FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN

PEMBINAAN KESEHATAN ANAK (LB3)

Bulan : September 2019

KABUPATEN :
NO URAIAN KEGIATAN

1 2
1 Data Dasar
- Jumlah Sasaran Lahir Hidup
- Jumlah Sasaran Bayi
- Jumlah Sasaran Balita (12 - 59 bulan)
- Jumlah APRAS (60 - 71 bulan)
- Jumlah Anak USEK (6 - 10 Tahun)
- Jumlah Anak TK
- Jumlah Sasaran Remaja 10-18 Tahun
- Jumlah Anak Cacat
- Jumlah Anak Jalanan
- Jumlah Anak Terlantar
- Jumlah Kasus Kekerasan dan Penelantaran Anak
2 Situasi Kelahiran
Lahir Hidup :
*Normal
*Bayi Berat Lahir rendah ( BBLR )
Lahir Mati (minimal gestasi 28 minggu)
3 Asuhan Neonatal :
- Bayi yang mendapat IMD
NO URAIAN KEGIATAN

1 2
1 Data Dasar
- Tidak diberi ASI sejak Lahir
- Pemberian Vitamin K1 (1 mg)
- Imunisasi Hb 0 (0-7 Hari)
- Antibiotik Salep Mata
4 Kunjungan Neonatus ( 0-28 hari )
KN 1 (6 - 48 jam )
KN 2 (3 - 7 hari )
KN 3 (8 - 28 Hari)
KN Lengkap ( KN 1 - 3 sesuai dengan waktunya)
5 Kunjungan Bayi ( 29 Hari - 11 bulan )
Kby 1 ( 29 Hari - 3 bulan )
Kby 2 ( 3 - 6 bulan )
Kby 3 ( 6 - 9 bulan )
Kby 4 ( 9 - 12 bulan)
Kby Lengkap ( Kunjungan 1 - 4 sampai ulang tahun yg pertama )
6 Kunjungan Anak Balita ( 12 Bulan - 59 bulan )
Kunjungan Anak Balita Usia 12 - 23 Bulan
- Usia 15 bulan
s - Usia 18 bulan
- Usia 21 bulan
- Usia 24 bulan
Kunjungan Anak Balita Usia 24 - 35 Bulan
- Usia 30 bulan
NO URAIAN KEGIATAN

1 2
1 Data Dasar
- Usia 36 bulan
Kunjungan Anak Balita Usia 36 - 59 Bulan
- Usia 42 bulan
- Usia 48 bulan
- Usia 54 bulan
- Usia 60 bulan
Kunjungan Anak Pra Sekolah Usia 60 - 72 Bulan
- Usia 66 bulan
- Usia 72 bulan
NO URAIAN KEGIATAN

1 2
1 Data Dasar
7 Cakupan Pelayanan Balita Stimulasi, Deteksi & Intervensi Dini
Tumbuh Kembang Anak Balita & APRAS (0-72 Bulan)
- Jumlah Puskesmas yang melaksanakan SDIDTK
- Balita yang mempunyai kartu SDIDTK
- Jumlah Balita yang mendapat pelayanan SDIDTK
- Jumlah Balita dengan BB/TB Antara -2 SD s/d +2 SD (Normal)
- Jumlah Balita dengan BB/TB diatas +2 SD (Gemuk)
- Jumlah Balita dengan BB/TB Antara -3 SD s/d < -2 SD (Kurus)
- Jumlah Balita dengan BB/TB kurang dari -3 SD (Sangat Kurus)
- Jumlah Balita dengan Pengukuran PB/TB menurut Umur Antara -2 SD s/d +2 SD
(Normal)
- Jumlah Balita dengan Pengukuran PB/TB menurut Umur diatas +2 SD (Tinggi)
- Jumlah Balita dengan pengukuran PB/TB menurut Umur Antara -3 SD s/d < -2 SD
(Pendek)
- Jumlah Balita dengan pengukuran PB/TB menurut Umur kurang dari -3 SD (Sangat
Pendek)
- Jumlah Balita dengan ukuran Lingkar Kepala diatas zona hijau (Macrocephal)
- Jumlah Balita dengan ukuran Lingkar Kepala berada pada zona hijau (Normal)
- Jumlah Balita dengan ukuran Lingkar Kepala dibawah zona hijau (Microcephal)
- Jumlah Balita yang diperiksa KPSP (Kuesioner Pra Skrining Perkembangan) :
a. Jumlah yang Sesuai (S)
b. Jumlah yang Meragukan (M)
c. Jumlah yang Penyimpangan (P)
- Jumlah Balita yang diperiksa TDD (Test Daya Dengar) hasilnya Normal
NO URAIAN KEGIATAN

1 2
1 Data Dasar
- Jumlah Balita yang diperiksa TDD (Test Daya Dengar) hasilnya tidak Normal

- Jumlah Balita yang diperiksa TDL (Test Daya Lihat, Usia 36 - 72 bulan) hasilnya Normal

- Jumlah Balita yang diperiksa TDL (Test daya Lihat, Usia 36 - 72 bulan) hasilnya tidak
Normal
- Jumlah Balita yang diperiksa Autisme (usia 18 -3 6 Bulan)
- Jumlah Balita yang diperiksa GPPH (Gangguan Pemusatan Perhatian & Hiperaktivitas,
usia 36-72 bln)

- Jumlah Balita yang diperiksa MME (Masalah Mental Emosional, usia 36 - 72 Bulan)

- Jumlah Balita Tidak Normal yang dirujuk

8 Jumlah Neonatal Komplikasi yang ditangani (NK) Usia 0 - 28 Hari
Jumlah Neonatal sakit Umur 0 - 7 Hari :
Penyebab Neonatal Sakit 0 - 7 Hari
- Asfiksia
-Tetanus Neonatorum
- Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
- Perdarahan
- Ikterus
- Trauma Lahir
- Sepsis / Infeksi
- Kelainan Kongenital
- Hipotermia
- Kejang
NO URAIAN KEGIATAN

1 2
1 Data Dasar
- Penyebab Lain
NO URAIAN KEGIATAN

1 2
1 Data Dasar
Jumlah Neonatal sakit Umur 8-28 Hari :
Penyebab Neonatal Sakit 8-28 Hari
- Asfiksia
- Tetanus Neonatorum
- Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
- Perdarahan
- Ikterus
- Trauma Lahir
- Sepsis / Infeksi
- Kelainan Kongenital
- Hipotermi
- Kejang
- Penyebab Lain (Cantumkan Diagnosa)
9 Jumlah Kunjungan Bayi Sakit Umur 29 hari - 12 Bulan
Penyebab Bayi Sakit Umur 29 Hari -12 Bulan
- Diare
- Pneumonia / Ispa
- Campak
- Ikterus
- Malaria
- DBD
- Trauma Kelahiran
- Sepsis / Infeksi
NO URAIAN KEGIATAN

1 2
1 Data Dasar
- Kelainan Kongenital
- Gizi Kurang
- Gizi Buruk
- Kecelakaan
- Penyebab Lain
10 Jumlah Kunjungan Anak Balita Sakit Umur 1 - 5 Tahun
Penyebab Balita Sakit Umur 1-5 Tahun
- Pneumonia/ISPA
- Diare
- Campak
- DBD
- Demam Thypoid
-TBC
- Difteri
- Pertusis
- Meningitis
- Malaria
- Infeksi
- Gizi Kurang
- Gizi Buruk
- Kecelakaan
- Penyebab Lain (Cantumkan Diagnosa)
Jumlah Kunjungan Balita Sakit ( Bayi + Anak Balita) dalam bulan berjalan
NO URAIAN KEGIATAN

1 2
1 Data Dasar
11 Menajemen Terpadu Balita Sakit:
- Jumlah Puskesmas yang sudah dilatih MTBS
- Jumlah Puskesmas menerapkan MTBS
- Jumlah Dokter yang sudah dilatih MTBS
- Jumlah Bidan yang sudah dilatih MTBS
- Jumlah Perawat yang sudah dilatih MTBS

Jumlah Bayi Muda Usia kurang dari 2 Bulan yang dilayani sesuai standar MTBM

Kunjungan Pertama
Kunjungan Ulang
Pelayanan MTBM Usia kurang dari 2 Bulan dengan Klasifikasi:
* Penyakit Sangat Berat atau Infeksi Bakteri Berat
* Infeksi Bakteri Lokal
* Mungkin Bukan Infeksi
* Ikterus Berat
* Ikterus
* Tidak ada Ikterus
* Diare Dehidrasi Berat
* Diare Dihidrasi Sedang / Ringan
* Diare Tanpa Dehidrasi
* Infeksi HIV terkonfirmasi
* Terpajan HIV
* Mungkin Bukan Infeksi HIV
NO URAIAN KEGIATAN

1 2
1 Data Dasar
* Berat Badan Rendah Menurut Umur dan/atau Masalah Pemberian ASI

* Berat Badan tidak Rendah Menurut Umur dan Tidak ada Masalah Pemberian ASI

Jumlah Balita Sakit Usia 2 Bulan s/d 59 Bulan yang dilayani sesuai standar

Kunjungan Pertama
Kunjungan Ulang
Pelayanan Kasus 2 bulan- 59 Bulan dengan klasifikasi:
* Penyakit Sangat Berat (Tanda Bahaya Umum)
* Pneumonia Berat
* Pneumonia
* Batuk Bukan Pneumonia
* Diare Dehidrasi Berat
* Diare Dehidrasi Ringan/Sedang
* Diare Tanpa Dehidrasi
* Diare Persisten Berat
* Diare Persisten
* Disentri
NO URAIAN KEGIATAN

1 2
1 Data Dasar
* Endemis Malaria :
> Penyakit Berat dengan Demam
> Malaria
> Demam Mungkin Bukan Malaria
* Non Endemis Malaria :
> Penyakit Berat dengan Demam
> Demam Bukan Malaria
* Campak dengan Komplikasi Berat
* Campak dengan Komplikasi pada Mata dan/atau Mulut
* Campak
* Demam Berdarah Dengue (DBD)
* Mungkin DBD
* Demam Mungkin Bukan DBD
* Mastoiditis
* Infeksi Telinga Akut
* Infeksi Telinga Kronis
* Tidak Ada Infeksi Telinga
* Gizi Buruk dengan Komplikasi
* Gizi Buruk tanpa Komplikasi
* Gizi Kurang
* Gizi Baik
* Anemia Berat
* Anemia
NO URAIAN KEGIATAN

1 2
1 Data Dasar
* Tidak Anemia
* Infeksi HIV terkonfirmasi
* Terpajan HIV
* Diduga Terinfeksi HIV
* Kemungkinan Bukan Infeksi HIV
Pemberian Imunisasi
* HB 0
*B C G
* D P T - HB - HiB
* Polio
* Campak
* Jumlah yang dirujuk
12 Pembinaan Anak Usia Dini (PAUD) dan Taman Kanak-kanak (TK)
- Jumlah PAUD / TPA
- Jumlah Murid PAUD / TPA
- Jumlah Murid PAUD / TPA yang mendapat pelayanan Kesehatan
- Jumlah TK/RA
- Murid TK / RA
- Jumlah murid TK yang mendapat pelayanan kesehatan
13 Pembinaan Anak Khusus
- Jumlah anak cacat yang mendapat Pembinaan Kesehatan
- Jumlah anak jalanan yang mendapat Pembinaan Kesehatan
- Jumlah anak terlantar yang mendapat Pembinaan Kesehatan
NO URAIAN KEGIATAN

1 2
1 Data Dasar
- Jumlah Kasus Kekerasan dan Penelantaran anak (KPA) yang ditemukan dan
diintervensi
NO URAIAN KEGIATAN

1 2
1 Data Dasar
14 Pembinaan Kesehatan Remaja
- Jumlah Puskesmas yang sudah dilatih PKPR
- Jumlah Puskesmas yang melaksanakan kegiatan kesehatan peduli remaja
- Jumlah remaja yang mendapat Pelayanan Kesehatan
- Jumlah Remaja yang Anemia
- Jumlah Imunisasi Caten Remaja (10-18 Tahun)
Jumlah remaja yang mendapat Penyuluhan /KIE :
* Konseling
* Pertumbuhan dan Perkembangan Remaja
* Kesehatan Reproduksi Remaja
* Kesehatan Jiwa
* Narkoba
* Kesehatan Indera
* Kehamilan Diluar Nikah
* Pengguguran Kandungan dengan sengaja (KTD)
15 Penggunaan Buku KIA :
* Jumlah Puskesmas yang dapat Buku KIA
* Cakupan distribusi Buku KIA
* Jumlah Ibu Hamil yang dapat Buku KIA
* Jumlah Bayi dan Balita yang memiliki dan menggunakan Buku KIA
Jumlah cetakan Buku KIA :
* APBN
* APBD Propinsi
NO URAIAN KEGIATAN

1 2
1 Data Dasar
* APBD Kabupaten / Kota
* Sumber Lain

Mengetahui,

KABID Bina Kesmas

......................
NIP
 JML
3 TOTAL
L P
 JML
3 TOTAL
L P
 JML
3 TOTAL
L P
 JML
3 TOTAL
L P
 JML
3 TOTAL
L P
 JML
3 TOTAL
L P
 JML
3 TOTAL
L P
 JML
3 TOTAL
L P
 JML
3 TOTAL
L P
 JML
3 TOTAL
L P
 JML
3 TOTAL
L P
 JML
3 TOTAL
L P
 JML
3 TOTAL
L P
 JML
3 TOTAL
L P
 JML
3 TOTAL
L P

Penanggungjawab Program

.................
NIP