BAB II

LAPORAN INSIDEN

A. DATA PASIEN
Nama : An. NA
No MR : 210658
Ruangan : Poli Umum
Umur : 1 tahun 9 bulan
Tanggal Lahir : 16-11-2012
Alamat : Babalan Lor rt09/03 Bojong
Jenis kelamin : perempuan
Tanggal Masuk RS : 26 Agustus 2014 pagi hari jam 11.00

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden:
Tanggal 26 Agustus 2014 jam 11.00 WIB
2. Insiden:
Penemuan data rawat jalan pasien lain pada RM.
3. Kronologis insiden:
Pasien datang dibawa orang tuanya ke poli umum untuk kontrol rutin TB pada
tanggal 26 Agustus 2014. Setelah pasien diperiksa dan dokter mau menulis hasil
pemeriksaan dan pengobatan di rekam medis, dokter menemukan dalam satu lembar RM
ada dua data pasien yang berbeda nama, umur dan berat badan namun mendapatkan
terapi yang sama.
Keesokan harinya, dokter melaporkan kejadian tersebut ke pihak patent safety.

4. Jenis insiden:
Kejadian Tidak Cedera/KTC.

5. Orang pertama yang melaporkan insiden:

Dokter umum yang memeriksa pasien

1
 6. Insiden terjadi pada:
Pasien.
7. Insiden menyangkut pasien:
Pasien rawat jalan.
8. Tempat insiden:
Poli umum

9. Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit/spesialisasi):

Anak
10. Unit/departemen terkait yang menyebabkan insiden:
Pendaftaran Poli
11. Akibat insiden terhadap pasien:
Tidak Cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:
Mengecek lama pemberian obat dan menyesuaikan dosis terapi pada pasien tersebut
13. Tindakan dilakukan oleh:
Perawat Poli
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi?
Iya, dan hampir sering terjadi

C. TIPE INSIDEN
1. Insiden : Kesalahan input data pasien di RM
2. Tipe insiden : Kejadian Tidak Cedera/KTC.

D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

1. Faktor eksternal/di luar RS: tidak ada kondisi eksternal yang berpengaruh terhadap
insiden.
2. Faktor organisasi dan manajemen: pengorganisasian dan manajemen pelayanan rawat
jalan masih belum optimal.
3. Faktor lingkungan kerja: tidak ditemukan.
4. Faktor tim: Tim keperawatan di unit rawat jalan perlu ditingkatkan ketelitian dan
kewaspadaannya.

2
 5. Faktor petugas/staf: Kinerja staf pelayanan rawat jalan perlu dilakukan evaluasi.
6. Faktor tugas: Tugas tiap shift unit rawat jalan sudah dilakukan dengan baik.
7. Faktor pasien: Tidak ditemukan.
8. Faktor komunikasi: Komunikasi antar dokter, staf pelayanan rawat jalan, staf rekam
medis, staf apoteker, perlu ditingkatkan.

E. KASUS ROOT CAUSE ANALYSIS

Teknik 5 Mengapa (5 Why’s) (Terlampir).

3
 BAB III
ANALISIS AKAR MASALAH
(AAM/RCA)

7 Langkah RCA:
1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi.
2. Tentukan tim investigator.
3. Kumpulkan data dan informasi.
a. Observasi.
b. Dokumentasi.
c. Interview.
4. Petakan kronologi kejadian.
a. Narrative chronology.
b. Timeline.
c. Tubular timeline.
d. Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP (Care Management Problem), Brainstorming, Brainwriting.
6. Analisis Informasi
a. 5 Why’s.
b. Analisis perubahan.
c. Analisis penghalang.
d. Fishbone/analisis tulang ikan.
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement.

LANGKAH 1 DAN 2.
IDENTIFIKASI MASALAH DAN MENENTUKAN TIM

Insiden : Kejadian penemuan dua data pasien yang berbeda nama dalam satu
lembar RM oleh dokter saat melakukan pemeriksaan di poli rawat jalan. Saat di telusuri lebih
jauh, berdasarkan data pada rekam medis kedua pasien tersebut telah mendapatkan
pengobatan yang sama selama 2 kali berturut-turut.

4
 Tim Investigasi
Ketua Tim : dr. Margono (Wakil Manajemen Pelayanan Medis)
Sekretaris : Sukisto, S.Kep (KPRS)
Anggota : dr. Faradilla Soraya ()
Ahmad Ramadhan, S. Ked (Residensi MMR)
Karina Mayang Sari, S. Ked (Residensi MMR)
Nopi Purnamasari, S. Ked (Residensi MMR)

Keterangan:
a. Tidak semua area yang terkait terwakili.
b. Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda belum terwakili.
c. Notulen adalah Karina Mayang Sari, S.Ked
Dimulai pada rabu, 27/ 08/ 14. Tanggal dilengkapi, 27/ 08/ 14

LANGKAH 3. PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

Observasi langsung :
1. Poli Umum
2. Farmasi
Dokumentasi :

1. Rekap pengobatan kedua pasien selama berobat ke RSI

2. Rekam medis pasien.
3. SPO rawat jalan
Interview (dokter/staf yang terlibat):
1. Dokter unit rawat jalan
2. Staf pelayanan rawat jalan
3. Staf apotek
4. DPJP Penyakit Anak (tidak dilakukan)

5
 LANGKAH 4. PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

I. Data & informasi

A. Observasi.
Observasi dilakukan terhadap unit rawat jalan dan unit rekam medis didapatkan lembar
rawat jalan dengan dua data pasien yang berbeda.
.
B. Dokumentasi
1. Laporan insiden internal keselamatan pasien unit rawat jalan.
2. Laporan obat keluar sejak pasien pertama masuk RSI.
3. SOP rawat jalan

II. Naratif kronologi kejadian

1. Tanggal 26 Agustus 2014

a. Pukul 10.25: Pasien datang dibawa orang tuanya ke poli umum untuk kontrol
rutin TB. Dokter melihat riwayat pengobatan sebelumnya, pasien mendapat
terapi dari dokter spesialis anak berupa rimactane syrup, Tb vit B6 syrup,
namun berat badan pasien berbeda jauh dengan berat badan di status.
Kemudian setelah dilakukan pengecekan, didapatkan dalam satu lembar status
pasien memiliki dua data pasien yang berbeda dengan pengobatan yang sama.

b. Pukul 10.33 dr. Faradila Soraya (dokter poli umum) menyesuaikan dosis dan
obat dengan berat badan dan data pasien yang sebenanrnya

2. Tanggal 27 Agustus 2014

a. Pukul 08.30 dr. Faradila Soraya melaporkan penemuan kejadian tersebut
kepada tim patient safety RSI Pekajangan.

6
 LANGKAH 5. IDENTIFIKASI CMP (CARE MANAGEMENT PROBLEM)
FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

No Daftar Masalah Instrument/tools

Terjadi kesalahan dalam peresepan obat kepada pasien rawat jalan 5 WHY Analysis
1 oleh dokter spesialis anak

Terjadi kesalahan dalam penulisan lembar status rawat jalan 5 WHY Analysis
2

LANGKAH 6 DAN 7
ANALISIS INFORMASI (FORM TEKNIK (5) MENGAPA)
DAN TINDAK LANJUT

A. Analisis informasi dengan 5 why’s

1. Terjadi kesalahan dalam peresepan obat kepada pasien rawat jalan oleh dokter spesialis
anak
No Why Ket

1 Mengapa Terjadi kesalahan Karena dokter spesialis anak tidak

dalam peresepan obat kepada mengecek ulang data pasien yang ada
pasien rawat jalan oleh dokter dilembar status
spesialis anak?

2 Mengapa dokter spesialis anak Karena dokter spesialis sudah percaya

tidak melakukan pengecekan kepada staf rawat jalan yang
ulang pada data pasien yang ada mengambilkan lembar status pasien
dilembar status ? sehingga tidak mengecek kembali.

3. Mengapa dokter tidak mengecek Jarang dilakukan, karena sudah menjadi

kembali lembar status pasien? budaya.

Tindak Lanjut: Memperbaiki human error dengan meningkatkan ketelitian dalam

menulis resep.

7
2. Terjadi kesalahan dalam dalam penulisan lembar status rawat jalan
No Why Ket

1 Mengapa Terjadi kesalahan dalam Karena staf rawat jalan salah mengambil
dalam penulisan lembar status lembar status rawat jalan.
rawat jalan ?

2 Mengapa staf rawat jalan salah
mengambil lembar status rawat
jalan?
3. Mengapa staf rawat jalan tidak
menyadari bahwa lembar status
yang diambil sudah ada data
pasien lain?
4. Mengapa rekam medis pasien
belum sampai di poli?
Karena staf rawat jalan tidak menyadari
bahwa lembar status yang diambil sudah
ada data pasien lain.
Karena staf rawat jalan pada saat itu
sedang melayani banyak pasien dan rekam
medis pasien belum sampai di unit rawat
jalan
Karena letak unit rekam medis dengan unit
rawat jalan berbeda gedung sehingga
transfer rekam medis tidak efektif

Tindak lanjut:
1. Mengevaluasi kembali kinerja staf rawat jalan atau menambah anggota staf rawat
jalan dan
2. Mengevaluasi tata letak unit rekam medis sehingga akses ke pendaftaran dan
rawat jalan menjadi lebih mudah.

8
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM
INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. Faktor kontributor eksternal di luar RS.
Komponen:
a. Regulator dan ekonomi.
b. Peraturan dan kebijakan RS.
c. Peraturan nasional.
d. Hubungan dengan organisasi lain.
Keterangan : Peraturan, kebijakan RS serta peraturan nasional Berkontribusi
langsung.

2. Faktor kontributor organisasi dan manajemen.

Komponen Subkomponen Ket

a. Struktur organisasi V
Organisasi
b. Pengawasan V
Manajemen
c. Jenjang pengambilan keputusan V
a. Tujuan dan misi -
b. Penyusunan fungsi manajemen V
c. Kontrak service V
d. Sumber keuangan V
e. Pelayanan informasi V
Kebijakan,
f. Kebijakan diklat V
standar dan tujuan
g. Prosedur dan kebijakan V
h. Fasilitas dan perlengkapan V
i. Manajemen risiko V
j. Manajemen K3 V
k. Quality improvement V
Administrasi Sistem administrasi V
a. Attitude kerja V
Budaya
b. Dukungan manajemen oleh seluruh V
Keselamatan
staf
a. Ketersediaan V
b. Tingkat pendidikan dan keterampilan V
SDM staf yang berbeda
c. Beban kerja yang optimal V
Manajemen V
Diklat
training/pelatihan/refreshing

9
3. Faktor lingkungan kerja.
Tidak berkontribusi langsung.
4. Faktor kontributor tim.

Komponen Subkomponen Ket

a. Adanya kemauan staf junior V

Supervisi dan
berkomunikasi
konsultasi
b. Cepat tanggap V (kurang)
a. Kesamaan tugas antar profesi V
Konsistensi b. Kesamaan tugas antar staf yang V
setingkat
Kepemimpinan dan a. Kepemimpinan efektif V
tanggung jawab b. Job description jelas V (kurang)
Respon terhadap
Dukungan per grup setelah insiden
insiden V (kurang)

5. Faktor kontributor staf

Komponen Subkomponen Ket

a. Verifikasi kualifikasi V
Kompetensi b. Verifikasi pengetahuan dan V (kurang)
keterampilan
a. Motivasi V

Stressor fisik dan b. Stresor mental: efek beban kerja beban V

mental mental
c. Stresor fisik: efek beban V (mungkin)
kerja=gangguan fisik

6. Faktor kontributor tugas

Komponen Subkomponen Ket

a. Prosedur peninjauan dan revisi V (kurang)
SOP
Ketersediaan b. Ketersediaan SOP V
SOP c. Kualitas informasi V
d. Prosedur investigasi -
Penyelesaian tugas tepat waktu dan V (kurang)
Desain tugas
sesuai SOP

10
7. Faktor kontributor pasien

Komponen Subkomponen Ket

Penyakit yang kompleks, berat, -
Kondisi
multikomplikasi
a. Kepribadian -
Personal b. Bahasa -
c. Kondisi social, ekonomi dan V
pendidikan
d. Keluarga V
Mengetahui risiko yang berubungan V
Pengobatan
dengan pengobatan
a. Riwayat medis -
Riwayat b. Riwayat kepribadian -
c. Riwayat emosi -
Hubungan staf V
Hubungan yang baik
dan pasien

8. Faktor kontributor komunikasi

Komponen Subkomponen Ket

Komunikasi a. Komunikasi antar staf junior dan senior V
verbal b. Komunikasi antar profesi V
c. Komunikasi antar staf dan pasien V
V
d. Komunikasi antar unit departemen
Komunikasi V
Ketidaklengkapan informasi
tertulis

11
 BAB IV
PEMBAHASAN

Berdasarkan rekap laporan patient safety RSI Pekajangan 2012 hingga 2014, pada tahun
2012 terdapat 2 laporan salah identitas dari total 20 laporan, pada tahun 2013 terdapat 7 laporan
salah identitas dari 48 laporan dan pada tahun 2014 yang sedang berjalan terdapat 2 kasus salah
identitas dari total 10 laporan ke unit patient safety RSI Pekajangan.

Laporan
8

0
2012 2013 2014

Secara garis besar di dalam kasus ini terdapat dua masalah yaitu kesalahan dalam
penulisan data pada rekam medis dan kesalahan dalam peresepan obat kepada pasien yang mana
saat di telusuri lebih jauh, berdasarkan data pada rekam medis kedua pasien tersebut telah
mendapatkan pengobatan yang sama selama 2 kali berturut-turut.
Analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses berulang yang
sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘mengapa’ yang diulang hingga
menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘mengapa’ harus ditanyakan
hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
Dalam kasus ini memang perlu dilakukan Komprehensive Investigation untuk mencari
akar masalah agar kejadian seperti ini tidak terulang lagi.

12
 Analisa grading resiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat
resiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. Derajat resiko didapatkan dengan
rumus:

Skor Resiko = Dampak x Probabilitas

Berdasarkan table 1 diketahui bahwa tingkat resiko kasus ini berdasarkan dampak klinis
ialah 1/ tidak signifikan (baris warna biru), dimana tidak ditemukan cedera, sedangakan tingkat
resiko berdasarkan probabilitas/ frekuensi berdasarkan tabel 2, ialah 4 (baris warna coklat) yaitu
sering/ Likely (beberapa kali/ tahun).

13
 Seperti tampak pada tabel matrik grading resiko diatas (Tabel 3), maka kasus ini masuk
dalam kategori moderat (kolom hijau), sehingga perlu dilakukan tindakan investigasi sederhana
paling lama 2 minggu dan membutuhkan perhatian bagi rumah sakit terutama unit terkait.

14
 Jika dilihat dari matriks grading risiko termasuk dalam kategori moderat, karena dapat
terjadi variasi resiko yng terjadi tetapi masih tidak menimbulkan cidera pada pasien. Kejadian ini
merupakan kasus moderate (sedang) menurut levelnya, sehingga perlu dilakukan tindakan
investigasi sederhana paling lama 2 minggu dan membutuhkan perhatian bagi rumah sakit
terutama unit terkait.
Pada kasus kesalahan penulisan data rekam medic ini, insiden sudah terpapar ke pasien
namun tidak ditemukan bukti adanya tanda-tanda cedera sehingga kasus ini masuk dalam
kategori kejadian tidak cedera (KTC), namun KTC berpotensi menjadi KTD karena perbedaanya
terletak pada efek dari insiden.
Kejadian ini terjadi dikarenakan faktor human error serta kondisi sarana dan infrastruktur
rumah sakit yang kurang mendukung optimalnya pelayanan pada unit rawat jalan. Agar kejadian
serupa tidak terulang kembali, maka para staf unit rawat jalan termasuk para dokter, perawat, staf
pendaftaran dan staf lainnya perlu lebih cermat dan teliti dalam mengidentifikasi dan
memasukkan data pasien. Selain itu tata letak unit rekam medis perlu dievaluasi ulang mengingat
unit ini semestinya berada di area yang strategis di mana tingkat transaksi dan pelayanan tinggi
seperti dekat dengan unit rawat jalan dan pendaftaran.

15
 BAB V
KESIMPULAN

Kejadian kesalahan penulisan data pasien pada rekam medis pada kasus ini menyebabkan
pasien salah dalam meminum obat, namun tidak sampai menimbulkan cedera sehingga masuk
dalam kategori KTC. Selain itu, berdasarkan analisis grading resiko kasus ini termasuk dalam
grade hijau (moderate) dan memerlukan investigasi untuk memperoleh akar masalah dan
menindaklanjuti agar tidak terulang lagi. Beberapa akar permasalahan yang dapat disimpulkan
adalah :
1. Terjadi human error dalam peresepan obat kepada pasien dikarenakan dokter sudah
percaya kepada staf rawat jalan yang mengambilkan lembar status pasien sehingga tidak
mengecek ulang data pasien dikarenakan budaya yang kurang baik yang diterapkan
sehari-hari yang tidak mengevaluasi ulang identitas pasien.
2. Terjadi human error dalam penulisan lembar status di unit rawat jalan baik karena staf
rawat jalan yang kewalahan dalam melayani pasien-pasien rawat jalan saat itu ataupun
karena rekam medis yang belum sampai di unit rawat jalan karena berbeda gedung
sehingga transfer rekam medis kurang efektif.

Adapun kebijakan yang dapat dibuat guna mencegah terulangnya kejadian serupa adalah
menggerakan asisten manejer pada masing-masing unit untuk memperbaiki budaya yang salah
pada masing-masing unit. Perbaikan sistem komunikasi yang lebih efektif baik antar perawat,
dokter, pasien, staf farmasi dan staf lainnya. SOP yang sudah ada kurang diperhatikan sehingga
perlu dievaluasi pelaksanaannya. Faktor kontributor lain yang paling berperan adalah stress
emosional dan beban mental. Selain itu perlu dipertimbangkan pula untuk analisis beban kerja
perawat di unit rawat jalan, pertimbangan efektifitas SDM dalam bekerja melalui evaluasi
penugasan dan laporan balik ke manajemen.

Patient safety merupakan suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan kepada
pasien dengan aman. Patient safety adalah dimana pasien bebas dari harm/ cedera yang tidak
seharusnya terjadi atau cedera yang potensial terkait dengan pelayanan medis. Dalam
menjalankan system ini, acuan yang dipakai berasal dari hospital patient safety standarts yang

16
dikeluarkan oleh Joint Commission on Accreditation Of Health Organization (JCA, 2011) yang
disesuaikan dengan situai dan kondisi RS.

17
 DAFTAR PUSTAKA

Arlina, D. (2012). Cegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien dengan redesign
proses (analisis HFMEA). Dalam kuliah MMR FKIK UMY. Yogyakarta.

------------. (2012). RCA dengan Fish Bone. Dalam kuliah MMR FKIK UMY. Yogyakarta.

Institute of Medicine. (2004). Keeping Patients Safe: Transforming the Work Environment of
Nurses dapat diakses di www.iom.edulrepart.asp/16173.

Lumenta, N. (2007). Keselamatan pasien rumah sakit. Dalam Jurnal IRMK Edisi 1 No. 1. Maret
2007 Hal. 3.

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. (2008). Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS). PERSI. Jakarta.

-------------.(2011). Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/MENKES/PER/VII/2011. Keselamatan Pasien di Rumah sakit. Jakarta

Potter, P. A and Perry, A.G. (1997). Fundamental of nursing concept; proses and Practice jilid
2. St. Louis: Mosby.

Standar Akreditasi Rumah Sakit. (2011). Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Surijah, A. (2011). Pentingnya safety culture di rumah sakit: upaya meminimalkan adverse event
dapat diakses di Management update.org/index. php?act=jurnal &sm=jurnal_hrd.

18