Proposal BLK Revisi Desain Keren

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah menganugerahkan
segala nikmat-Nya kepada kita semua. Sholawat serta salam semoga senantiasa
tercurahlimpahkan kepada junjungan kita semua Nabi Muhammad SAW, kepada sahabat,
tabiin dan kepada kita semua sebagai umatnya.
Alhamdulillah dalam kesempatan ini kami Pondok Pesantren Nurul Falah Arrahmat
diberikan kesempatan untuk dapat mengikuti Program Pengajuan Bantuan Pembangunan
Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja BLK Komunitas yang diselenggarakan oleh
Kementerian Ketenagakerjaan Republik Indonesia Tahun 2019.
Dengan dihadirkannya program ini, kami selaku pengurus Pondok Pesantren Nurul
Falah Arrahmat sangat menyambut baik dan memiliki harapan yang tinggi bahwa program ini
dapat terealisasi di lingkungan pondok pesantren kami, sehingga berbagai macam harapan
khususnya kesempatan dalam memperoleh pelatihan-pelatihan dapat terlaksana.
Semoga program Bantuan Pembangunan Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja
BLK Komunitas Tahun 2019 ini dapat dimanfaatkan oleh santri/ siswa maupun masyarakat
umum dalam upaya meningkatkan skill dan kemampuan sehingga mereka memperoleh ilmu
yang baik yang dapat mereka gunakan ketika memasuki dunia kerja.
Akhirnya, kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak khususnya Kementerian
Ketenagakerjaan Republik Indonesia atas perkenan dan realisasi permohonan bantuan kami
ini dan semoga Allah SWT senantiasa memudahkan segala urusan kita semua. Amiin.
Sumedang, 28 Februari 2019
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR .............................................................................. i
DAFTAR ISI ............................................................................................... ii
SURAT PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN WORKSHOP
DAN PERALATAN PELATIHAN KERJA BLK KOMUNITAS ............ iii
PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN
WORKSHOP DAN PERALATAN PELATIHAN KERJA BALAI
LATIHAN KERJA KOMUNITAS (BKL) PONDOK PESANTREN
NURUL FALAH ARRAHMAT ................................................................ 1
A. Latar Belakang .................................................................................. 1
B. Maksud dan Tujuan ........................................................................... 2
C. Sasaran .............................................................................................. 2
D. Visi dan Misi Lembaga ..................................................................... 3
E. Profil Lembaga .................................................................................. 3
F. Kegiatan yang Akan dilaksanakan di Tahun 2019 ............................ 5
G. Usulan Kebutuhan Bantuan ............................................................... 6
H. Penutup .............................................................................................. 6
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan ................................................................... 7
Surat Pernyataan ......................................................................................... 8
Biodata Instruktur / Calon Instruktur.......................................................... 9
Biodata Tenaga Pelatihan ........................................................................... 10
Surat Usulan Calon Pengelola Kegiatan dan Keuangan ............................ 11
Surat Pernyataan Ketersediaan Lahan untuk Pembangunan Gedung
Workshop BLK Komunitas ........................................................................ 12
Penjelasan Kondisi Tanah/Lahan dan Foto Tanah/ Lahan.......................... 14
Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Gambar Juknis Tahun 2019 ........... 16
Daftar Sarana dan Prasarana yang sudah dimiliki ...................................... 31
Foto Copy Izin Pesantren ........................................................................... 34
Foto Copy Surat Keterangan Domisili ...................................................... 39
Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ........................................ 40
Foto Copy Rekening Bank Pondok Pesantren Nurul Falah Arrahmat ....... 41
Foto Copy KTP Pimpinan Pondok Pesantren, Anggota Unit Pengelola
Kegiatan dan Keuangan .............................................................................. 42
Struktur Organisasi Pondok Pesantren Nurul Falah Arrahmat .................. 43
Denah Pondok Pesantren Nurul Falah Arrahmat dan Posisi Rencana
Pembangunan Gedung Workshop BLK Komunitas ................................... 44
ii
YAYASAN NURUL FALAH ARRAHMAT
PONDOK PESANTREN NURUL FALAH ARRAHMAT
Dusun Sirahcai RT.05 RW.03 Desa Raharja Kecamatan Tanjungsari
Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat 45362
 085221809945 Email : nurulfalaharrahmat@gmail.com
No : 3/PPNA/P/BLK-K/II/2019 Sumedang, 28 Februari 2019

Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop dan Peralatan
Pelatihan Kerja BLK Komunitas
Kepada Yth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas Kementerian Ketenagakerjaan RI
Jl. Gator Subroto Kav. 51
Di
JAKARTA SELATAN
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan
Gedung Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja Kejuruan Menjahit di Pondok Pesantren
Nurul Falah Arrahmat yang beralamat di Dusun Sirahcai RT.05 RW.03 Desa Raharja
Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat. Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Proposal
2. Profil Pondok Pesantren
3. Surat Pernyataan untuk melaksanakan Pelatihan Kerja
4. Rencana Jadwal Pelaksanaan pekerjaan pembangunan berdasarkan juknis
5. Usulan satu orang Instruktur Kejuruan Menjahit
6. Usulan masing-masing anggota Unit Pengelola Kegiatan dan Unit Pengelola Keuangan
7. Fotokopi bukti kepemilikan lahan
8. Surat Pernyataan Ketersediaan lahan dan penjelasan kondisi lahan sesuai juknis
9. Usulan Rencana Anggaran Biaya berdasarkan kejuruan yang diajukan
10. Daftar Sarana dan Prasarana yang dimiliki Ponpes
11. Foto Copy Ijin Opersional/Pendirian Ponpes dari Kementerian Agama RI (sebutkan ijin
lembaga keagamaan lainnya jika ada)
12. Foto Copy surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang masih berlaku
atau yang telah dilegalisir tahun 2019 oleh kepala keluarahan/desa;
13. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon
14. Surat keterangan referensi bank rekening lembaga pemohon
15. Foto Copy KTP Penanggung Jawab/ Pimpinan Ponpes, dan seluruh Unit Pengelola
Kegiatan dan keuangan (masing-masing 3 orang)
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan banyak terima kasih
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Pimpinan Pondok Pesantren
Nurul Falah Arrahmat
PEPEN SUMPENA, S.HI

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN
WORKSHOP DAN PERALATAN PELATIHAN KERJA
BALAI LATIHAN KERJA (BLK) KOMUNITAS
Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat
A. LATAR BELAKANG
Pondok Pesantren Nurul Falah Arrahmat merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari sistem Pendidikan Nasional yang harus terus dikembangkan dan
ditingkatkan kuantitas maupun kualitas didalamnya. Sebagai lembaga pendidikan yang
berlatar belakang keagamaan pondok pesantren harus mengembangkan para siswa atau
santri didiknya agar dapat bekerja dan mempunyai kompetensi di bidang ilmu agama dan
ilmu pengetahuan umum. Dalam konteks yang lebih luas pondok pesantren harus
mempunyai peran dalam memberikan sarana dan prasarana bagi masyarakat sekitar
pesantren maupun Siswa Pondok pesantren sendiri agar semua orang berkesempatan
memperoleh pendidikan yang berkualitas.
Program ini sejalan dengan Peraturan Pemerintah No. 60 Tahun 1999 tentang
Pendidikan Pasal 109 menyatakan bahwa siswa memiliki hak dalam memperoleh layanan
kesejahteraan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan juga
sebagaimana diamanatkan dalam Pembukaan UUD 1945, bahwa;”Tiap-tiap warga negara
berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusian”.
Sistem pendidikan di pesantren bertumpu pada Grand Concept bahwa setiap santri
harus dibekali Ilmu Pengetahuan, kecakapan hidup (skill), keterampilan mandiri, bekerja
keras serta sikap ukhuwah yang prima. Perkembangan dan pertumbuhan pesantren
sesungguhnya memberikan imbas yang besar terhadap dinamika masyarakat sekitarnya.
Menghadapi fenimena ini pesantren ditantang untuk menjadi institusi yang paling strategis
dalam mempersiapkan sumber daya anak bangsa yang memiliki keunggulan kompetitif agar
survive di tengah persaingan global
Dalam perkembangannya, pendidikan dan keterampilan/ skill mutlak dimiliki oleh
siswa ketika mereka sudak memasuki dunia kerja. Persaingan dan perkembangan masyarakat
dewasa ini menuntut para lulusan pesantren ahli/ mahir, tidak hanya dalam bidang ilmu
keagamaan tetapi mereka harus mahir pula dalam melaksanakan aktivitas ekonomi dengan
terus meningkatkan kemampuan dalam bidang-bidang yang dikuasai.
Kesempatan dalam memperoleh pendidikan keterampilan tentunya harus ditunjang
oleh fasilitas dan pengelolaan yang layak dan memadai. Penyediaan fasilitas ini disadari tidak
dapat dilakukan sepenuhnya oleh lembaga pondok pesantren secara keseluruhan. Oleh karena
itu, kerja sama dalam pemenuhan hal tersebut harus dilakukan bersama dengan pihak-pihak
terkait yang tentunya harus dilaksanakan dengan profesional dan bertanggung jawab.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pembangunan Gedung Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja ini mempunyai
maksud dan tujuan yaitu :
1. Mengenalkan suasana/ lingkungan dunia kerja yang sebenarnya kepada para
siswa apabila mereka sudah menyelesaikan studi di pondok pesantren.
2. Membantu siswa Pondok Pesantren Nurul Falah Arrahmat maupun masyarakat sekitar
dalam memperoleh kesempatan pelatihan kerja.
3. Menyediakan fasilitas, sarana dan prasarana yang aman, nyaman dan memadai bagi
siswa maupun peserta didik.
4. Meningkatkan motivasi belajar siswa Pondok Pesantren Nurul Falah Arrahmat
sehingga tidak ada potensi potensi yang menjurus kepada hal-hal negatif maupun
kenakalan remaja.
5. Meningkatkan efesiensi, efektivitas dan transformasi keahlian serta manajemen
kelembagaan sebagai bentuk akuntabilitas publik.
6. Mewujudkan lulusan yang berkualitas, cerdas, kreatif dan berdaya saing selaras
dengan dinamika perkembangan jaman.
7. Meningkatkan implementasi dan pengembangan produk lulusan pondok pesantren
sebagai salah satu upaya pemberdayaan masyarakat.
C. SASARAN
Kegiatan pembangunan dan Pelatihan kerja ini memiliki sasaran diantaranya:
1. Siswa/ santri Pondok Pesantren Nurul Falah
2. Siswa sekolah umum maupun siswa sekolah swasta
3. Siswa dari kalangan kurang mampu
4. Masyarakat umum maupun masyarakat angkatan usia kerja.
D. VISI DAN MISI LEMBAGA
1. VISI :
“Mewujudkan Pondok Pesantren Nurul Falah Arrahmat yang Unggul, Berprestasi,
Berbudaya dan Berdaya Saing Tinggi Di Tingkat Nasional yang berlandaskan iman dan
takwa.”
2. MISI :
a. Mewujudkan santri yang unggul dalam ilmu pengetahuan.
b. Meningkatkan sumber daya pendidik dan kependidikan yang professional.
c. Mewujudkan proses belajar mengajar yang aman, nyaman yang dilandasi oleh dasar
keagamaan.
d. Mewujudkan lingkungan pendidikan yang kreatif, edukatif, religius dan akuntabel.
e. Mengembangkan seni budaya yang sesuai ajaran Islam
E. PROFIL LEMBAGA
1. GAMBARAN UMUM
(1) Nama Pondok Pesantren : Nurul Falah Arrahmat
(2) No Statistik : 510032110155
(3) Akreditasi : --
(4) Status : Swasta
(5) Tanggal Pendirian : 16 Oktober 1997
(6) No. Rekening Pesantren : 0064475959100 (Bank BJB)
(7) Alamat : Dsn. Sirahcai RT.05/03 Desa Raharja
Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang
(8) Nomor Pokok Wajib Pajak : 75.272.292.6-446.000
(9) Nama Yayasan : Nurul Falah Arrahmat
(10) Alamat Yayasan : Dsn. Sirahcai RT.05/03 Desa Raharja
Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang
(11) Pendiri : Een
(12) Pembina : Ust. Agus Rahmat
(13) Ketua : Pepen Sumpena, S.HI
(14) Akta Yayasan : Nomor : 03
Tanggal : 14 April 2015
Notaris : Dede, S.H
(15) No. Telpon : 0852-21809945
(16) Luas Tanah : 1400 m2
(17) Status Tanah : Wakaf
(18) Luas Bangunan : 840 m2
2. KETENAGAAN
Nama Tempat/ Tgl. Status
No Jabatan Pendidikan
Ustad/ustadzah Lahir Kepegawaian
1. Agus Rahmat Bandung, 17 Pembina SLTA Sukwan
Agustus 1972
2. Iis Aisyah Sumedang, 5 Pengajar D1 Sukwan
Juli 1977
3. Eka Yunita Sumedang, 16 Pengajar S1 Sukwan
Juni 1984
4. Pepen Sumpena Sumedang, 6 Pengajar S1 Sukwan
Oktober 1983
5. Dede Sumedang, 24 Pengajar SLTA Sukwan
Hermansyah Oktober 1995
6. Aulia kamila Sumedang, 4 Pengajar SLTA Sukwan
September 1998
3. DATA PENGASUH PONDOK PESANTREN

No Keterangan Jumlah
1 Pengurus Pesantren 3 Orang
2 Ustad/ Ustadzah 6 Orang
3 Pengawas Pondok Putra 1 Orang
4 Pengawas Pondok Putri 1 Orang
5 Pengelola Dapur 1 Orang
4. DATA SANTRI TAHUN 2018/2019

Laki-laki Perempuan
No Kelas Jumlah (Orang)
(Orang) (Orang)
1. Ibtidaiyah 1 11 Orang 10 Orang 21 Orang
2. Ibtidaiyah 2 8 Orang 6 Orang 14 Orang
3. Tsanawiyah 1 3 Orang 10 Orang 13 Orang
4. Tsanawiyah 2 5 Orang 11 Orang 16 Orang
5. Ma’had ‘aly 15 Orang 11 Orang 26 Orang
Jumlah 42 Orang 48 Orang 90 Orang
5. SARANA DAN PRASARANA

Daftar Sarana
No Nama Ruangan Jumlah (Unit) Keterangan
1 Ruang Kelas MDT & PAUD
a. Bangku 5 buah
b. Meja Guru 3 buah
c. Kursi Guru 3 buah
d. Lemari besar 3 buah
e. Lemari Kecil 1 buah
f. Komputer 1 Unit
g. Printer 1 buah
2 Ruang Ma’had ‘ali
a. Meja Guru 1 buah
b. Lemari 2 buah
c. Kompor 1 buah
d. Sound system 1 Unit
3 Ruang Kantor
a. Kantor PAUD/ MDT 1 buah
b. Kantor Yayasan/ Pesantren 1 buah
c. Lemari 1 buah
d. Komputer 1 Unit
4 Masjid / Mushola 1 buah
Daftar Prasarana
No Nama Ruangan Luas (m2) Jumlah (unit)
1 Ruang Kelas PAUD 80 1 Unit
2 Ruang Kelas MDT 80 1 Unit
3 Ruang Kelas Mahad Aly 80 1 Unit
4 Ruang Dapur 28 1 Unit
5 Ruang Kantor Guru 10 1 Unit
6 Ruang Kantor Yayasan/ Pesantren 20 1 Unit
7 Ruang/ Kamar Asrama 30 2 Unit
8 Toilet/ Kamar Mandi 8 6 Unit
6. KONDISI ORANG TUA SANTRI

Pekerjaan
No Pendidikan Jumlah
PNS Buruh Peg.Swasta Wiraswasta Tani
1. SD 7 9 9 25
2. SLTP 3 6 4 13
3. SLTA 8 10 18
4. Peg.Tinggi 5 7 22 34
Jumlah 5 10 15 47 13 90
F. KEGIATAN YANG AKAN DILAKSANAKAN DI TAHUN 2019

Pada tahun 2019 rencana kegiatan yang akan dilaksanakan oleh pengurus diantaranya:
1. Pendirian Sekolah setingkat Sekolah Dasar/ Madrasah Ibtidaiyyah
2. Peningkatan kompetensi guru PAUD dan pengajar Pesantren
3. Pendirian Rumah Yatim
4. Penghimpunan dan Pemberdayaan Zakat Maal
5. Pengelolaan Aqiqah dan Qurban
6. Peningkatan volume usaha sewa menyewa alat pesta
7. Optimalisasi warung santri
G. USULAN KEBUTUHAN BANTUAN
Dalam rangka mewujudkan visi, misi dan tujuan Pondok Pesantren Nurul Falah
Arrahmat tersebut diatas, maka kami memandang masih banyak sarana dan prasarana yang
harus dipenuhi, dan tentunya keterbatasan Pondok Pesanten dalam memenuhi semua fasilitas
tersebut menjadi salah satu kendala dalam memberikan pelayanan terbaik kepada santri/ siswa
didik maupun masyarakat pada umumnya.
Oleh karena itu, salah satu permohonan bantuan yang diusulkan oleh Pondok
Pesantren Nurul Falah Arrahmat adalah Pembangunan Gedung Workshop dan Peralatan
Kerja Balai Latihan Kerja Komunitas
Dengan adanya Gedung Workshop dan Peralatan Kerja Balai Latihan Kerja
Komunitas tersebut maka diharapkan, masyarakat dan santri ataupun pihak-pihak terkait
mendapatkan kesempatan yang besar untuk meningkatkan kemampuan (keterampilan)
sehingga mereka dapat lebih mudah memperoleh pekerjaan yang layak.
H. PENUTUP
Demikian permohonan ini kami sampaikan, dengan penuh harapan bahwa pihak-pihak
terkait dapat mempertimbangkan dan merealisasikan permohonan tersebut guna peningkatan
kualitas lulusan pesantren yang cerdas, terampil beriman dan bertakwa. Kami berharap semua
pihak dapat berpartisifasi dalam mendorong program ini agar tujuan menciptakan para
generasi penerus bangsa yang berkualitas dapat terwujud.
Kami ucapkan terima kasih kepada Kementerian Ketenagakerjaan Republik Indonesia
yang telah memberikan kesempatan kepada Pondok Pesantren Nurul Falah yang telah turut
serta di dalam program ini. Akhirnya hanya kepada Alloh SWT kami berserah diri dan
memohon pertolongan.
Hasbunalloh wa ni’mal wakil, ni’mal maula wa ni’mannasiir
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Pimpinan Pondok Pesantren Mengetahui,

Pembina Pondok Pesantren
Nurul Falah Arrahmat Nurul Falah Arrahmat
PEPEN SUMPENA, S.HI Ust. AGUS RAHMAT

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Pepen Sumpena
Jabatan : Pimpinan
Bertindak atas nama : Pondok Pesantren Nurul Falah Arrahmat
Alamat lembaga : Dusun Sirahcai RT.05 RW.03 Desa Raharja Kecamatan Tanjungsari
Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat
Telp/Fax/e-mail : 0852-221809945 / nurulfalaharrahmat@gmail.com
Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapat Bantuan Pembangunan Gedung Workshop
dari Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan dan
Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2019 :
1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan

bantuan;
2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan kerja yang mengacu pada standar
kompetensi kerja secara berkesinambungan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.
Mengetahui
Materai Rp.6000
PEPEN SUMPENA, S.HI

BIODATA INSTRUKTUR/ CALON INSTRUKTUR

Nama Lengkap : Iis Aisah
Tempat/ Tgl. Lahir : Sumedang, 5 Juli 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3211114507770008
Alamat Rumah : Dsn. Sirahcai RT.05/03 Ds.Raharja Kec.Tanjungsari
Kab. Sumedang Provinsi Jawa Barat
HP : 0852-94429929
E-mail Pribadi : --
Jabatan : --
Kejuruan lembaga : --
Pendidikan terakhir : D1
Program studi : Komputer Akuntansi
Nama lembaga : Yayasan Nurul Falah Arrahmat
Alamat Lembaga : Dsn. Sirahcai RT.05/03 Ds.Raharja Kec.Tanjungsari
Kabupaten/ Kota* : Sumedang
Provinsi : Jawa Barat
Kode Pos : 45362
Telepon lembaga : 0852-21809945
E-mail lembaga : nurulfalaharrahmat@gmail.com
Pelatihan yang pernah di ikuti : 1. Kursus Menjahit Tingkat Dasar
2.
Keterampilan Komputer : 1. M.S Word
2.
Mengetahui
Nurul Falah Arrahmat Calon Instruktur
PEPEN SUMPENA, S.HI IIS AISAH

BIODATA TENAGA PELATIHAN

Nama Lengkap : Aulia Kamila Nur Aisyah
Tempat/ Tgl. Lahir : Sumedang, 4 September 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3211114409980004
Alamat Rumah : Dsn. Sirahcai RT.05/03 Ds.Raharja Kec.Tanjungsari
Kab. Sumedang Provinsi Jawa Barat
HP : 0896-08915137
E-mail Pribadi : auliakamilana@gmail.com
Jabatan : --
Kejuruan lembaga : --
Pendidikan terakhir : SMA
Program studi : --
Nama lembaga : Yayasan Nurul Falah Arrahmat
Alamat Lembaga : Dsn. Sirahcai RT.05/03 Ds.Raharja Kec.Tanjungsari
Kabupaten/ Kota* : Sumedang
Provinsi : Jawa Barat
Kode Pos : 45362
Telepon lembaga : 0852-221809945
E-mail lembaga : nurulfalaharrahmat@gmail.com
Pelatihan yang pernah di ikuti : 1. Grammar 1 (Pare, Kediri Jawa Timur)
2. Speaking 1 (Pare, Kediri Jawa Timur)
Keterampilan Komputer : 1. M.S Word
2. M.Exxel Aplikasi Kerja
Mengetahui
Nurul Falah Arrahmat Calon Tenaga Pelatihan
PEPEN SUMPENA, S.HI AULIA KAMILA NUR AISYAH


Nomor : 4/PPNA/P/BLK-K/II/2019
Lampiran : --
Perihal : Surat Usulan Calon Unit Pengelola Kegiatan dan Keuangan
Bantuan Pembangunan Workshop BLK Komunitas
Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas

Kementerian Ketenagakerjaan RI
Di –
Jakarta
Memperhatikan Petunjuk pelaksanaan Bantuan Pembangunan Workshop tahun 2019,

bila lembaga kami nantinya ditetapkan mendapat bantuan Peralatan Pelatihan, bersama ini
kami mengusulkan:
Unit Pengelola Kegiatan :

1. Ketua Johan Wahyudi 082216176046
2. Sekretaris Indra Jaya Nur Soleh 082121270570
3. Anggota Dwi Apriyanto 083808735123
Unit Pengelola Keuangan :

1. Ketua Dendy Aditya 085221448020
2. Sekretaris Ismet Jatmiko 087825449876
3. Anggota Irfan Firmansyah 081220388156
Demikian surat usulan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
Mengetahui
Materai Rp.6000
PEPEN SUMPENA, S.HI

FOTO COPY KTP

PIMPINAN LEMBAGA
PIMPINAN LEMBAGA
FOTO COPY KTP FOTO COPY KTP

KETUA KETUA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN
KETUA KETUA
FOTO COPY KTP

FOTO COPY
SEKRETARIS
SEKRETARIS
UNIT PENGELOLA KEUANGAN
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
SEKRETARIS SEKRETARIS
FOTO COPY KTP FOTO COPY KTP

ANGGOTA ANGGOTA
ANGGOTA ANGGOTA
SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Nurul Falah Arrahmat
Alamat : Dusun Sirahcai RT.02 RW.03 Desa Raharja Kecamatan Tanjungsari
Kabupaten Sumedang
Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di Dusun Sirahcai
RT.05 RW.03 Kelurahan/Desa Raharja, Kecamatan Tanjungsari, Kabupaten/Kota Sumedang,
ukuran lahan 19 m x 14 m seluas 266 m2.
Dengan batas-batas sebagai berikut :

1. Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik Jl. Desa Raharja
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah milik Tatang. S
3. Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik Jl. Desa Raharja
4. Sebelah Barat berbatasan dengan tanah milik H. Een
Akan dipergunakan untuk dibangun Gedung workshop kejuruan Menjahit BLK Komunitas
cukup memadai sesuai dengan petunjuk teknis 2019 pelaksanaan bantuan pembangunan
gedung workshop BLK Komunitas dan tidak dalam keadaan sengketa. Kondisi lahan tersebut
adalah lahan siap bangun tanpa perlu pengurugan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Materai Rp.6000
PEPEN SUMPENA, S.HI

DAFTAR SARANA DAN PRASARANA

Daftar Sarana
No Nama Ruangan Jumlah (Unit) Keterangan
1 Ruang Kelas MDT & PAUD
a. Bangku 5 buah
b. Meja Guru 3 buah
c. Kursi Guru 3 buah
d. Lemari besar 3 buah
e. Lemari Kecil 1 buah
f. Komputer 1 Unit
g. Printer 1 buah
2 Ruang Ma’had ‘ali
a. Meja Guru 1 buah
b. Lemari 1 buah
c. Kompor 1 buah
d. Sound system 1 Unit
3 Ruang Kantor
a. Kantor PAUD/ MDT 1 buah
b. Kantor Yayasan/ Pesantren 1 buah
c. Lemari 1 buah
d. Komputer 1 Unit
4 Masjid / Mushola 1 buah
Daftar Prasarana
No Nama Ruangan Luas (m2) Jumlah (unit)
1 Ruang Kelas PAUD 80 1 Unit
2 Ruang Kelas MDT 80 1 Unit
3 Ruang Kelas Mahad Aly 80 1 Unit
4 Ruang Dapur 28 1 Unit
5 Ruang Kantor Guru 10 1 Unit
6 Ruang Kantor Yayasan/ Pesantren 20 1 Unit
7 Ruang/ Kamar Asrama 30 2 Unit
8 Toilet/ Kamar Mandi 8 6 Unit
Mengetahui
Materai Rp.6000
PEPEN SUMPENA, S.HI

FOTO SARANA DAN PRASARANA
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYUSUN
LAPORAN PELAKSANAAN PENYALURAN BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG
WORKSHOP BLK KOMUNITAS
TAHUN ANGGARAN 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Kabupaten Sumedang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup melaksanakan dan
menyusun laporan pelaksanaan bantuan pembangunan gedung workshop dan peralatan
pelatihan kerja Tahun Anggaran 2019 sesuai dengan Petunjuk Teknis yang ditetapkan oleh
Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas dan ketentuan yang berlaku
lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Materai Rp.6000
PEPEN SUMPENA, S.HI

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Kabupaten Sumedang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab mutlak atas
penggunaan dana bantuan pemerintah untuk pembangunan gedung workshop BLK
Komunitas. Apabila dikemudian hari atas penggunaan dana bantuan tersebut di atas
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia di tuntut penggantian kerugian negara
tersebut, sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Bukti pengeluaran terkait
penggunaan dana bantuan disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan sebenarnya untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Materai Rp.6000
PEPEN SUMPENA, S.HI

KUITANSI
Nomor:
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Ditjen Kemnaker R.I
Binalattas,
Banyaknya Uang : __________________________________________________

__________________________________________________
Untuk Pembayaran : Bantuan Pembangunan gedung (Pondok Pesantren Nurul Falah

Arrahmat Dusun Sirahcai RT.05 RW.03 Desa Raharja Kecamatan
Tanjungsari Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat), Program
Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Direktorat Jenderal
Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas, Tahun Anggaran 2019
Jumlah : Rp. ___________________________
Mengetahui dan Yang menerima,

Mengesahkan Pimpinan Pondok Pesantren
Pejabat Pembuat Komitmen Nurul Falah Arrahmat
Materai Rp.6000
_________________________ PEPEN SUMPENA, S.HI

NIP.
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR: _____________________
Pada hari ini _____________ tanggal ____________bulan_____________tahun__________,

yang bertanda tangan di bawah ini:

Kabupaten Sumedang
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

Berdasarkan Surat Keputusan Penetapan Lembaga Penerima Bantuan Nomor __ maka saya
_________ dan Perjanjian Kerjasama Nomor ___________ mendapatkan bantuan
pembangunan gedung Workshop kejuruan Menjahit dengan nilai bantuan sebesar
_________(__________)
1. Sampai dengan tanggal _____________, kemajuan penyelesaian Pekerjaan Bantuan

pembangunan Gedung Workshop kejuruan menjahit sebesar ________% (laporan
kemajuan penyelesaian pekerjaan terlampir)
2. Apabila dikemudian hari, atas laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan.
Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Ketua Unit Pimpinan Pondok Pesantren
Pengelola Kegiatan Nurul Falah Arrahmat
Materai Rp.6000
_________________________ PEPEN SUMPENA, S.HI

Cover
Daftar isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sumber Dana
D. Waktu dan tempat
BAB II PELAKSANAAN
A. Persiapan Pelaksanaan
B. Pelaksanaan
BAB III PENUTUP
A. Hambatan Pelaksanaan
B. Saran dan Rekomendasi
LAMPIRAN :
1. Berita Acara penyelesaian Pekerjaan (BAPP) yang telah ditandatangani oleh 3 (tiga)
orang saksi (Format 15)
2. BAST Pertanggungjawaban Bantuan Pembangunan Gedung Workshop BLK
Komunitas yang telah ditandatangani oleh penanggung jawab Penerima Bantuan
(Format 16)
3. Dokumentasi perkembangan pekerjaan yang telah diselesaikan;
4. Daftar rincian realisasi penggunaan anggaran
5. Kuitansi pengeluaran bermaterai;
6. Daftar pembayaran upah tukang dan bahan, meliputi namun tidak terbatas pada:
a. Pembelian material;
b. Bukti penyetoran pajak (bila ada);
c. Surat pernyataan sisa dana pembangunan (format 17)
d. Surat pernyataan penyimpanan bukti-bukti pengeluaran (format 18)
e. Serta bukti-bukti lainnya.
7. Bukti setor ke rekening kas negara dalam hal terdapat sisa bantuan
PENJELASAN KONDISI LAHAN
Lahan/ Tanah yang akan dijadikan lokasi pembangunan berada di samping sebelah
timur Pondok Pesantren Nurul Falah, kondisi Tanah tersebut berupa tanah datar, dan
disamping sebelah utara dan timur dibatasi oleh Jalan Desa sehingga akses ke lokasi
pembangunan sangat mudah dijangkau dan strategis. Saat ini tanah tersebut ditanami pohon
dan tanaman palawija sehingga apabila akan dipakai lokasi pembangunan cukup dibersihkan
saja. Berikut foto kondisi lahan yang dimaksud:
Mengetahui
Materai Rp.6000
PEPEN SUMPENA, S.HI

Proposal BLK Revisi Desain Keren

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal BLK Revisi Desain Keren

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Sumedang, 28 Februari 2019

No : 3/PPNA/P/BLK-K/II/2019 Sumedang, 28 Februari 2019

PEPEN SUMPENA, S.HI

B. MAKSUD DAN TUJUAN

3. DATA PENGASUH PONDOK PESANTREN

4. DATA SANTRI TAHUN 2018/2019

5. SARANA DAN PRASARANA

6. KONDISI ORANG TUA SANTRI

F. KEGIATAN YANG AKAN DILAKSANAKAN DI TAHUN 2019

Pimpinan Pondok Pesantren Mengetahui,

PEPEN SUMPENA, S.HI Ust. AGUS RAHMAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan

Sumedang, 28 Februari 2019

PEPEN SUMPENA, S.HI

BIODATA INSTRUKTUR/ CALON INSTRUKTUR

PEPEN SUMPENA, S.HI IIS AISAH

BIODATA TENAGA PELATIHAN

PEPEN SUMPENA, S.HI AULIA KAMILA NUR AISYAH

Sumedang, 28 Februari 2019

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas

Memperhatikan Petunjuk pelaksanaan Bantuan Pembangunan Workshop tahun 2019,

Unit Pengelola Kegiatan :

Unit Pengelola Keuangan :

Sumedang, 28 Februari 2019

PEPEN SUMPENA, S.HI

FOTO COPY KTP

FOTO COPY KTP FOTO COPY KTP

FOTO COPY KTP

FOTO COPY KTP FOTO COPY KTP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sumedang, 28 Februari 2019

PEPEN SUMPENA, S.HI

DAFTAR SARANA DAN PRASARANA

Sumedang, 28 Februari 2019

PEPEN SUMPENA, S.HI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Sumedang, 28 Februari 2019

PEPEN SUMPENA, S.HI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Sumedang, 28 Februari 2019

PEPEN SUMPENA, S.HI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Banyaknya Uang : __________________________________________________

Untuk Pembayaran : Bantuan Pembangunan gedung (Pondok Pesantren Nurul Falah

Jumlah : Rp. ___________________________

Sumedang, 28 Februari 2019

Mengetahui dan Yang menerima,

_________________________ PEPEN SUMPENA, S.HI

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

Pada hari ini _____________ tanggal ____________bulan_____________tahun__________,

Nama : Pepen Sumpena

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. Sampai dengan tanggal _____________, kemajuan penyelesaian Pekerjaan Bantuan

Sumedang, 28 Februari 2019

_________________________ PEPEN SUMPENA, S.HI

PENJELASAN KONDISI LAHAN

PEPEN SUMPENA, S.HI

Anda mungkin juga menyukai

Pada hari ini _______ tanggal bulan_tahun____,