CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

1/2

TANGGAL TERBIT DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

Catatan perubahan subjektif dan objektif, serta pengkajian

selanjutnya yangberdasarkan prinsip cost effectiveness. Rekaman
dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi yang datang dari
PENGERTIAN
berbagaisumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan
kronologis yang ketat atauurutan berbalik arah (reverse chronological
order).
memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti
TUJUAN
pemberian pelayanandan pengobatan pasien.
1. Peraturan Direktur nomor xxxxx tentang kebijakan pelayanan
Rumah Sakit
KEBIJAKAN
2. Peraturan Direktur nomor xxxxxxx tentang panduan komunikasi
efektif
1. Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi diisi oleh
semua pemberi pelayanan kesehatan yang terlibat langsung
dalam memberikan pelayanan kepada pasien selama rawat inap
(dokter, perawat, bidan, fisioterapis, ahli gizi, dll).
2. Dokter menggunakan bolpoin warna hitam, perawat warna biru,
selain dokter dan perawat menggunakan warna hijau.
3. Cara penulisan data di lembar catatan perkembangan pasien
terintegrasi dengan format problem oriented dikenal dengan
konsep SOAP.Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
A. Subjective (Data Subjektif)
Berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap keluhannya
sekarang.Seringkali perkataan pasien ditulis dalam tanda kutip
supaya dapatmenggambarkan keadaan pasien.
PROSEDUR B. Objective (Data Objektif)
Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan
penunjang.
C. Assessment (Pengkajian)
Berisikan bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data
tersebut di atas danhubungannya dengan kasus. Pengkajian
merupakan tulisan yang berisi hasilintegrasi pemikiran dokter
(berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi,
epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya)
terhadap data subjektif dan objektif yang ada.
D. Plan (Rencana)
Berisikan rencana selanjutnya, baik diagnostik, pengobatan
maupunpenyuluhan.

a. Instalasi Rawat Inap

b. Instalasi rawat jalan
c. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT d. Rawat Intensif
e. OK
f. Unit Penunjang Medis