Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA

PUSKESMAS PARADO
Jln Soekarno-Hatta No 33, Desa Parado Rato, Kec. Parado, Kab. Bima 84172

BLANKO PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : …………………………… No RM : ……………………… No. BPJS : …………..


Tgl Lahir/Umur : …………………………… Status : ………………………
Alamat : …………………………… Sifat : Biasa/Cito

No Jenis Pemeriksaan Harga Durasi Pemeriksaan


1 Darah Rutin 10.000 25 menit
2 Hemoglobin 10.000 15 menit
3 Golongan Darah 10.000 10 menit
4 DDR/Malaria 5000 45 menit
5 Widal 15.000 45 menit
6 Gula Darah Sewaktu (GDS) 10.000 5 menit
7 Gula Darah Puasa (GDP) 10.000 5 menit
8 Asam Urat 10.000 5 menit
9 Cholesterol 15.000 5 menit
10 Urine Rutin Macroskopik (Strip Urine) 10.000 10 menit
11 Faces rutin 10.000 30 menit
12 Tes Kehamilan 10.000 15 menit
13 HbsAg 15.000 30 menit
14 BTA (SPS) 10.000 45 menit
15 HIV 30 Menit
Dokter Pengirim

( )
NIP.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA


PUSKESMAS PARADO
Jln Soekarno-Hatta No 33, Desa Parado Rato, Kec. Parado, Kab. Bima 84172

BLANKO PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : …………………………….. No RM : ……………………... No. BPJS : …………….


Tgl Lahir/Umur : …………………………….. Status : ………………………
Alamat : ……………………………. Sifat : Biasa/Cito

No Jenis Pemeriksaan Harga Durasi Pemeriksaan


1 Darah Rutin 10.000 25 menit
2 Hemoglobin 10.000 15 menit
3 Golongan Darah 10.000 10 menit
4 DDR/Malaria 5000 45 menit
5 Widal 15.000 45 menit
6 Gula Darah Sewaktu (GDS) 10.000 5 menit
7 Gula Darah Puasa (GDP) 10.000 5 menit
8 Asam Urat 10.000 5 menit
9 Cholesterol 15.000 5 menit
10 Urine Rutin Macroskopik (Strip Urine) 10.000 10 menit
11 Faces rutin 10.000 30 menit
12 Tes Kehamilan 10.000 15 menit
13 HbsAg 15.000 30 menit
14 BTA (SPS) 10.000 45 menit
15 HIV 30 Menit
Dokter Pengirim

( )
NIP.