FORMAT PENGKAJIAN KOLCABA

Petunjuk pengisian: beri tanda checklist pada hasil pemeriksaan

A. Biodata
1. Identitas Klien
a. Nama : An. A
b. Tempat tgl lahir/usia : 17-7-2018
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. A g a m a : Islam
e. Pendidikan :-
f. Alamat : Kerinci
g. Tgl masuk : .28-9-2018 (jam 22.25 wib)
h. Tgl pengkajian : 1-10-2018
i. Diagnosa medik : Kolestasis
j. Rencana terapi : Pengobatan konservatif

2. Identitas Orang tua

a. Ayah
1) N a m a : Tn. Z
2) U s i a : 25 tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Wiraswasta
5) A g a m a : Islam
6) Alamat : Kerinci
b. Ibu
1) N a m a : Ny. S
2) U s i a : 21 tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5) Agama : Islam
6) Alamat : Kerinci
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama :
Anak tampak kuning sejak usia 3 minggu, awalnya kuning pada mata dan melebar ke
seluruh tubuh, BAB berwarna hijau kekuningan, BAK kuning pekat, tidak ada demam
tidak ada, batuk dan sesak nafas tidak
ada……………………………………………………..………….
Riwayat Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Keluhan Pada Saat Pengkajian :
Anak tampak gelisah dan rewel, anak masih terlihat kuning, di bagian mat. Anak masih
disusui ASI oleh ibunya.

2. Riwayat Kesehatan Lalu

 (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
a. Prenatal care
1) Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di
( ya ) pelayanan kesehatan ( ) non pelayanan kesehatan
2) Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu
( ) ada, sebutkan..........
( - ) tidak ada
3) Riwayat terkena radiasi : ( ) ada ( - ) tidak ada
4) Riwayat berat badan selama hamil : ( ) tetap ( ya ) naik 10kg ( ) turun
5) Riwayat Imunisasi TT : ( ) ada ( - ) tidak ada
6) Golongan darah ibu ……O…….. Golongan darah ayah …………A................
b. Natal
1) Tempat melahirkan : ( ya ) pelayanan kesehatan ( ) non pelayanan kesehatan
1) Jenis persalinan : ( ya ) normal ( ) tindakan operasi/sc
 2) Penolong persalinan : ( ya ) tim medis ( ) non medis
3) Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :
tidak ada
c. Post natal
1) Kondisi bayi : nilai APGAR 7-10 (ya) APGAR 4-6 APGAR
0-3
2) Anak pada saat lahir mengalami kelainan : ( ) ya ( - ) tidak

 Riwayat Kesehatan Lalu (Untuk semua Usia)

a. Pernah mengalami penyakit akut maupun kronis :
( ) ada, sebutkan
( - ) tidak ada
b. Riwayat kecelakaan : ( ) ada ( - ) tidak ada
c. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : ( ya ) ada ( ) tidak ada
d. Pernah dioperasi : ( ) ada ( - ) tidak ada
e. Riwayat alergi : ( ) ada ( - ) tidak ada
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

Ket :
4. Tahap Tumbuh Kembang
Pertumbuhan Fisik
i. Berat badan : 4.5 kg

ii. Tinggi badan : 55 cm.

iii. Waktu tumbuh gigi : belum tumbuh gigi

Perkembangan Tiap tahap

 Usia anak saat Jenis kelamin

i. Berguling : - bulan

ii. Duduk : - bulan

iii. Merangkak : - bulan

iv. Berdiri : - tahun

v. Berjalan : - tahun

vi. Senyum kepada orang lain pertama kali : (1.5 bulan)

vii. Bicara pertama kali : - tahun dengan menyebutkan : -

viii. Berpakaian tanpa bantuan : -

C. Pengkajian Fisik (Kolcaba)

1. Penampilan umum : Bayi tampak berkulit sawo matang, rambut tipis halus
a. BB : 4.5 kg (BB Normal)
b. TB : 55 cm
2. Tanda – tanda Vital
a. Suhu : 36.2 c
b. Nadi : 92 x/i
c. Nafas : 38 x/i
d. Tekanan Darah :-
3. Kulit : warna, turgor, capilary refill, tanda lahir, lesi, kemerahan, perlukaan, dll
Kulit sawo matang hanya saja saat ini terlihat kuning pada bagian kulit wajah dan mata,
crt 2 detik, tidak ada lesi dan tanda lahir serta tidak terdapat perlukaan

4. Kepala
a. Lingkar Kepala : 28 cm
b. Rambut : warna coklat dan tipis
c. Kulit kepala : tidak ada benjolan/lesi, kebersihan kurang
5. Mata
a. Simetris ki/ka : ya g. Palpebra : oedema/tidak
b. Sekresi : tidak ada h. Konjunctiva : anemis /tidak
c. Purulen : tidak ada i. Sclera : ikterik/tidak
d. Strabismus : ................... j. Gerakan bola mata: positif
e. Pupil : isokor, reaksi cahaya positif

6. Hidung
a. Kebersihan : kurang bersih ada kotoran
b. Septum : Simetrris
c. Sekret : ada
d. Polip : tidak ada
e. Conca nasalis : ada

7. Mulut dan tenggorokan

a. Kebersihan : bersih h. Warna mulut/bibir: pink agak pucat
b. Saliva : ada i. Lidah : berwarna putih.karena air
susu yang tidak dibersihkan
c. Palatum :.tampak berwarna merah muda j.Gigi : belum ada
d. Gusi : belum ada .l. Tonsil: terlihat

8. Telinga
a. Bentuk/posisi : simetris
b. Kebersihan, ketajaman pendengaran, membran tympani : pendengaran baik
c. Sekresi/cairan : tidak ada

9. Leher
a. Kelenjer tyroid dan KGB : tidak membesar
b. JVP : 5-2 cmH2O

10. Thorak
a. Inspeksi
 Bentuk dada: simetris, retraksi tidak ada, jenis pernafasan, irama nafas teratur nafas
dalam

Warna kulit : sawo matang

Pembengkakan : tidak ada

Mammae : simetris ki-ka, benjolan tidak ada

b. Palpasi : tidak ada massa , tidak ada pembengkakan

c. Perkusi : Paru : sonor
d. Auskultasi
Jantung: BJ I dan BJ II, frekuensi, irama teratur

Paru : suara nafas (vesikuler, irama teratur, frekuensi 38 x/i

11. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk normal, simetris, tidak ada pembesaran, warna kulit sawo matang
b. Palpasi tidak ada massa
Gaster: nyeri tekan tidak ada, pankreas: teraba, appendiks: nyeri tekan tidak ada

c. Perkusi : timpani
d. Auskultasi : BU (N = 5x/i)

12. Genitalia
Perempuan :

a. Tidak ada perbesaran klitoris.

b. Himen utuh, labia mayora dan minora normal.

13. Ekstremitas
a. Atas : Kekuatan menggenggam baik, (motorik kasar & halus), jari lengkap
b. Bawah : reflek patela positif, tidak ada deformitas kaki

14. Fungsi neurologis

Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : ...........................................................................

b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : ...........................................................................

c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)

- Konstriksi pupil : positif

- Gerakan kelopak mata : ada

- Pergerakan bola mata : ada

- Pergerakan mata ke bawah & dalam : ada

d. Nervus V (Trigeminus)

- Sensibilitas / sensori :

- Refleks dagu :

- Refleks cornea :

e. Nervus VII (Facialis)

- Gerakan mimik : ada

- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : ada

f. Nervus VIII (Acusticus)

Fungsi pendengaran : baik

g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)

- Refleks menelan : baik

- Refleks muntah : ada

- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :

- Suara :ada
k. Nervus XI (Assesorius)

- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : ada

- Mengangkat bahu : belum bisa

l. Nervus XII (Hypoglossus)

- Deviasi lidah : tidak ada

Tanda – tanda perangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk : tidak ada

b. Kernig Sign : negatif

c. Refleks Brudzinski : negatif

d. Refleks Lasegu : negatif

15. Fungsi endokrin

Inspeksi

Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran

Palpasi

a. Kelenjar thyroid : tidak teraba

b. Kaku kuduk / tidak : tidak ada

c. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran

15. Aktivitas Sehari-hari

Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit

Makan/minum ASI 10-12 kali sehari ASI 8 - 9 kali sehari

1. Jenis
2. Frekuensi
3. Porsi
4. Jumlah
5. Riwayat Alergi
Eliminasi (BAB) 1 hari sekali 3 kali sehari

1. Konsistensi Warna kuning, padat Warna coklat kehijauan

2. Frekuensi
3. Warna & bau encer
4. Jumlah
5. Keluhan
Eliminasi (BAK) 10 kali sehari 8 kali sehari

1. Frekuensi Warna kuning Warna kuning pekat

2. Warna & bau
3. Jumlah
4. Keluhan
Tidur (malam & siang) 8 jam tidur malam 6 jam tidur malam

1. Waktu 3 jam tidur siang 1 jam tidur malam

2. Lama
3. Kebiasaan menjelang
tidur
4. Keluhan
Bermain Memasukkan ibu jari ke Memasukkan ibu jari ke
dalam mulut dalam mulut
1. Jenis permainan
2. Lama bermain
3. Teman bermain
(sendiri / kelompok)

16. Respon Nyeri

a. Menggunakan skala comfort daisies
Nyeri : NO 2

b. Menggunakan Skala VAS

Nyeri : NO 3
c. Menggunakan Skala FLACC
D. Pengkajian Psikospiritual
1. Agama : Islam
a. Kegiatan Ibadah : -
b. Keyakinan Terhadap Tuhan : -
2. Integritas modes adaptif – fisiologis
a. Patologi Penyakit
b. Konsep Diri
c. Fungsi Peran
d. Interdependensi
3. Efektivitas kognator
a. Status mental : sadar
b. Bicara : belum bisa bicara
c. Kemampuan memahami : Ya/tidak
d. Tingkat ansietas menghadapi penyakit: sedang bila diukur dari skala nyeri
e. Keterampilan Interaksi : Tak terukur jelas
E. Pengkajian Lingkungan
a. Kondisi lingkungan : Lingkungan komplek ramai
b. Perubahan lingkungan internal atau eksternal :
c. Pengelolaan pengobatan :Ibu yang memberikan obat
d. Penggunaan obat/alkohol/tembakau. : Obat demam dan batuk

F. Pengkajian Sosio Kultural

a. Hubungan dengan keluarga : Anak kandung
b. Keuangan : Menengah ke bawah
c. Kebudayaan/tradisi : Melayu
d. Bahasa yang digunakan sehari-hari : Indonesia
e. Riwayat sosial

① Yang mengasuh : Ibu

② Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
③ Hubungan dengan teman sebaya :-
④ Pembawaan/sifat secara umum :-
⑤ Lingkungan rumah :Lingkungan banyak got
pembuangan air dan ada tetangga yang punya penyakit TBC

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DO : Klien tampak lemah lesu, ASI berkurang, muntah 2 kali, kulit agak sedikit kasar turgor
jelek, BAB encer dan sering. Klien rewel dan sulit tidur siang.

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2. Kerusakan integritas kulit
3. Gangguan eliminasi Diare
4. Gangguan pola tidur