Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN BAROS
Jl. Raya Pandeglang Km.12 Kecamatan Baros Telp. (0254) 7823559
Kode Pos 42173. Email : puskesmasbaroskabserang@gmail.com

PELIMPAHAN WEWENANG UGD

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Ratu Reni Setia Resmiati
NO SIP : 440/95/V/dr/DPMPTSP/2019
Jabatan : Dokter Umum

Memberikan / melimpahkan wewenang kepada :

NO NAMA KOMPETENSI NO. SIPP


1 Leni Kurniasih PERAWAT 440/185/VII/SIPP/DPMPTSP/2019
2 Ade Suhartini PERAWAT 440/180/VII/SIPP/DPMPTSP/2019
3 Evi Herdiana PERAWAT 440/186/VII/SIPP/DPMPTSP/2019
4 Endang Setiawati PERAWAT 440/183/VII/SIPP/DPMPTSP/2019
5 Pupung Maspupah PERAWAT 440/184/VII/SIPP/DPMPTSP/2019
6 Nia Kurniawati PERAWAT 440/188/VII/SIPP/DPMPTSP/2019
7 Juansya Bahtiar PERAWAT 440/106/V/SIPP/DPMPTSP/2019
8 Lia Mulyawati PERAWAT 440/114/X/SIPP/DPMPTST/2018
9 Siti Juleha PERAWAT 440/179/VII/SIPP/DPMPTSTP/2019
10 Dian PERAWAT 440/190/IX/SIPP/DPMPTSTP/2018

Untuk melaksanakan pemberian pelayanan dasar kepada masyarakat , dengan


ketentuan sebagai berikut :
1. Pemeriksaan fisik
2. Tata laksana :
- Kasus non gawat darurat
- Kasus gawat darurat atas instruksi dokter
- Pemberian injeksi atas instruksi dokter
Demikian surat pelimpahan wewenang ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Baros, 02 Februari 2019
Kepala UPT Puskesmas Kec. Baros Yang Memberi Wewenang

dr. Hj. Diah Syahbar Viana dr. Ratu Reni Setia Resmiati
NIP. 197810262010012006 NIP. 19900208 201903 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN BAROS
Jl. Raya Pandeglang Km.12 Kecamatan Baros Telp. (0254) 7823559
Kode Pos 42173. Email : puskesmasbaroskabserang@gmail.com

PELIMPAHAN WEWENANG RUANG PELAYANAN UMUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Iis Purwanti
NO SIP : 440/065/VII/dr/DPMTSP/2017
Jabatan : Dokter Umum

Memberikan / melimpahkan wewenang kepada :

NO NAMA KOMPETENSI NO. SIPP


1 Leni Kurniasih PERAWAT 440/185/VII/SIPP/DPMPTSP/2019
2 Ade Suhartini PERAWAT 440/180/VII/SIPP/DPMPTSP/2019
3 Evi Herdiana PERAWAT 440/186/VII/SIPP/DPMPTSP/2019
4 Endang Setiawati PERAWAT 440/183/VII/SIPP/DPMPTSP/2019
5 Pupung Maspupah PERAWAT 440/184/VII/SIPP/DPMPTSP/2019
6 Nia Kurniawati PERAWAT 440/188/VII/SIPP/DPMPTSP/2019
7 Juansya Bahtiar PERAWAT 440/106/V/SIPP/DPMPTSP/2019
8 Lia Mulyawati PERAWAT 440/114/X/SIPP/DPMPTST/2018
9 Siti Juleha PERAWAT 440/179/VII/SIPP/DPMPTSTP/2019
10 Dian PERAWAT 440/190/IX/SIPP/DPMPTSTP/2018

Untuk melaksanakan pemberian pelayanan dasar kepada masyarakat , dengan


ketentuan sebagai berikut :
1. Pemeriksaan fisik
2. Pemberian therapy diluar narkotik dan psikotropika
3. Pemeriksaan laboratorium atas indikasi
Demikian surat pelimpahan wewenang ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Baros, 02 Februari 2019
Kepala UPT Puskesmas Kec. Baros Yang Memberi Wewenang

dr. Hj. Diah Syahbar Viana dr. Iis Purwanti


NIP. 197810262010012006 NIP. 197608072007072010

Anda mungkin juga menyukai