce colno
reaccirín postural, mientras que un movimien_
t<l voluntario se contrarrestará mediante la
apariciílrr de los ajustes posturales anticipados
o acoln ¡rzrñamientos posturales.
Esfe conjunto de respuestas posturales, que
puerlen apatecer tanto en sedestación colno en
bipedestación y marcha, recibe la denomina_
ción rle a.justes posturales, y pueden ser en
fonna tle reacciones posturales, prepal?ciones
posturales y acompañamientos posturales o
ajustes posturales anticipados. Un individuo
puecle elegir una u otm estrategia, dependiendo
cle la necesidad de regulacióu del centro de
m¿rs¿r corporal percibida y de la eficacia motriz.
Reacciones posturales
Lars res¡ruest¿ls posturales se encalg¿ln de pre_
vellir o reclucir al mínimo el desplazarrniento
del centro de gravedacl y por ello se conocen
como reacciones posturales. L¿rs reacciones
posturales se pueden dividir en dos categorías
diferentes según la form¿r cle inclucir la activi-
dad muscular. Una de las fbnnas de activar la
musculatura consiste en realizar correcciones
posturales lentas desencadenaclas por la iufbr.-
mación obtenida a través cle un sistem¿r de cir-
cuito cerado de .feeclbac.k (necesitalr illfbrrlra-
ción sensorial). La ofra fonna cle inch-rcir l¿r
actividad muscular es a partir cle perturbacio-
nes rápidas, ya que la muscul¿rtur¿l es sensible
a ellas, apareciendo un¿t respuest¿l en fomra cle
contracciones musculares rápidas. Est¿rs re¿rc-
ciones posturales rirpiclas tienen un patrón cle
forrnación cornplejo y no están conrpuestas
simplemente pol'varios reflejos, silro c¡ue son
generadas centralmente pol ult ntecanisnto cle
.fe e dfo rw, a t'd (no rec¡ uieren al'ere n c i a sen sor.i a | )
(Badke y Di Fabio, 1997).
Tarnbién se ha observado clue el sistenl¿r
debe realizar una selección co¡rtinua cle las
diferentes reacciones posturales apr.opiaclas a
c¿rda situación. Esto supone un procedimieltto
de comparación entl.e el unrbral necesario
pzrra desencadetrar la respuesta y el lrenel,icio
obtenido con ella. Est¿r selección irnplica c¡ue,
¿rntes de que exista una síntesis central cle tocl¿r
la información af'erente, necesar.i¿r p¿lr¿r permi_
tir la formación de una lepresentaciólt intel.n¿r
del cuerpo, t¿rmbién es necesat-i¿r la orieltta_
ción del eje vertical y la relación clel centro cle
gravedad con respecto ¿r la superl.icie cle
soporte. Las situaciolles en c¡ue pueden ¿lpare_
cer principalmente estas l.eaccioues son en
sedestación, en bipedestación y en la ¡narcha.
Suelen estar desencadenadas por perturbacio_
nes externas al cuerpo.
Reacciones posturates
en sedestación
I as investigaciones sobre reacciones postura_
les empiezan a explicarse a par.tir cle li secles_
tación, ya que ést¿r es una posición us¿rd¿r a
diario como base de soporte para realizeu.otr¿rs
actividades motrices, principallnente a nivel
de las extremidacles superior.es. Se cles¿rrroll¿rn
antes que las de bipeclestación y, por. tanto,
 Capítulo 2. Adquisición del control postural y del equilibrio 41

l,'igrrra 2- l. Tt'es estrate-

¡iias posturales rtsatlas lrabi-
tualnrente ¡ror aclttltos nor-
nrales en bipedestaciótt.
C()ll ¿rulori
( Shurrr-
z-¿tcriítu cle
wa),-Cook, A. y Horak, F.)

t:xiste Lrna prilctic¿l lll¿tyol'en el control postu-
ral a este nivel. Las re¿rcciones postur¿rles en
se(lestilción ¡rttedetr estar presentes en stljetos
cou ciert¿rs alteraciotres lleurológicas que no
¡rueclen re¿rli z¿lr b ipeclestación.
Una particularidad de las reacciones en
seclestación es que la respuesta es más lenta
c¡ue las cle bipeclestación (éstas se desencade-
nan rníts r/rpiclatmente), ya que se trata de una
postura más est¿tble y sus límites de estabili-
clacl so¡-l más anrplios. El centro de gravedad
estír r-níts cerc¿r clel lírnite de estabilidad y el
rurovimiento el-l torno ¿rl centro de gravedad
¡'ruecle ser ntás amplio hacia clelante
sin riesgo
rle ¡.rercler el ecluiliblio. La dirección de la per-
turbación c¡ue altera el equilibrio es detectada
por los l'eceptores propioceptivos que se
eucueutran situaclos en la región lurnbar y por
Ios receptores cutáneos, situados en nalgas y
ruruslos, encargatclos t¿rmbién de rnedir la dis-
tritrución cle la presión. De esta forma se
de las
¡roclrh cletertnitr¿rr la dirección especítica
reacciones posturales p¿rr¿r qlle se opongan a la
f uerza perturbaclora clue altera l¿r sedestación
(l-larboume ct ul., 1987). Se conocen como
le¡rccioltes de apoyo ttnterior, lateral o apoyo
posterior (Haley, 1986). Las reacciones p()str'r-
rales en sedestación son dif-erentes de l¿ts tlc la
bipedestación y marcha.
Reacciones posturales
en bipedestación
Este tipo de respuestas postllrales h¿r siclo
mejor estudiadas y se han podido del'itrir tle
una forma m¿is exacta su fbrma de aparicitirr y
su actuación. Estas estrategias de movinrietlttl,
que se usan para recobrar la estabiliclail, se
caracterizan por patrones de sinergias nltlsc:tl-
lares. Sirven para rlantener el equilibritl cn
rnúltiples circunstancias y situaciones, corllo
por ejernplo:
En rcspuesta a influencias extern¿ts qtle
- perturban el equilibrio: por e.ietnplo,
cuando la superficie de sopol'te se lllueve
(cuando se viaja en autobús de pie).
p¿¡¿ prevenir un desequilibrio: p()r
- ejernplo, ante un movimiento volrttrta-
rio que es potencialmente desestabili-
zante.
 42 Fisioterapia en pediatría
Dur¿rnte la marcha y en respuesta a per-
- turbaciones inesperadas en el ciclo del
paso.
Durante un movimiento intencional del
- cuerpo en bipedestación.
Estas estrategias de movimiento postural
son utiliz¿rdars por el individuo en forma de
.f'eetllxtt:k o .f'eedforward. Las más estudiadas
son las (llle se producen en el plano anteropos-
terior', qLte se clasifican como estrategia de
tobillo, de cadera y de suspensión (Cordo y
Nashne¡'. 1982) (Fig. 2-l).
Estrategia de tobíllo
El punto cle partida de esta estrategia se sitúa
en la al'ticulación del tobillo. Se caracferiza
por'la activación de los músculos anteriores o
posteriores clel tobillo (principahnente el tibial
¿urleriol' y el tríceps), muslo y tronco, en una
secuencia cle distal a proximal. En esta estra_
tegia el individuo oscila corno un péndulo
inverticlo y consigue un calnbio cle la posición
del centro de gravedad del cuerpo por rotación
en tol'no ¿r la articulación del tobillo con un
rnovirniento mínimo en cadera o rodillas. La
estrategia de tobillo restablece el centro de la
graveclad en ulla posición de estabilidad del
cuerpo y se asocia con una serie de correccio_
nes posturales para evitar la pérdida del equi_
librio en clirección anteroposterior. La activi_
clacl rnuscular empieza a nivel clel tríceps
sul'al. sigue con la actividad de los isquiotibia_
les y, f inulrnente, con la de la musculatura
paraespilral.
Este tipo de estrategia se observa ante per_
turbaciones Iigeras, lentas y cuando la superfi_
cie cle soporte es amplia y firrne. Se cree que
estas respuestas son activadas como reacción
iurte los estímulos visuales y vestibular.es, y
couto respuestas de reflejo de estiramiento
rnonosinírptico llamadas respuestas M2.
El uso cle la estrategia de tobillo parece que
es rn¿is fl'ecuente en situaciones en las que la
perfurbación del equilibrio es pequeña y la
su¡ter'l'icie de soporte firme, pero para que sea
eficaz. requiere una amplitud cle movirniento
int¿rct¿r en los tobillos.
Estrategía de cadera
Su punto de partida es la articulación de l¿r cacle-
ra. Se caracteriza por la activación cle la ntusclr-
latura anterior o postel'ior, pero en ul.l¿r secueu-
cia de proximal a distal, consiguiendo ult¿l
reubic¿rción del centro de gravedard por llexión
o extensión de l¿r cadera. L¿r activiclad nruscular
empieza alrcdedor de los 90-l00lns el1 los mús-
culos abdominales, y luego en el cuadríceps.
Estos patrones musculales estíul ¿rsoci¿rdos colt
las conecciones de los balanceos haci¿r atr/ts
evitando la caída hacia atr¿is.
La estrategia de cadel'a se usa para restau-
rar el equilibrio como reacción frente ¿r pertur-
baciones rápidas y largas o cuando la superfi-
cie de soporte es pequeñer.
Estrategia suspensoria o de paso
Cuando las pelturbaciones son lo suficieltte-
nrente fuertes corno para desplazat el centro
de gravedad fuera de la base de soporte cle los
pies, se da un paso p¿rr¿r llevar la base cie
soporte hacia delante y bajar el centro cle gra_
vedad. En esta estrategia, el cuerpo responcle
flexionando l¿rs extremidades inf'eriores y acle-
Iantando un pie hacia delante para hacer una
nueva base de soporte, acercando el centro cle
gravedacl a ésta. Nonnalmente, se utiliz¿r
cuando las estrategias de tobillo y caclera son
ineficaces y cuando las perturbaciones son
muy largas o rápidas. Los indivicluos neuroló-
gicamente sanos us¿rn combinadamente estas
estrategias para controlar el balanceo antero_
posterior en la posiciór-r bípeda.
Acompañamientos posturales
o a¡ustes posturales anticipados
Los acompañamientos posturales son erjustes
posturales que anticipan el ef-ecto clel movi_
miento con el objetivo cle rcducir al mínilno l¿r
alteración postural. Estos ajustes posturales
aparecen ante la ejecución cle los movilnientos
voluntarios, estabilizan la postura y se caracte_
rizan por la contracción cle ciertos gl.upos Inus-
culares que no intervienen clir.ectalnente en l¿r
ejecr-rción del moviuriento volu¡rtario. por
 Capítulo 2. Adquisición del control postural y del equilibrio
ejer-nplo, cuando se eleva r'ápidamente el brazo
en respuesta a ult estír,rulo, se constata que los
¡:rimeros músculos ptlestos en juego no son los
lnúsculos directamente relacionados con el
rnovimiento de los brazos, colno el cleltoides,
sino los músculos de las pietnas, los cuales se
encalgarán de mantener urla postura estable
clue facilite el movimiento de las extremidades
superiores. Los ajustes posturales anticipados
no sor-I, pot' tanto, una adición, sillo una parte
inherente cle la acción voluntaria.
E,stos ajustes posturales anticipados depen-
clen, en particular, de la situación postural pre-
existente y son tnás rápidos que las reacciones
posturales, ya que no esperan a que los recep-
l()res sensoriales se potlgan en juego.
La l-unción prirnordial de los ajustes postu-
rales anticipados es el mantenimiento de la
postuta y del equilibrio ante cualquiel movi-
miento voluntario, principalmente cuando éste
es anrplio e itnplica varios segmentos colpora-
les. AyLrdan al manteniuriento del equilibrio y
al control postttral etr las rnúltiples actividades
rie la vicla diaria. Este tipo de regulación pos-
tural, que aparece durante el movimiento
voluntario, lnuestr¿l que los acompañamientos
posturales sirven para varios propósitos, como
contener el clesplazamiento del centro de la
lur¿rsa corporzrl, generar un desplazamiento
opuesto clel celltro de la masa corporal y posi-
cionar el centro de gravedad sobre una nueva
base. Corclo y Nashnel denominan <<control
de control'
.f'eedforv'atry'>> a este mecanismo
Los estudios cle Cordo y Nashner (1982)
muestran clue tanto las reacciones como los
acom¡:rañamientos posturales poseen patrones
cle activiclacl n-lusculal' muy similares, de
Ill¿rnera que es posible que tengan en cotnún
cleterurinadas sinergias posturales, aunque no
realicen la mislna función. Mientras que las
reacciones posturales se encargan de mantener
el centro cle gravedad dentro de la base de sus-
tentación, atlte perturbaciones que se puedan
ploducir durante un movimiento o postura, los
acompañamientos posturales realizan el ajuste
rniis pt'eciso cle la postura y de fonna continua
clurante un ulol'imiento voluntario'
Un niño que tenga problemas para conttolat
la bipedestación autónoma también puede tener
clif icultades ll¿lra Lltilizar sus tnanos en esta pos-
43
tura. Si no puede rlantenel' la bipedestaciórl
autónoma durante algunos minutos, es ¡rosible
que en esta postura tampoco pueda, por e.iem-
plo, lanz'ar pelotas. Su propio movinlietrto
voluntario de las extrernidades superiores prtecle
desestabilizar su equilibrio. En estos c¿tsos' el
objetivo terapéutico será obtener un colrtrol de
la postura bípeda en presencia de movirnicuttl
voluntario en brazos y manos. Por e.ienrplo,
alcanzar objetos situados anterior o lateralnren-
te, de fomta que tenga que mover el tronco y las
extremidades para cogerlos, o lanzar pelotits'
Preparaciones Posturales
Las preparaciones posturales ayudan ¿t alc¿ttt-
zar una postura más estable, por e.ierlr¡rlo,
ampliando la base de soporte o fijarrclo las
articulaciones mediante una cocontr¿tcciótr.
Estas estlategias se observan tnuy ft'ccttcnte-
metlte en personas con inestabilidad ptlslttral'
Sin ernbargo, se trata de un tipo de ajuste ¡ros-
tural que sólo es efectivo cuando el clesec¡trili-
brio es conocido, es decir, cuando ya se ha
tenido la experiencia anterior del ¡rosible
desequilibrio.
En condiciones normales, coexistelr los tres
tipos de ajustes posturales, y la persorta selec-
cionará uno o varios de ellos en función tle la
necesidad percibida con el fin de obtetler ttna
regulación adecuada de la posicióIr del centro
cle gravedad y eficacia muscular.
Reacciones Posturales durante
la marcha. Estabilización
de la cabeza
La estabilizaciór'r de la cabeza es otl'o tipo de
ajuste postural que permite dar más infortn¿t-
ción ante la pérdida del equilibrio' Involucra la
recepción de toda la infonnación seustlrial
(visual, vestibular y somatosensorial) y estít
directamente relacionada con el control ptlstll-
ral y motor. Se cree que el sistema lreLt'iostl
forma a partir de la cabeza nuestra geotnclríal,
verticalidad y marco de referencia. Gracias a l¿t
información que recibe de ella, el ser hulll¿ltltr
sitúa el resto clel cuerpo con relación al espacio'
 44 Fisioterapia en pediatría
Colrtrolar el movimiento de la cabeza en el
espacio urientras se camina es ulta habilidad
rnolriz cornpleja que tarda mucho tiempo en
aclquirirse y, por tanto, puede ser Llno de los
factores clzrve para el desarrollo del equilibrio
e11 la locolnoción durante la inf'ancia, así
cotno en las actividades motrices difíciles.
En la cabeza se encuentran dos de los siste-
mas de percepción rnás importantes responsa-
bles cle la detección de la pérdida del equili-
brio: e I sistema visual y el vestibular.
Mientras se camina, la cabeza produce unas
oscilacioues rotacionales que pueden alterar el
corrtrol clel equilibrio. Para poderlo regular, el
ser hunlano utiliza la estrategia de estabiliza-
ci(ln cle l¿r cabeza. Esta estrategia tiene un ori-
gell vcstibular, facilitando las entradas de
inlirrnraciírn del movimiento y de la infbrma-
ci(rn visual periférica (Keshner; 1990).
Cu¿urdo existe un déficit en la función ves-
tibul¿rr, la persona muestra debilidad en la
estatresi¿r cle estabilización de la cabeza en
respue¡it¿r a perturbaciones irnpredecibles:
inestabiliclacl del espacio visual durante el
¡novinlieltto de la cabeza e inestabilidacl en la
estabilización de la mirada durante la marcha.
Tanrtriéll se ha observado que, cuando hay un
déf icit ¿r nivel vestibular periférico, la personzr
tielle clil'icultades para utilizar la estrategia de
c¿rder¿r, tiencle a estabilizarse usando la estra-
tegiu cle tobillo y suele mantelter el cuello
tenso con ntovimientos ntlly limitados de
cabez¿r(Florak et al., 1990; Nashner et al.,
1982). Pero cuando el control visual está alte-
rado. el control vestibular pasa a ser crucial
para regular la posición de la cabeza.
Durante la etapa infantil, el niño debe
aprencler a estabilizar la cabeza respecto a dos
purrfos cle refercncia: el tronco y el espacio.
Para lograr'lo, estabiliza primero la cabeza con
el lronco, lo que aulnenta la tensión entre
¿rnrbos segrnentos y disminuye la dificultacl de
controlar silnr-rltáneamente los dos puntos de
refi:rellci¿r clurante la marcha. Esta estrategia
se puede observar durante las primeras l0_15
sern¿ln¿rs cle marcha independiente. Los movi_
lnieutos de la cabeza relativos al tronco están
rlirigirlos principalmente a orientar y estabili-
zar la posición de los ojos y de la cabeza en el
espacio clurante una actividad motriz. A medi_
da que vaya rnejorando el control del ec¡uili-
brio, el niño será c^paz de estabiliz¿rr l¿r cabe-
za con relación al espzrcio. Esta estrate-{ia es
rnás apropiacla en condiciones qlle rec¡uieren
un control rnás contplejo del ecluilibrio, y
puede variar dependiendo cle la actividacl c¡ue
se va a realizar y de las necesidacles del niñcr
en relación con el entorno.
Por tanto, cuanclo un niño aprende a anclar,
el desarrollo del control segmentario parece
seguir una secuencia. Mientras qlre la estabili-
zación de la cabeza y el trotlco mejora des-
pués de las primeras seln¿ltras cle nt¿rrch¿r, l¿r
estabilización de la cadera en el plano 1r'ontal
ya está presente en el inicio de la rnarch¿r. Esta
progresión cauclocefálica clel control segmen-
tario, propio de la eclad, puede cleberse a fac-
tores biomecánicos, colno, por ejenrplo, c¡ue el
centro de gravedad está m¿is cerca de la c¿rdera
que de la cabeza (Shumway-Cook y Woolla-
cott, 1995). Una vez qlre el niño consi_qa un
buen control postural segnrentarrio, ser/r ctrpaz
de mantener Luta marcha rnás est¿rble h¿rst¿t
conseguir una marcha co[lo [a del aclLrlto.
CONTRACCIÓN SIM UtTÁru ¡N
DE LA MUSCULATURA
AG ON I STA-ANTAG O N I STII
EN EL MANTENIMIENTO
DEL EOUILIBRIO
Para conseguil el control del equilibrio descle
cualquier posición, se necesit¿r tarnbién fuerz¿t,
coordinación muscular y flexibiliclacl aclecua-
da. Cuando existe clisnlinución tJe la 1'uerz¿r o
restricción de la lnoviliclad, existe clil'icultacl
para realizar determinados movimientos pos-
turales. Por ejemplo, la debilidad en los tibia-
les anteriores puede provoc¿rr incapaciclacl
para corregir de forma eficaz una oscilación
posterior del cuerpo, o puede conllev¿rr un
cambio en la alineación corporarl, clesplazanclcr
el centro de gravedad posterionnente, y pro-
vocar caídas hacia atrás.
El sistema musculoesquelético proporcionir
una actividad muscul¿rr detenninada ec¡uili-
brando las fuerzas de l¿r musculatur¿r agonista
y antagonista. Las dif'erentes combin¿iciones
de actividad muscular en grllpos nlusculures,
 Capítulo 2. Adquisición del control postural y del equilibrio
que ¿lctú¿tn et1 una misma articulación, pueden
conseguir tr¿uttener la fuel'za necesalia y coor-
dinada para conservar firme esa articulación y
evit¿rr l¿r alteración postural (Corcos, 1991).
La contracción que se produce de fonna
simultánea entre un urúsculo agonista y su
antergonista, en ulla articulación, r'ecibe el
nonrbre cle cocontracción, mientras que el
recorrido o ángulo articul¿rr obtenido después
de una coactivación, elltre los músculos ago-
nist¿rs y sus ¿rntagonistas, r'ecibe el nombre de
zona cle coactivación.
Mienfi'as c¡ue el rccorido articular puede ser
coust¿urte, la actividad de contr¿rcción agonista-
antagonista ¡ruede variar en ese mismo ángulo
articular. Es decir, dependienclo de la actividad
lnotriz que se realice, pueden darse tres situa-
ciones: a) existe coactivación de la musculatura
agonista y antagonista; b) sólo está activado un
grupo ntuscular, ya sea agonista o antagoÍIista;
c) ningún grupo muscular está activado'
Las órdenes centrales son las que pueden
cantbiar tanto la localización de las zonas de
coactivación colno la extensión de estas zonas
en las cool'denadas augulares definidas por'
c¿rcla ¿rrticulación o grupo articular. Antes de
que se inicie un tnovimiento, las órdenes cen-
trales tieneu qlle especificar las diferentes
zou¿rs de co¿rctivación. Esto pennite al sistema
nrusculoesc¡uelético prcparar un nivel de con-
tracción muscular etgonista-antagonista apro-
piaclo y en unos ángulos específicos de la arti-
culación ¡rara evitar que, ante una perturbación
inesperada, se procluzca Lln recorrido articular
n1¿lyor de lo previsto. Para ello, el sistema
musculoesquelético cotlsigue suministrar esta-
bilidad a la articulación.
Investigaciones en neurociencia (Feldman y
Levin, 1995) han observado que la coactivación
est¿i asociacla a zonas angularcs específicas de
la articulación; este aspecto espacial de coacti-
vación puecle que desempeñe un papel irnpor-
t¿urte en la estabilidad postural. Esto podría
sugerir que la inestabilidad postural presente en
pacientes neurológicos se produciría por la pre-
sencia de un¿r zolla en el ángulo articular de
coutr¿rcción donde no hay coactivación. Un
ejemplo de coactivación necesaria e importante
clurante los ajustes posturales en bipedestación
es la que se produce en tomo a la articulación
45
del tobillo. La estrategia de tobillo, trtilizacla
para restaurar el equilibrio ante perturbaciotres
lentas y ligeras, consigue un cambic'r cle posi-
ción del centro de gravedad del cuerpo por
coactivación en torno a la afticul¿tción clel tobi-
llo. La coactivación sincronizada de l¿i ¿tctivi-
dad muscular entre el tibial anterior y el tríce¡rs
limitará los grados de libertad para conlrolar la
postura y volvel a situar la masa cot'poral detr-
tro de los límites de estabilidad. Por ejent¡rlo, la
espasticidad del tríceps sural suele reslrirrgir
una zona de coactivación en la anrplitLicl ¿u'licLl-
lar para la flexión dorsal del pie. Est¿t clisnrinu-
ción, más o menos amplia, de coactivación
puede alterar la cocontracción con su alll¿tgo-
nista y disminuir la estabilidad posturttl. Ante
un desequilibrio inesperado que pertrrt'be la
postura bípeda, el sistema musculoesquelético
no podrá preparar un nivel de contr¿rccicitr luus-
cular entre tríceps y tibial antetior ell tlllos
ángulos específicos para esta articulación.
En condiciones nonnales, el niño presenta
un patrón de coactivación muscular qtle va
variando, observándose, en comparacióll coll
los adultos, mayor actividad de los ¿tntilgo-
nistas para equilibrarse. Durante la bi¡redcstit-
ción, los niños utilizan la coactivaciórr para
endurecer la articulación del tobillo. Atttt así,
la coactivación no es el único factor que con-
trola la estabilidad postural y el movintienlo;
otros factores son la velocidad de contr¿tcciót-t,
las propiedades de los rnúsculos y el .f'cctlback
sensorial. En definitiva, el desarrollo hacia l¿r
bipedestación independiente emerge tle la
integración de múltiples componentes neLll'o-
lógicos y musculoesqueléticos qlle contribu-
yen al control del equilibrio. Se clescribirlt ¿r
continuación cómo estos múltiples cotrlpouen-
tes pueden alterar, ante una lesión neurológi-
ca, el contt'ol postural y del equilibrio.
INFLUENCIA
DE LAS DISFUNCIONES
MUSCULOESOUELÉTICAS
EN EL CONTROL POSTURAL
Y EL EOUILIBRIO
En el paciente con lesión de la nlcltonerll'ol-l¿l
superior, los trastornos musculoesqueléliccls se
 46 Fisioterapia en pediatría
clesarrollan secundariamente a la lesión neuro-
lcigica. Los problemas musculoesqueléticos
pueclerr provocar una limitación importante
para la función postural normal. Las posturas y
movimientos atípicos en sedestación y bipe-
clcstación ¿r menudo se desarrollan como resul-
t¿rclo cle las restricciones del movimiento, y
secunclariarnente asociados al acortamiento de
los te.iiclos. Estas restricciones pueden lirnitar
las estrategias de movimiento usadas para el
ec¡rilibrio. Por ejemplo, la estrategia de movi-
miento clel tobillo, para controlar la bipedesta-
citln, rec¡uiere fuerza y amplitud de movimien-
to a este nivel. La pérdida de amplitud o fuerza
linritar¿ír la habilidad del paciente p¿rra usar esta
esf rategia en el control postural bípedo. El uso
cle trrr moclelo de ortesis rígida en un paciente
que ln¿lntenga ciertos grados de coactivación
para lu f-lexión dorsal del pie limitará la movi-
liclacl clel tobillo, y puede restringir las posibili-
clades para usar la estrategia de tobillo en el
control postural (Shumway-Cook y Woolla-
cott, 1995). Además, la inmovilización de una
articulación disminuye la flexibilidad del teji-
clo conjuntivo y aumenta la resistencia al esti-
r¿uniento, conduciendo a la atrofia muscular
por desuso. Esto da como tesultado una dismi-
nuci(rn en el número de sarcórneros, un
¿lulnento relativo del tejido conjuntivo y una
clisnrinución de la síntesis proteica.
Los niños con parálisis cerebral fiecuente-
ruen[e tnuestran un¿r restricción de la amplitud
de nlovintiento en muchas articulaciones,
incluiclos el tobillo, la rodilla y la cadera. Las
contr¿rcturas en estas articulaciones son conse-
cuencia cle los trastornos de los patrones de
movirniento. El paso en triple flexión o la pér-
clirla cle flexibilidad espinal también pueden ser
limit¿rciones para el control postural y el equili-
brio, ya c¡ue af'ectarán a la alineación del centro
cle l¿r llt¿rsa corporal con respecto a la base de
soporle. Por tanto, los problemas musculoes-
cluelélicos, aunque no sean el resultado pri-
nr¿rrio cle la lesión neurológica, suponen una
restricciím ilnportante para el control de la pos-
turil y el movimiento en muchos pacientes neu-
rológicos. La pérdida de flexibilidad y de
arn¡rlitucl de movimiento puede limitar los
c¿rrninos con los que un niño puede moverse
parer ir obteniendo un control postural. Además,
los problemas musculoesqr"reléticos lirnitalt la
habilidad par¿r mantener aline¿rdos los segmell-
tos del cuerpo en posición bípeda. En est¿t
situación de clesventaja, se recluiere una fiterza
excesiva (aumento del gasto enelgético) para
contrarrestar los efectos de l¿r qraveclacl (Perrv.
1992).
INFLUENCIA
DE LOS PROBLEMAS
NEUROMUSCULARES
O NEUROLóGICOS
EN EL CONTROL POSTURAL
Las limitaciones neuromusculares represent¿ut
la mayor restricción para el control postural
del paciente con alteración cle la función neu-
rológica. Estos problemas consisten en clebili-
clad, alteración del tono muscular, t¿rlta cle
coordinación para las estrategias cle movi-
miento postural, problemtrs de graduación en
la producción de fuerza, problemas en los
diferentes sistemas sensoriales, pérdicla clel
control postural anticipador y problemers en l¿r
representación intern¿r clel SNC.
Debilidad
Las lesiones neurológic¿rs af'ect¿rn a l¿r habili-
dad para generar fuerza en los movintientos
voluntarios y en las actividades posturales. La
fuerza se clefine como la habilidad para gene-
rar suflciente tensión en un ¡núsculo con obje-
tivos posturales y de movimiento (Smidt y
Rogers, 1982).Lafuerza resultante de las pro-
piedades del músculo (aspectos nrusculoes-
queléticos de la fuerza) r'equiere la partici-
pación (en términos de tiempo cle ac-tiv¿rción)
de las unidades motrices. Los aspectos neltro-
lógicos que implican la proclucción de fuerz¿r
reflejan, en primer lugar, el número cle unicla-
des motrices y, en segunclo, el tipo de unida-
des requeridas y la frecuencia cle descarga.
La debilidad o incapaciclzrcl para generar ten-
sión es un gran impedimento en lnuchos pacieu-
tes con lesión de la tnotoneLlroner superior
(MTS). La inestabilidacl presente en niños con
debilidad muscular es el resultado de la incapa-
 Capítulo 2. Adquisición del control postural y del equilibrio
ciclacl para generar suficiente fuelza. Muchas
veces, la inestabilicl¿rd no podní contranestar las
firerzas clesestabilizndorars, particulannente la
luerza de gravedad en posición veÍical.
Tono muscular
La ¡rresencia cle alteraciones del tono muscu-
l¿rr err ¡racientes con lesión de la MTS es bien
conocida; sin embargo, el alcance exacto de
estas ¿rlferaciones, -iunto con los déficit funcio-
n¿rles de la postura, locornoción y control del
ntotrirniento. aún no se conocell suficiente-
rnente.
La hipotoní¿r se define coulo una reduc-
cirin en la tensión t-le un múscr¡lo al estira-
miento. La hipotonía se obsel'v¿r en diferen-
tes clases de pacientes, entre ellos los que
tienen lesión cerebelosa, en muchos retrasos
clel desarrollo y en niños con síndrome de
Down. Relacionarnos el térmiuo hipertonía
con espasticidad cuando hay un aumento del
tono rlluscular. El término espasticidad es
rus¿rclo clínicamente para describir una
amplia variedad de síntomas, tales como
hiperactividacl de los reflejos de estiramien-
to, posturas anormales de extremidades,
excesiva co¿rctiv¿lción de músculos antago-
nist¿rs, urovirnientos asociados, clono, siner-
gias cle nlovimiento estereotipado. Por tanto,
el término <<espasticidad>r se en-rplea para
clescribir muchas conductas anormales a
rurenuclo observad¿rs en pacientes neurológi-
cos. L¿r espasticidad se define corno un tras-
torno c¿ll'acterizado por un aurnento de los
rel'le.ios tónicos de estiramiento como resul-
laclo cle una lriperexcitabilidad de los reflejos
cle estiranriento, como un componente del
síndrome cle motonerlrona superior (Katz y
Ryrner, 1989).
El tollo o tensión muscul¿rr es el resultado
cle corn¡ronerltes neurológicos y no neuloló-
gicos. Los col-r-lponentes no neurológicos
rel'lejan las características mecanoelásticas
clel músculo y tejiclo conjuntivo que resiste el
movinriento. La base neurológica de la ten-
sión r-r-nrscular refleja el grado de actividad de
la uniclad motriz, es decir, la actividad del
rnúsculo generada por el reflejo de estira-
47
miento, que resiste el alargamiento muscular.
Se han sugerido varios mecanisrnos o expli-
caciones para entender la hipeltonía es¡rásti-
ca, entre ellos los carnbios en las propieclacles
intrínsecas de las mismas fibras rnusculares.
Los investigadores que han analizado el plso
en niños con parálisis cerebral han encontra-
do que el aumento de tensión del mírsculo
tríceps l1o siempre está asociado cotl un
aumento de la actividad muscular de este
músculo. Teniendo en cuenta esos hallazgos,
el llamado paso espástico (posición clel ¡rie
en equino en el contacto con el suelo) puccle
deberse, en parte, a cambios en las propiecla-
des intrínsecas del músculo más que a lriper-
excitabilidad del mecanismo de refleio cle
estiramiento.
Falta de coordinación
de las estrategias de mov¡m¡ento
postural
Los problemas que afectan a las estrategias de
movimiento postural se pueden dividir en clt¡s
grupos: trastornos relacionados con el tiern¡-ro
de la actividad postural y trastolnos relaciona-
dos con la graduación de fuerza de la activi-
dad muscular.
En muchos pacientes, la falta de conlrol
postural no está directamente relacionacl¿r cotr
la capacidad de generar füeÍza, sino nlás bien
con la incapacidad temporal de gener'¿rr l¿r
fuerza adecuada para poder mantener la est¿r-
bilidad suficiente; por ejemplo, retraso en l¿rs
respuestas posturales y problernas en la coor-
dinación temporal de las sinergias musculares
(Corcos, 1991). Esto provoca retraso cle las
correcciones posturales, aumento del bal¿urceo
y, en muchos casos, pérdida del equilibrio.
Otro tipo de problemas que puede afectar ¿r
la coordinación de los músculos es la rcspuest¿l
temporal para reaccionar sinérgicamente a la
recuperación del equilibrio. Cuando hay uner
interrupción en el tiempo de la actividad nluscu-
lar para contlolar el centro de la masa corpot'al,
los movimientos se hacen discoordinados y
pueden impedir la restauración del equilibrio.
La intenupción del tiempo, y consecuentemente
de los músculos que trabajan sinérgicarnente, se
4A Fisioterapia en pediatría
clenrxnina disinergitr, término usado para descri-
bil' un¿r sran variedad de problemas relaciona-
clos con el tier-npo o secuencia de los músculos
frarir un¿r ¿rcción (Nashner et al., 1995). Las
sinergirrs ¿ruonnales son pattones de movirnien-
to estereotipado que no pueden adaptarse a las
clelnancl¿rs del entonto; por ejemplo, las siner-
gias anorrn¿rles observadas en pacientes hemi-
plí' jicos. ¡rarailisis cetebral, traumatismos crane-
oencefálicos o accidentes cerebrovasculares
iur¡riclen el rnovimiento nonnal. Las rcspuestas
nruscul¿rres en la piema afectad¿r de uu paciente
lreuriplc<.jico se deben a un retr¿lso en la activ¿r-
cirin dc la nrusculatura distal.
l3s inrportante recordal que durante el con-
trol nolrual del movimiento, el SNC h¿rce uso
dc las sinergias musculares colflo fbnna de
sinr¡rlil'icar el control del movimiento. En un
paciente neurológico, la clisinergia o ausencia
rle sirrelgizrs normales de movimiento restrin-
gen la recuperación del control rnotor normal,
ilrclLritlo el control postural.
l)¿rra el mantenimiento clel eqr"rilibrio se
rcc¡uielc c¡ue las f-uerzas generadas parar controlar
la ¡rosicitirr clel cuerpo en el espacio sean apro-
¡riatlas y relacionadas con el graclo de inestabili-
cl¿rcl. llsto significa que un¿r pequeña perturba-
ción rrcccsita una t€spuesta muscular apropiada
y acolclc con la arnplitud de la inestabilidad.
I-os inclividuos neurológicatnente s¿utos
r"rs¿ur un¿t colnbinación de nlecanismos de.l'eetl-
.fin'rrtrril, o anticipatorios, y nrecanismos de
.fi:adhuck perra graduar la fuerza neces¿rria en la
estabi I irlad posturzrl.
[,a graduación de fuerza probablemente
irrvolucr'¿r porciones anteriores del cerebelo, ya
que ¡racientes con lesiones en este nivel tienen
inhabilidacl para anticipar y graclu¿rr la fuez¿t
a¡rnr¡riarla ¿rnte las alteraciones posturales. Las
respucrstas posturales qlle son mírs lerrgars se
clelronrinall l-ripennetría y están asociadas cor-r
rurru c:xcesiva col-tlpens¿rciólr cle balanceo del
cuerpo o lespuestas hipernrétricas (Shepherd,
I ee5).
lncapacidad para adaptar
la informac¡ón sensor¡al
La pórclicla o clisrninución de la infbnn¿rción
sou)¿rlosensori¿tl, cinestésica y propioceptiva,
común en nruchos tipos de pacientes neurolri-
gicos, af'ectar/r a la postura y al control clcl
movirniento. Aclenrás, muchos ¡racientes tie-
neu problemas en el sistenra visual, talcs
corl1o disf'unción cle la lnotiliclacl ocular. rlól'i-
cit del campo visual y problernas cle conver-
gencia. Otros ptrcientes pueclen pitclecel lras-
tomos neurológicos centrales ¿rsociackls ir
problemas cle las estructuras vestibulal'es. La
incapacidad partr adaptar la intbrnración seu-
sorial es análoga ¿r la inflexibiliclacl p¿rr¿r usar
las estrategias cle nrovimiento, y puecle alterar
el control postural cle cliferentes firrnl¿rs
(Nashner eÍ ctl., 1982).
Existen ciertas estrittegias cle movilrrienttr
para controlar la posición clel cuerpo t:n el
espacio, qr,re dependen m/rs cle un tipo cle sis-
tema sensorial qtre cle otro. Por e.ienr¡rlo, se
h¿r mencionaclo que l¿r infbnnación sonrato-
sensori¿rl es rnLly importante cu¿rnclo la cstra-
tegia de tobillo se utiliza p¿rra cornpensar los
movimientos proclr-rcidos en la base cle
soporte. En c¿unbio, la irrlormrción visual y
la vestibul¿ll' parecen ser nlírs iutportantcs
cuando se us¿l ln estrategia cle c¿rclera p¿rr¿l
controlar el equilibrio. Los ¡racientes que
tienen déficit en la inl'ornraciírn visu¿rl y ves-
tibul¿rr sotl a menuclo incapaces cle us¿rr l¿r
estrategi¿t de cadera, y tender/rn a us¿rr la cle
tobillo colno nloviutiento postural de ec¡uili-
brio. Una de las pusibles razoltes cle estc
f'enómeno (Nasl-rner, 1990) es que los irnpul-
sos vestibul¿rres son uecesal'ios pala ayuclar
a detenninar el centt'o cle la urasa corpolal
durante movimientos eu los clue el hngulo
del tobillo no estír directarnente rel¿rcionaclo
con el celttro de la ntas¿r corporal. L¿r estrate-
gia de cadera puecle necesitar u¡ra cabez¿r
rn/rs estable en el espacio para l'i.jar la cabez¿r
(sistemas visual y vestibLll¿rr) cort respecto ¿r
la gravedad.
Por tanto, los problern¿rs sensori¿rles af'ectau
a la habilidad del rriño para ¡toder aclaptar los
impulsos serrsoriales ¿r las clentanclas clel entor-
no, dificult¿rn el aprencliza.ie utotor, ya que
aÍ'ectan a la habiliclacl para aclaptalse ¿rl c¿unbio.
e irnpiden aurticipar l¿r inest¿'rbiliclacl (Shunrway-
Cook y Woollacott, 199-5). Por ello, es in.rpor-
tante detect¿rr precozlnente l¿r existenci¿r cle un
clél'icit en algún sistema sellsori¿rl.
 Capítulo 2. Adquisición del control postural y del equilibrio
Pérdida del control postural
anticipador
LJna c¿rus¿r tle firlta cle control postural es la
pérclicla del ¡rroceso anticipaclor que, en condi-
ciones noLur¿rles, ¿lctiva los ajustes posturales
¿rnte rnovimientos voluntarios potencialmente
desequilibr'¿lntes. Por ejernplo, ¿I Lnl niño diplé-
.jico con capacidad ambulatoria puede que lan-
zar una pelota con las rn¿lrlos (movilniento
volunl¿rrio ¡rotencialmente desequilibrante) le
l)rovoqlre una pérdida de estabilidad postural.
I-a firlta de habilidacl para anticipar los
lnovirnienlos voluntarios se puede observar en
rlrtrclros ¡racientes neurológicos, t¿lnto en niños
c:on parálisis cercbral, con síndrolne de Down,
colno en ¿rclulfos con enf'ermedad de Parkinson
o ¿rcciclente cerebrovascular. Es decir, el
nrisuro ti¡lo cle problemas en el control postural
se puede otrservar en pacientes con diferentes
rliagrrósticos (Corcos et al., t99l). Por ejern-
plo, el retr¿lso en las respuestas posturales se
observa t¿urto en aclultos hemipléjicos como en
niños con sínclrorne de Down y en personas
nr¿lyores con nellropatías peritéricas.
Problemas en la representac¡ón
interna del SNC
Muchos p¿lcientes neurológicos pueden tener
un¿r l€present¿tción interna del cuerpo inadecua-
da, o no desarrollar esta representación y marco
cle ref'erencia. Si se tiene en cuenta qr-re los lírni-
les cle estabilidad son esenciales para el control
postur¿rl, la representación interna inadecuada
tle estos límites cle est¿rbilidad será inconsisten-
le. LIna cliscrepanci¿l entre los línlites de estabi-
liclacl internos dar¿i lugitr a inestabilidad y
potencial para las caíclas (Shurnway-Cook y
[\4cColhun, 1997). Por ejemplo, en niños y
¡racientes hernipléjicos, el modelo interno de lo
clue se denomina esquema corporal puede
excluir el miernblo inferior paÉtico y desplazar
cl apoyo clel cuerpo hacia el lado sano, aumen-
t¿urdo la asimetría postural en la march¿r.
En el plano terapéutico, la ctrprrcidad para
que un paciente neurológico vaya adquiriendo
control postural y equilibrio adecuados requie-
re comprcncler la base tisiológica, e implica
49
entender los síntomas negativos y posilivos
que son rcsultado directo de la lesión, ac¡ttellos
síntomas desarrollados como consecuetrci¿t rle
la lesión original, así como los factores secun-
d¿rrios y las conductas compensadoras. Un¿t
clave para desarrollar estrategias terapéulicas
es entender las restricciones musculoesclueléti-
cas y las neurológicas; ambas restl'icciottes
afectan a la capaciclad de controlar l¿r posicicin
del cuerpo en el espacio.
Gaso clínico
Laura tiene cuatro años y está diagnoslicatla
de herniparesia izquierda, déficit ¿tuclitivo
grave y dislunción vestibular.
En sus antecedentes prc y perinatales coltsla
Lln parto provocado a las 38 semanas de gestit-
ciór-r por presentar br¿rdicardia, que presttrrti-
blemente provocó una insuficienci¿t plitc:ctrlu-
ria y anoxia neonatal. El diagnóstico inici¿rl a
los ocho meses, según pruebas clínicas, rcl'lc.ia
leucoencefalomalacia periventricular con pre-
dorninio del lado derecho. clef-ecto cle niielini-
zación en ambos hemisf'erios, posiblemettte tle
etiología pre y perinatal. A esta edacl, presenf it
braquiocefalia derecha, discreta microcelitli¿t,
hipotonía de tronco y cabeza e hipertonía tle
extremidades, más acentuada en el hemicuerp()
izquierdo. A los l0 meses, L¿rura inicia lrata-
miento de fisioterapia. A esta edad, se obsert,a
un control cetálico insuficiente y asiruétrico,
que obedece ¿r una contractura muscul¿u' itsi-
rnétrica de cuello con ligera rotación clel tron-
co. Tiende a fijar cuello y cabeztr hacia la dele-
cha. Los padres informan de las diticult¿rcles
que tienen para sentarla correctamente etl el
cochecito de paseo y en las sillas propi¿rs cle stt
edad; tiene tendencia a rcsbalarse de la silla;
presenta asimetría cefálica que se transntitc it
tronco y pelvis. Prefiere estar coloc¿tcla ctr
decúrbito supino y no tolera el decúbito prono.
No tiene interés en cambiar de posición. Sttele
estar activa con su lnano deteclra, pero sólo
con objetos exclusivos como el chupete. Ntt se
observa actividad lnanual en la mano izclttielclit
y tiende a cerrarla. Presenta resistencia ¿t la
amplitud de movimiento en la extrerlrid¿tcl
superior izquierda y para la flexión dorsll clel
5() Fisioterapia en pedíatría
pie izr¡uierdo. Muestra poco interés por el
entorno y por los adultos. La exploración
visual es escasa y manifiesta poco interés en
explorar los objetos con la boca.
Los objetivos terapéuticos en esta primera
etapzr f'ueron los siguientes: tratar la contractu-
ra ¿rsimótrica del cuello con estiramientos.
movilizaciones pasivas, palltas a la familia
par¿r que Laura esté más activa coll su visión,
potenciar el movimiento activo del cuello
h¿rcia el laclo izquierdo, favorecer la movilidad
activa de ambas lnanos en el juego e introdu-
cir canrbios de posición a lo largo del día. Se
conl'eccionó un asiento moldeado pélvico
pasivo cou contención cefálica simétrica.
A los 13 meses. se observa en la niña una
nrejor alineación de la cabeza y que intenta
est¿u' lnírs activa con su tronco, aunque sigue
la prel'erencia por el decúbito supino. No cam-
bia es¡rorrtírneamente su posición en decúbito
ni intent¿r coger los objetos que están ¿r su
alc¿urce. Usa rnás la visión para explorar el
entonro e interactuar con el adulto. Se confec-
cion¿r un asiento moldeado pélvico activo sin
corrtención cefálica para que esté más activa
con su lronco y favorecer así la simetría pélvi-
ca en las actividades de sedestación.
A los l9 meses. inicia la sedest¿rción autó-
noul¿r, está rnás activa con sus manos y espon-
tánealnente puede, con mínima ayuda, cam-
biar cle clecúbito supino a sedestación, aunque
el alineanliento de la cabeza en la trayectoria
clel canrbio permanece en flexión anterior. Sin
embargo, se sigue utilizando el asiento para
evitar c¡ue la postura asimétrica observada en
el tronco y Ia pelvis se fije con el tiempo e
interfiera con su habilidad en las actividades
cle ¿rlcanc:e y manipurlación. Cuando el adulto
la rnotiv¿r con algún juguete, es capaz de pro-
pulsaf en clecúbito prono en forma de rastreo.
Los c:anrbios posturales con componente de
rotación, que irnplican alinear la cabeza en
relac:ión con el espacio y con su tl'onco, le pro-
voc¿ur miedo y rara vez los acepta. Para iniciar
c¿rrg¿rs en bipedestación se confecciona un
,sÍerrrclirtl4 con yeso usando su cuerpo como
nrolcle. Lo utiliza diariamente en su domicilio
y le gusta estar de pie con esta adaptación. No
utiliza lenguaje propositivo, sólo gorgoteo.
Manif iesta agrado o desagrado ante la activi-
dad que está haciendo. Anticipa las situacro-
nes de la vid¿r diaria: cuanclo v¿l ¿l conler,
cuando va a salir de paseo, etc. A esta ecl¿tcl los
padres valoran la posibiliclad cle c¡ue asista it
una escuela infantil.
A los 24 lneses. inicia la escolaridacl en utt¿'t
escuela infantil. Los padres y ecluc¿tclores
manifiestan que ha logrado utt¿t buen¿r atclitpta-
ción; le gust¿r estar con otros niños cle su eclacl,
Ios observa continuarneute, ettrpieza it intilar'
los gestos y juegos de sus compañelos. En el
árnbito motor, inicia el rastreo espoutáneo en
decúbito prono cuando estír lltotivacl¿t por
algún juguete. Empieza a usar la nlano
izquierda pal'a acompañarla en el jr"rego, ¿u.u'r-
que se rnanifiesta una torpeza lnotriz cu¿tuclo
se compara con l¿r derecha. Le gr-rstit est¿tr de
pie y anda con el aclulto cogida con las clos
manos. Agarrzrda a los Inuebles, inicia la luar-
cha lateral. A nivel musculoesquelético Lattra
ya mantiene Lula sedestación urejor alineacla y,
por tanto, ya no es necesario el asiento pélvi-
co. En bipeclestación, el pie izquierclo rnantie-
lle Lrn soporte en flexión plantar y con tenclen-
cia al valgo. Se sugiere a los pach'es la visita a
un ortopeda y lar coloc¿rción de una AFO arti-
culada cle tobillo con tope para la flexión plan-
tarr y movimiento libre para la flexitin clorsa[.
Las pruebas clínic¿rs para valorar el posible
déficit ¿ruditivo confinnan clue Laura tiene rrn
déficit auclitivo grave. La logo¡recla rernitc ¿r
los padres a un equipo especiulizado para
valorar la posibilidad cle iniciar un lengua.ie
altemativo con signos gestuales. Los terapeu-
tas, educadores y padres inician l¿r conrunic¿r-
ción alternativa con signos manuales senci-
llos, de fornra que Laura los puecla enteucler.
Va respondiendo y entendiendo los signos
manuales y ella t¿rmbién intenta expresarse
con dif'erentes sigrtos que va iltcorporarrclo ir
su lenguaje gestu¿rl.
A los 2 años y l0 meses, su interacción con
el entorno y con los adultos mejora notable-
mente, se da cuenta de clue la entiencleu, estír
más motivacla y activa corl su cLrerpo. A través
de los signos gestuales, estít nrás alert¿r cle las
consignas del adulto, intenta expr€s¿u'se y sus
deseos son colrlprendidos elt l-nuclt¿rs ocasio-
nes. Utiliza el gateo para des¡rl¿lz¿rrse, y se
interesa en explorar los línrites y objetos clel
 Capítulo 2. Adquisición del control postural y del equilibrio
entorno. Agarrada a algún soporte, se pone de
pie y sigue realizando una marcha lateral.
A los 3 años y 2 rneses, da sus primeros tres
pasos, pero durante los 5 meses siguientes no
Inuestl'¿l interés en mejorar la bipedestación y
rnarcha autónol"l'r¿t. Cuando se la anima a reco-
rrer clistanci¿ts cortas no está motivada y pre-
f iere gatear para des¡rlazarse. La hemiparesia
izcluierda, ¿Iunqlre supone un déficit somato-
sensorial, no es caus¿I suticiente para que no
esté rnotivada ¿r practicar la bipedestación y
l'n¿rrcha. Por ello, se graba una sesión en vídeo
para poder otrservar míts detenidamente el tipo
cle ajustes posturales que Laura es incapaz de
us¿rr en t'ripedestación. Tras lzr grabación se
iclentifica c¡ue posiblernente exista un déficit
vestitrular que interfier¿l con el aprendizaje de
la marcha autólloma. Se observa que, estando
en bipedestación, no percibe el clesplazamiento
que genera su cuerpo en vertical ni su propio
r-novimiento voluntario iniciado en los brazos
y, por t¿urto, no se desencadenan reacciones
posturales anticipadoras. Cuando se da cuenta
clel desecluilibrio, la respuesta postural para
contr¿rnestarlo se desencadena tardíamente,
pone las manos en el suelo o se c¿te sentada. Es
decir, l¿r reacciones posturales, que contrarres-
tan los desplazamientos opuestos al desequi-
librio y ayudan ¿l retorn¿lr la masa corporal
clentro de los límites de estabilidad, se desen-
cadenan f¿rrdíamente.
A partir de este caso clínico, se planteó la
hipótesis de c¡ue la lesión podía involucrar al
sistema vestibular. Los objetivos motores se
centraron en buscar estrategias terapéuticas
basadas en potenciar el sistemzr visual y el
son-l¿rtosensorial para que pudiera compensar
y suplir el déficit vestibular. La lesión vestibu-
lar supone que el individuo no utiliza la estra-
tegia cle cadera en el control postural, ya que
los inrpulsos vestibulares son necesarios para
ayudar a determinar el centro de la masa cor-
poral. La estrategia de cadera puede necesitar
un¿r cabeza estable en el espacio para fijar la
cabeza (sistemat visual y vestibular) con res-
pecto ¿l la gravedad (Horak y Nashner, 1990).
Por tanto, habría que buscar estrategias tera-
péuticzrs p¿lra que Laura pudiera incorporar la
estrategia de cadera en su control postural
bípedo.
51
Si las estrategias posturales se desetrc¿tcle-
nan tardíamente, presurniblemente por Lltl
déficit vestibular central, los desplazantietrtos
angulares de la cabeza no se detecl¿tn en
movimiento; por tanto, las reacciones postur¿l-
les se desencadenan tarde y no sorl efectivas
en el momento del desequilibrio. El sisletn¿t
vestibular no informa adecuadamente al SNC
ante los mínimos desplazamientos que se
generan en bipedestación, y las respuest¿ts
posturales son ineficaces. Por esta rerzótt, pen-
samos que Laura no estaba motiv¿tcla por
aprender el control de la marcha atttótronra.
Su esfuerzo cognitivo, aunque estttvicl'¿t ttloli-
vada, no era suficiente para controlar el ec¡tri-
librio durante la marcha.
Puesto que manteniéndola col't conletrci(ttt
manual distal parecía estable en la posiciótt
bípeda y percibía seguridad mientras r.n¿tt'rte-
nía actividad con sus manos, se petrsri c¡tte
una contención mecánica adaptacla a sr.rs
características morfológicas podría letrer el
mismo efecto que la manual, pero usiittcloltt
diariamente y dentro de su entorno l'¿tntiliar.
Para ello el fisioterapeuta diseñó un tttitti
stancling o <estabilizador distal> (Fig. 2-2),
usando las piernas de la niña cofflo molde. Se
moldeó con yeso la parte posterior de la ¡rier-
na desde debajo de la rodilla hast¿I el talón del
zapato. La férula de yeso que se obtltvo se
unió con ángulos a una platafomra cle m¿tclera.
Colocada en esta adaptación y sólo con ull¿I
sujeción distal, Laura podía jugar cort strs
ffral'los sil't que su movimiento volutrl¿lt'io
comprometiera su equilibrio. Se supttso c1ue,
debido a que los niños tienen poca intornta-
ción de sr"rs tobillos como para usat'esta illftlr-
mación sensorial para el control del equilitrrio
bípedo, la información visual podía ser insttfi-
ciente para suplir, en este momento, el clól'icit
vestibular. El ntini standing podría servir pitra
intensificar la información somatosetrsorial y
poder practicar la estrategia de cader¿t y lige-
ramente la de tobillo frente a los clesec¡trili-
brios generados por su propio movitlliettttl
voluntario en bipedestación. Por tanto, esl¿u-l-
do Laura de pie con esta adaptación, ¡totlría
usar la estrategia de cadera, que le prol-rtll'cio-
naba una cabeza rnás estable en el es¡-ritcio, y
recibir información somatosensorial llrove-
 52 Fisioterapia en pediatría

Figura 2-2. Mitri strtttrlitrg

compuesto ¡rol yeso, plata-
fbnna de rnadcla y cu¿ltro
áugulos.

niente cle los nlecanorreceptores cle la base contribuir a la aclc¡uisición de la nrarch¿r ¿rutó-
solx)rte del pie, rnientras percibía las peque- nolna, ya que se supone fle ur-r¿r estrategiir
ñ¿rs oscilaciones propias de la bi¡reclestación, terapéuticar par¿r que Laur¿r irrcorporarra la
pero sirr nliedo a caerse y en un entorno de estrategia de cacler¿r y cletectara, .junto con la
.jucgo (Fi-e. 2-3). Es decir, pochía descubrir los
línritr,s rle estabilidad sobre los cuales podía
ec¡rriliblal'se. Progresivarnente, se fue obser-
vando clue. ante oscilaciones que se ploducían
crr [ri¡redestacióu y ntientras jugaba con sus
nr¿lll()s. los tobillos se desplazaban ligeramen-
tc llacia clelante y hacia atrlts para buscar los
línritcs ile estabilidad, y los nrovilnientos de
f a c¿rrlcra errtraban en juego para estabilizar la

cahcz¿r y el tronco cuando percibía el clesequi-

librio r¡rre originaba el movimiento de sus
bl'lzos clurante el juego. Esta adapt¿rción se
intlrrtlrr-io paulatinamenf.e, ya que slt esfuerzo
¡xrr contrrrlar la bipedestación la cansaba a los
poc()s llinutos. A uredida que iba controlando
Ios lírniles cie estabilidad, se f'uel.on aflojanclo
las stricci<ltes anteriores. De est¿r fbrma. los
líntifcs tle estabilidad que debía controlar eran
lniis irrrr¡rlios. y los juegos propuestos er.an,
¡rol c'jcrrr¡-rlo, trersladar objetos lateralmente,
antel iorrlre ute, etc. Cuando Laura fire capaz
cle nl¿rnlcrret'se cou el ntini stotuling durante
un ncf il¡1ls cliario de l5 minutos, eurpezó a
esl¿rr lrrotivacla paua la marcha. A las tres
senl¿lu¿ls cle us¿rr diariamente est¿r adaptación,
Laul'a ernlrezít espontáneanrente a tle¿rmbular
de lil'nra aulónolna y en interiores. A la edacl
cle 4 años. L¿rura y¿r no tenía mieclo a recorrer
Figura 2-3. LaUrr en el tttitti stuiltlittx rtilentr¿ls
cf istirncias r"nírs largers. El mini staneling
.iuega con sus lllallos y ex¡ter.inrent¿r
cl tralanccro clue
pld,o produce su cuel'po cn lripedestacirin.

ffi'¡¿

iulbrmación sont¿ttosensorial, ¡rroveniente cle
Ios nrec¿urorreceptores cle la planta de los
¡ries, los línrites de estabilidad qtre subsirvetr
a los movinrientos potetrcialmente desecluili-
britntes.
Esta aclaplación tanrbién plrede sel válida
para niños con problemas par¿l realizar los
a.justes ¡'rosturales en las ¿rctividades autoitri-
ci¿rclas en [ri¡redestación, por e.iernplo en
niños con ataxi¿t cerebelosa o eu niños con
poca c¿rp¿rciciad cle controlar la marcha autó-
nol-na.
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