BOOK READING

KANDIDIASIS VULVOVAGINITIS REKUREN

Paper ini dibuat sebagai salah satu persyaratan mengikuti Kepaniteraan Klinik
Senior Bagian Kulit di Rumah Sakit Umum Haji Medan

Oleh:
Lady Chintia Pratiwi
102118011

Pembimbing:
dr. Leny Indriani Lubis, Sp. KK

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BATAM
2019
 2

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan menucap puji dan syukur kehadiran Allah SWT yang tekah
melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas
Book Reading ini guna memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik senior di bagian
kulit dan kelamin Rumah Sakit Haji Medan dengan judul “Kandidiasis
vulvovaginitis rekurens”.

Shalawat dan salam tetap terlafalkan kepada Nabi Muhammad SAW beserta
keluarga dan para sahabatnya yang telah membawa kita ke zaman yang penuh ilmu
pengetahuan, beliau adalah figure yang senantiasa menjadi contoh suri tauladan
yang baik bagi penulis untuk menuju ridho Allah SWT.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada

dosen pembimbing KKS bagian Kulit dan Kelamin yaitu dr. Leny Indriani Lubis,
Sp.KK, penulis menyadari bahwa dalam penulisan Book Reading ini masih banyak
terdapat kekurangan baik dalam cara penulisan maupun penyajian materi. Oleh
Karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca
sehingga bermanfaat dalam penulisan Book Reading selanjutnya. Semoga Book
Reading ini bermanfaat bagi pembaca dan terutama bagi penulis.

Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Medan, 15 Januari 2019

Penulis
 3

KANDIDIASIS VULVOVAGINITIS REKUREN

Freida Blostein, Elizabeth Levin-sparenberg MPH PhD, Julian Wagner PhD,
Betsy Foxman PhD

Dalam jurnal : Annals of Epidemiology : Recurrent vulvovaginalis candidiasis

Abstrak

Tujuan : Candidiasis Vulvovaginitis Rekuren (CVVR) adalah sebuah episode

berulang dari candidiasis vulvovaginitis (CVV) yang terjadi dalam kurun waktu 12
bulan yang dapat mempengaruhi kualitas hidup , kesehatan jiwa dan seksual.
Diagnosis tidak mudah ditegakkan, karena CVV didefinisikan sebagai kombinasi
gejala nonspesifik dan adanya jamur pada vagina. Prevalensi dan insidensi sulit
ditentukan , kebanyakan CVV didiagnosa dan diobati secara empiris, mudahnya
membeli obta yang efektif membuat penyakit ini dapat diobati secara mandiri dan
durasi CVV relatif singkat.

Metode : penulis mengevaluasi perkiraan angka kejadian CVV dan CVVR dan
memberikan perkiraan angka kejadian terbaru menggunakan data berbasis survey
internet dari 7 negara (n= 7345) yang dilaksanakan oleh Ipsos Health
(https://www.ipsos.com/en). Penulis juga mengevaluasi informasi dari National
Ambulatory Medical Care Survey.

Hasil : perkiraan probabilitas CVV diusia 50 tahun beragam tiap negaranya (dari
23% sampai 49% , rata-rata 39%) sama seperti kemungkinan terjadinya CVVR
(dari 14% sampai 28%, rata-rata 23%)

Konklusi : walaupun cuma perkiraan, kemungkinan terjadinya CVVR sangat tinggi

karena CVVR dapat terjadi pada keadaan normal.
 4

Pendahuluan

Candidiasis Vulvovaginitis (CVV) menyerang 1 dari 2 wanita, dapat timbul

gejala biasa sampai yang mengganggu, dan CVV dapat diobari secara mandiri
karena mudahnya mendapatkan obat di apotik. Akan tetapi, CVV menginfeksi
populasi dalam jumlah yang besar. Dampak kerugian bagi Amerika Serikat sebesar
2,84 juta dolar amerika setiap tahunnya. Mayoritas wanita hanya mengalami 1 atau
2 episode CVV, terkadang dapat juga terjadi berkali-kali. Candidiasis
vulvovaginitis rekuren (CVVR) dapat mempengaruhi kualitas hidup , kesehatan
jiwa dan seksual. Diagnosis tidak mudah ditegakkan, karena CVV didefinisikan
sebagai kombinasi gejala nonspesifik dan adanya jamur pada vagina. CVV dan
CVVR biasanya diobati dengan hanya melihat tanda dan gejala yang timbul.

Mudahnya mendapatkan obat, sulit dalam mendiagnosa dan sering

dirasakan sebagai gejala yang ringan, membuat sulitnya menentukan angka
kejadian dan risiko rekurensi secara pasti. Pada jurnal ini, penulis mengavulasi
perkiraan angka kejadian VVC dan VVCR berdasarkan data dari National
Ambulatory Medical Care Survey dan survey berbasis internet yang dilaksanakan
oleh Ipsos Health (https://www.ipsos.com/en) dan menjelaskan tantangan dalam
menentukan jumlah kejadian CVV dan CVVR secara akurat.

Gambaran Klinis

Candidiasis Vulvovaginitis (CVV) secara umum dikenal sebagai infeksi

jamur pada vagina yang memiliki karakteristik yaitu eritema, ekskoriasi, gatal dan
keluarnya cairan vagina abnormal seperti keju, juga terdapat adanya perubahan bau
pada vagina. Gejla ini biasanya timbul pada pasien yang menujukkan hasil positif
pada kultur Candida. Candida Albicans diketahui sebagai penyebab tersering CVV,
sekitar 85 – 90% kasus, dan dapat juga disebabkan oleh C. glabrata, C. krusei, C.
famata dan C. tropicalis.

CVV jarang terjadi sebelum memasuki masa pubertas, CVV mengalami

masa puncak pada usia reproduksi dan menurun setelah menopause. Faktor risiko
 5

CVV antara lain, aktivitas seksual, penggunaan alat kontrasepsi, penggunaan

antibiotik, konsumsi karbohidrat dan diabetes.

Beberapa penjelasan tentang riwayat alami dari CVV terdapat pada

literature medis dan ilmiah, tetapi gejala klinis yang muncul sesaat setelah infeksi
sering terjadi dalam beberapa episode kejadian, ini telah dibuktikan pada penelitian
yang dilakukan oleh Yue et all, pada 400 wanita yang dirawat di Sichuan University
of China Hospital yang memiliki hasil kultur positif selama 2 tahun terakhir.
Setelah dilakukan pengobatan, 53% (212/400) wanita mengalami episode berulang
dalam 2 tahun. Amouri et al, juga meneliti pada 231 pasien yang memiliki hasil
kultur positif, 71 pasien diamati secara khusus selama 1 tahun. Sekitar 60% (49/71)
pasien mengalami rekurensi. Richter et al juga mengamati 428 pasien dengan hasil
kultur positif dalam kurun waktu 39 bulan. Hampir seperlima (19,5% [84/428])
menjukkan hasil kultur positif berganda selama penelitian dilakukan.

Candidiasis Vulvovaginitis rekuren (CVVR) didefinisikan sebagai kejadian

CVV 4 kali atau lebih dalam kurun waktu 12 bulan. Faktor risiko gaya hidup pada
CVV tidak ada hubungannya dengan kejadian CVVR. Tetapi terdapat bukti adanya
hubungan antara CVVR dengan adanya polymorphisms dalam pengkodean gen
pada sistem imun. Buktinya terdapat mannose-binding lectin (MBL2) yang
berikatan pada jamur sebagai respon imun bawaan. Pada penelitian Nedovic et al,
heterogenitas pada alel MBL2B meningkatkan risiko CVVR sebanyak 4 kali dan
CVV sebanyak 2,5 kali.

Obat golongan –azole telah disetujui sebagai pengobatan untuk CVV sejak
tahun 1967. CVV diobati menggunakan obat anti jamur. Resistensi terhadap obat
anti jamur masih jarang terjadi, tetapi pengobatan yang lama dan mudah
didapatkannya obat golongan azole dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya
resistensi. Analisis yang penulis lakukan dari data NAMCS tahun 2006 sampai
2011, 27% obat antijamur diresepkan pada penyakit yang didiagnosis CVV. Hasil
ini lebih rendah dibanding pasien yang langsung membeli obat ke apotik. Banyak
wanita melakukan pengobatan secara mandiri.
 6

CVVR memperberat keadaan penyakit

Selain ketidaknyamanan, CVVR juga menyebabkan masalah psikososial

dan keuangan. Dibanding wanita sehat, penderita CVVR biasanya kurang percaya
diri, stress berat, dan dapat berakibat depresi. CVVR juga dapat menggangu
emosional dan hubungan seksual. Pada analisis yang penulis lakukan , obat
psikoterapi juga diresepkan pada penderita CVV. Lebih lanjut, survey yang
dilakukan secara online pada 620 wanita dengan CVVR di 6 negara (Amerika
Serikat, Prancis, Jerman, Spanyol, Itali dan Inggris), 53% dilaporkan mengalami
ansietas/depresi.

Pada wawancara yang dilakukan pada 127 wanita dengan CVVR di

Amerika Serikat, hampir 80% wanita mengalami gangguan dalam bersosialisasi
dan berolahraga, dan setengahnya takut akan interaksi sosial. Diperkirakan 40%
wanita yang mengalami CVV, menjadikan penyakit sebagai beban kehidupannya,.

Pada tingkat populasi, peningkatan biaya pengobatan dirasakan secara

signifikan. Selama tahun 2006 – 2011, hanya 5 dari 1000 wanita yang datang ke
untuk berobat.

CVV juga menurunkan tingkat produktivitas, wawancara yang dilakukan

pada 127 wanita dengan CVVR di Amerika Serikat, sepertiga responden sering
datang terlambat akibat penyakit ini. Abllea et al, memperkirakan kehilangan
produktivitas akibat CVVR sekitar 33 jam/ tahun atau 1261 dolar amerika.

Diagnosis CVV dan CVVR

Gejala CVV seperti gatal, inflamasi dan keluarnya cairan dapat terjadi
secara bersamaan pada infeksi vagina lainnya. Candida juga dapat dijumpai
walaupun bukan sebagai penyebab munculnya keluhan. Contohnya, sekita 20%
sampai 30% wanita penderita vaginosis bakterialis, dijumpai candida pada liang
vaginnya dan juga terjadi pada 9% – 20% wanita hamil dan 12% - 30% wanita
yang tidak hamil dan bersifat asimptomatik. Ketidakpastian diagnosis dapat
menjadi tantang dalam memperkirakan angka kejadian CVV dan CVVR. Hampir
semua kasus CVV dan CVVR bergantung terhadap laporan pribadi dokter.
 7

Untuk menghindari kesalahan diagnosa yang dilakukan oleh dokter yang

dapat berakibar menjadi bias. Peneliti melakukan peninjauan kepustakaan
menggunakan text books, CDC Guidelines dan berbagai artikel ilmiah dan membuat
sebuah tabel yang bertujuan membandingkan rekomendasi yang diberikan setiap
kepustakaan (tabel 1 dan 2).

▲Gambar 1, Lingkaran Hijau merepresentasikan tekhnik diagnosis atau gejala

yang direkomendasikan, sedangkan lingkaran kuning sebagai diagnosis
sekunder
 8

▲Gambar 2, Lingkaran Hijau merepresentasikan tekhnik diagnosis atau gejala

yang direkomendasikan, sedangkan lingkaran kuning sebagai diagnosis
sekunder
 9

Lingkaran Hijau merepresentasiikan tekhnik diagnosis atau gejala yang

direkomendasikan. Akan tetapi tidak semua berdasarkan literatur ilmiah.
Sayangnya, spesifisitas dan sensitivitas diagnosa berbasis gejala pada CVV masih
rendah. Sehingga kesalahan diagnosa masih dapat terjadi. pada sebuah penelitian
yang dilaksankan dari tahun 1996 sampai 2003, diperkirakan 30% wanita yang
memiliki gejala CVV tidak terdiagnosa dengan baik. Walaupun pemeriksaan
laboratorium yang dikrekomendasi seperti pemeriksaan KOH dan Kultur sudah
dilakukan, sensitivitas dan spesifitas yang rendah masih menjadi masalah.

Sejak tahun 1990 anti jamur sudah banyak terdapat di apotik-apotik sebagai
pengobatan CVV, hasilnya, pasien dapat membeli sendiri tanpa berkonsultasi
terlebih dahulu dengan dokter, mengakibatkan sulitnya menentukan prevalensi
kejadian penyakit.

Masih sulit memperkirakan insidensi dan prevalensi berdasarkan penjualan

obat anti jamur. Pasien sering merasa yakin akan penyakitnya, akan tetapi
menganggap gejala non spesifik dari penyakit infeksi vagina lainnya sebagai CVV.
Hanya 11% wanita yang mampu membedakan penyakit infeksi vagina pada
penelitian berbasis kueisioner. Pada sebuah penelitian, wanita yang melaksanakan
pengobatan secara mandiri, hanya sepertiganya yang benar-benar mengalami CVV
dan sekitar 20% wanita dengan CVV disertai candidiasis lain yang membutuhkan
pengobatan yang berbeda pula.

Perkiraan prevalensi CVV dan CVVR : hasil peninjauan literatur secara

sistematis

Untuk memperkiraankan prevalensi CVV dan CVVR, penulis melakukan

peninjauan literatur secara sistemaris terhadap liteatur yang dipublikasikan dari
tahun 1980 sampai 2016 berdasarkan pencarian istilah (tabel 3).
10
 11

Perkiraan prevalensi CVV dan CVVR

Jumlah total kejadian CVV masih tinggi. Pada survey yang dilakukan tahun
1698 pada ras kulit putih amerika usia 18 keatas , terdapat 26,4% kasus infeksi
jamur dalam kurun waktu 5 tahun atau 5,2% pertahun dan pada ras kulit hitam
amerika didapatkan 46,% dalam kurun waktu 5 tahun atau 9,3% pertahun. Insidensi
menurun seiiring bertambahnya usia, dari 38% pada usia 18 sampai 29 tahun
menjadi 8% pada usia diatas 65 tahun.

Prevalensi VVC seumur hidup telah diperkirakan menggunakan metode

pengisian kuesioner, survey acak, dan survey internet pada mahasiswa di Amerika
Serikat. Tanpa memperhatikan metode dan populasi penelitian, angka kejadian
VVC seumur hidup masih tinggi, berkisar 29% - 49%.

Dijumpai kesamaan heterogenitas pada metode yang digunakana untuk

memperkirakan prevalensi CVVR. 8% wanita Amerika Serikat yang berusia diatas
18 tahun yang mengikuti survey acak mengalami 4 kali atau lebih infeksi CVV
dalam kurun waktu 1 tahun. Sebuah survey berbasis intenet pada tahun 2013
memperkirakan prevalensi CVVR pada wanita yang berasal dari 6 negara sebanyak
9%. Survey potong silang pada wanita Amerika Serikat dan Eropa yang berusia 18
sampai 65 tahun didapatkan sebanyak 5% wanita yang mengalami episode CVV 4
kali atau lebih dalam waktu 1 tahun. pada survey yang dilakukan secara kualitatif,
6,3% dari 2391 wanita Amerika Serikat dilaporkan mengalami episode CVV 4 kali
atau lebih dalam waktu 1 tahun.

Kejadian CVV ditentukan dari laporan dokter, dan kejadian CVVR dapat
terjadi akibat CVV yang berulang selama 4 kali atau lebih dalam kurun waktu 1
tahun. sejak usia pasien pertama kali terkena VCC tidak terdata, usia saat
dilakukannya survey yang digunakan sebagai data. Untuk mengukur semua
kemungkinan penyebab terjadinya CVVR, kami menambahkan semua
kemungkinan CVV yang menjadi CVVR.

Jumlah total kasus yang VCC pada umur 50 tahun keatas pada lebih dari 7
negara sekitar 39% hampir sama dengan total kasus tahun sebelumnya. Tingkat
 12

kemungkinan terjadinya CVVR pada usia 50 tahun keatas sekaitar 23%. Jika
diingat kembali, jumlah kasus CVVR dari tahun ke tahun tidak banyak perubahan.
Penulis memperkirakan angka kejadian CVVR tinggi pada usia tua, akan tetapi
terjadi sebaliknya, usia 19 – 25 tahun merupakan usia terbanyak menderita CVVR.

Melihat masa depan

Perkiraan prevalensi dan insidensi pada kedaan normal yang tidak cocok
dengan kriteria diagnosis dapat menjadi penghambat. Ketika CVV dan CVVR
secara jelas menjadi masalah yang substansial, pengukuran tersebut menggunakan
database saat ini yang masih dipenuhi dengan kesalahan. Contohnya, data NAMCS
menggunakan data jumlah kunjungan tetapi tidak pada wanita yang mengalami
CVV.

Singkatnya, CVV dan CVVR masih tinggi pada populasi, dan prevalesinya
dapat beragam berdasarkan usia dan geografis wilayah yang menunjukkan adanya
faktor risiko yang dapat dimodifikasi. Beban mungkin bervariasi sesuai dengan
usia, tetapi studi primer lebih lanjut diperlikan untuk mengkur beban itu di seluruh
kelompok umur. Meskipun dampak individu dari CVV rendah dan dapat diabaikan,
dan pada wainta CVVR sering mengeluhkan masalah fisik, psikologis dan
keuangan. Intervensi diperlukan untuk menurunkan risiko terjadinya CVV dan
CVVR.