LAMPIRAN - 7

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................
Jenis Kelamin : .............................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .............................................................
Pekerjaan/Jabatan : .............................................................
Alamat : .............................................................
Telepon/HP/Fax/Email : .............................................................

Mewakili Unsur* : 1. Televisi Republik Indonesia

2. Masyarakat
3. Pemerintah

Dengan ini menyatakan kesetiaan pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945 serta memiliki integritas dan dedikasi untuk
mempertahankan persatuan dan kesatuan bangsa, jika terpilih sebagai Anggota Dewan
Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Televisi Republik Indonesia Periode 2016– 2021.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Materai
6.000

(………………………........….. )

*Hanya memilih salah satu unsur, berdasarkan Pasal 8 ayat (2) PP No.13 Tahun 2005 tentang
LPP TVRI