Berangkat dari

(tempat kedudukan)
Pada tanggal
Ke

Pejabat Pembuat Ko
Dit PPKK

Ir Yanuarini Astuti
NIP. 19640118 1993

II. Tiba di : ................................................... Berangkat dari : ..............................

Pada tanggal : ................................................... Ke : ..............................
Kepala : ................................................... Pada tanggal : ..............................
Kepala : ..............................

\ (.........................................

III. Tiba di : ................................................... Berangkat dari : ..............................

Pada tanggal : ................................................... Ke : ..............................
Kepala : ................................................... Pada tanggal : ..............................
Kepala : ..............................

(................................................................) (.........................................

IV. Tiba di : ................................................... Berangkat dari : ..............................

Pada tanggal : ................................................... Ke : ..............................
Kepala : ................................................... Pada tanggal : ..............................
Kepala : ..............................

(................................................................) (.........................................

V. Tiba di : ................................................... Berangkat dari : ..............................

Pada tanggal : ................................................... Ke : ..............................
Kepala : ................................................... Pada tanggal : ..............................
Kepala : ..............................

(................................................................) (.........................................

VI. Tiba kembali di :........................................... Telah diperiksa, dengan keterangan b

Pada Tanggal :………………………………. diatas benar dilakukan atas perintahnya
(tempat kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu ya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko

Dit PPKK Dit PPKK
 Ir Yanuarini Astuti Dewi Ir Yanuarini Astuti
NIP. 19640118 19931 2 001 NIP. 19640118 1993
VII. Catatan lain-lain :

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yan
Tiba dan bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila Negara men
Kelalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tgl,............................
 :............................................
:............................................
:............................................
:............................................

Pejabat Pembuat Komitmen

Dit PPKK

Ir Yanuarini Astuti Dewi

NIP. 19640118 19931 2 001

: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................

(................................................................)

: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................

(................................................................)

: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................

(................................................................)

: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................

(................................................................)

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dit PPKK
 Ir Yanuarini Astuti Dewi
NIP. 19640118 19931 2 001

SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/
wab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
mpiran Surat Edaran Menteri Keuangan tgl,...................................No...................................................)