SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA

(RSGM UNAIR)
NOMOR : 495/UN3.9.3/OT/2016

Tentang

KEBIJAKAN RUJUKAN PASIEN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga

didirikan sebagai perwujudan dari Misi Universitas Airlangga
yang berkomitmen untuk mendharmabaktikan keahliannya
dalam bidang ilmu, teknologi, humaniora dan seni kepada
masyarakat;
b. Bahwa dalam rangka beroperasinya Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Universitas Airlangga diperlukan suatu kebijakan yang
mengatur proses rujukan pasien yang bertujuan untuk
meningkatkan mutu asuhan pasien;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf
a dan b perlu dibentuk Keputusan Direktur Utama tentang
Rujukan Pasien di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003

tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
153, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit dan
 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
340/Menkes/Per/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit
belum mencakup semua jenis rumah sakit sebagaimana
diatur dalam Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
5. bahwa peraturan menteri kesehatan republik indonesia
Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit;
6. bahwa peraturan pemerintah republik indonesia nomor 57
tahun 1954 tentang pendirian Universitas Airlangga di
Surabaya sebagaimana telah diubah dangan Peraturan
Pemerintah Nomor 3 Tahun 1955 tentang Pengubahan
Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 1954 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1954 Nomor 99 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 695 juncto Lembaran Negara
Republik Indoneisa Tahun 1955 Nomor 4 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 748)
7. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2004 tentang Statuta
Universitas Airlangga (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2014 Lembaran Negara Nomor 5535);
8. Keputusan Majelis Wali Amanat Universitas Airlangga Nomor
1032/UN3.MWA/K/2015 tentang Pengangkatan Rektor
Universitas Airlangga.
9. Surat Pernyataan Rektor Universitas Airlangga Nomor
196/UN3/TU/2016 tentang kepemilikan Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Universitas Airlangga;
10. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 21/UN3/2016
tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Direktur dan
Wakil Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga.
11. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 403/UN3/
2016 tentang Pengelola Rumah Sakit Gigi dan Mulut pada
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS AIRLANGGA TENTANG KEBIJAKAN
RUJUKAN PASIEN DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS AIRLANGGA.
Kesatu : Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Airlangga tentang Kebijakan Rujukan Pasien di
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga Surabaya

Kedua : Kebijakan Rujukan Pasien di Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Universitas Airlangga Surabaya sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Peraturan ini.

Ketiga : Kebijakan Rujukan Pasien sebagaimana dimaksud dalam

Diktum Kedua dipergunakan sebagai acuan bagi semua unit
kerja di Lingkungan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga Surabaya untuk meningkatkan mutu asuhan
pasien.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan

apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 1 Agustus 2016
DIREKTUR,

Prof Coen Pramono D, drg.,SU.,Sp.BM(K)

NIP. 195402101979011001
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSGM UNAIR
NOMOR : 495/UN3.9.3/OT/2016
TANGGAL : 1 AGUSTUS 2016

KEBIJAKAN RUJUKAN PASIEN

1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi

2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata
mampu diatasi dan apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan
4. Mencantumkan terapi sementara
5. Mencantumkan tindakan yang telah diberikan
6. Mencantumkan alasan merujuk
7. Mencantumkan tanda tangan dokter yang merujuk
8. Pasien didampingi tenaga kesehatan
9. Menggunakan ambulans transport kecuali untuk rujukan rawat jalan
10. Memberikan edukasi pada pasien tentang proses rujukan
11. Komunikasi dengan RS yang akan menjadi tujuan rujukan sebelum mengirim
pasien, kecuali untuk rujukan rawat jalan dan kasus gawat darurat
12. Pasien dirujuk 1x24 jam sejak diagnosa ditegakkan kecuali untuk rujukan
rawat jalan.
12.1 Rujukan pasien dengan kasus Diabetes Millitus (DM): Pasien dengan
DM tipe 1 maupun 2 dirujuk ke fasilitas kesehatan lainnya untuk
memperbaiki performance gula darah sebelum menjalani perawatan di
bidang gigi dan mulut.
12.2 Rujukan Pasien dengan Hipertensi baik esensial maupun non-esensial
dirujuk ke fasilitas kesehatan lain untuk memperbaiki keadaan
hipertensinya sebelum dapat dilakukan perawatan di bidang gigi dan
mulut.

DIREKTUR,

Prof Coen Pramono D, drg.,SU.,Sp.BM(K)

NIP. 195402101979011001