IDENTITAS SUBYEK PENELITIAN

No. Sampel
Nama pasien
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Lama Didiagnosis Skizofrenia
Pendidikan Terakhir Tidak tamat SD SMA
SD Diploma/sarjana
SMP
Pekerjaan Bekerja Tidak Bekerja

ADL
No Kegiatan yang dilakukan
1 Mandi
a Tidak memerlukan bantuan masuk dan keluar kamar mandi dan mampu 2
mandi sendiri
b Memerlukan bantuan saat mandi hanya pada satu bagian tubuh (seperti 1
punggung, kaki)
c Memerlukan bantuan saat mandi lebih dari satu bagian tubuh 0
2 Berpakaian
a Mengambil pakaian dan berpakaian lengkap tanpa bantuan 2
b Mampu berpakaian sendiri, kecuali memerlukan bantuan dalam hal 1
(memasang resleting, memasang kancing baju belakang)
c Memerlukan bantuan untuk mengambil pakaian dan berpakaian 0
3 Ke WC/Toilet
a Mampu ke WC sendiri untuk buang air dan membersihkan setelah buang 2
Air
b Memerlukan bantuan saat pergi ke WC atau saat membersihkan setelah 1
buang air
c Memerlukan bantuan penuh untuk pergi ke WC dan membersihkan setelah 0
buang air
4 Berpindah tempat/Berjalan
a Mampu berpindah sendiri ke atau dari tempat tidur, duduk, berdiri atau 2
Jalan
b Memerlukan bantuan berpindah ke atau dari tempat tidur, duduk atau 1
Berdiri
c Tidak mampu bangun dari tempat tidur 0
5 Buang air
a Mampu mengatur berkemih atau buang air besar secara mandiri 2
b Mengalami kesulitan berkemih atau buang air besar 1
c Memerlukan bantuan pengawasan untuk berkemih atau buang air besar 0
6 Makan
a Mengambil makanan dan makan sendiri tanpa bantuan 2
b Memerlukan bantuan mengambil makanan, tetapi mampu makan sendiri 1
c Memerlukan bantuan mengambil makanan dan pada saat makan 0
 IADL
No Kegiatan yang dilakukan
1 Menggunakan telepon
a Mampu mengoperasikan telepon secara mandiri 1
b Menjawab telepon dan menelpon beberapa nomor yang dikenal 1
c Mampu menjawab telepon tetapi tidak mampu menelpon 1
d Tidak mampu menggunakan telepon 0
2 Berbelanja
a Mampu berbelanja untuk semua kebutuhan secara mandiri 1
b Berbelanja untuk kebutuhan kecil secara mandiri 0
c Perlu ditemani pada saat berbelanja 0
d Tidak mampu berbelanja 0
3 Menyiapkan makanan
a Merencanakan, menyiapkan dan menyajikan makanan secara mandiri 1
b Menyiapkan makanan secara adekuat jika dibantu dalam menyediakan 0
Bahan
c Menyiapkan makanan tetapi tidak bisa mempertahankan diet secara 0
Adekuat
d Perlu bantuan untuk menyiapkan dan menyajikan makanan 0
4 Mengatur rumah
a Mengatur rumah sendiri atau dengan bantuan sekali-sekali 1
b Melakukan tugas sehari-hari yang bersifat ringan seperti mencuci piring, 1
merapihkan tempat tidur
c Melakukan tugas sehari-hari yang bersifat ringan tetapi tidak mampu 1
mempertahankan kebersihan
d Perlu bantuan untuk mengatur semua tugas rumah tangga 1
e Tidak mampu berpartisipasi dalam tugas-tugas rumah tangga 0
5 Mencuci
a Mencuci semua pakaian pribadi secara mandiri 1
b Mencuci hanya beberapa potong pakaian 1
c Perlu bantuan untuk mencuci pakaian 0
6 Menggunakan transportasi
a Melakukan perjalanan dengan transportasi umum atau kendaraan pribadi 1
b secara mandiri
Melakukan perjalanan dengan menggunakan taxi secara mandiri, tetapi 1
c tidak mampu menggunakan
Menggunakan transportasi umum
transportasi
denganumum
ditemani keluarga 1
d Memerlukan bantuan penuh untuk melakukan perjalanan dengan 0
e menggunakan
Tidak mampu sama
taxi atau
sekali
mobil
untuk
pribadi
melakukan perjalanan 0
7 Menyiapkan dan minum obat
a Mengambil obat atau minum obat dengan dosis dan waktu yang benar 1
b Mampu minum obat sendiri jika disiapkan oleh keluarga 0
c Tidak mampu menyiapkan obat sendiri 0
8 Mengatur keuangan
a Mengatur keuangan secara mandiri (pemasukan dan pengeluaran uang) 1
b Memerlukan bantuan untuk mengatur keuangan (seperti belanja sehari- 1
c hari) mampu mengatur keuangan
Tidak 0