Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS ANTENATAL CARE

G2P1A0H1 gravid 10-11 minggu

Janin Tunggal Hidup Intrauterine

UNIVERSITAS ANDALAS

Oleh :

dr. Irwin Fitriansyah


Peserta PPDS OBGIN

Pembimbing :
dr. Syahrial Syukur, Sp.OG

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)


OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD SUNGAI DAREH, KAB. DHARMASRAYA
2017
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD SUNGAI DAREH, KAB. DHARMASRAYA

LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS


Nama : dr. Irwin Fitriansyah
Semester : I (SATU)
Keterampilan : Antenatal Care

Telah mendapatkan ANTENATAL CARE atas kasus :


Nama Pasien : Ny. Martaliza / 33 th
No. Rekam Medik : 00.25.40
Diagnosa : G2P1A0H1 Gravid10 – 11 minggu
Janin Tunggal Hidup Intra Uterine

Dharmasraya, Maret 2017

Mengetahui / Menyetujui Peserta PPDS


Pembimbing Obstetri dan Ginekologi

(dr. Syahrial Syukur, Sp.OG) (dr. Irwin Fitriansyah)

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RSUP. Dr. M. DJAMIL PADANG

(dr. H. Syahredi SA, Sp.OG (K))


PPDS I OBSTETRI & GINEKOLOGI
FK UNAND/RSUP.Dr. M. DJAMIL PADANG

NAMA : dr. Irwin Fitriansyah


NO. CHS :
SEMESTER : I (Satu)
JENIS :LP/RF/PK/JR/Sub.Bag/Ans/PA/Sar.Pus/Prop.Pen/TA/B.I/KM/JK
PEMBIMBING : dr. Syahrial Syukur, SpOG
JUDUL :
No Tanggal Koreksi Paraf Ket

Keterangan :
R : Referat PA : Patologi Anatomi
LP : Laporan Kasus Prop.Pen : Prop.Penelitian
PK : Presentasi Kasus T.A : Tugas Akhir
JR : Journal Reading B.I : Bahasa Inggris
Sub.Bag : Onko,Endo,Feto,Uro,Sito, Sar.Pus : Sari Pustaka
Obsos,Rep.man KM : Kasus Kematian
Ans : Anestesia JK : Joint Konferen
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FK UNAND/RSUP. Dr. M. DJAMIL PADANG

Lembar Penilaian Peserta PPDS Obstetri & Ginekologi FK. Unand / RSUP Dr. M. Djamil Padang

Nama : dr. Irwin Fitriansyah

Semester : I (Satu)

Materi : Antenatal Care

NO KRITERIA PENILAIAN NILAI KETERANGAN


1 Pengetahuan

2 Keterampilan

3 Attitude

Note : NBL : 80

Dharmasraya, Maret 2017

Staf Penilai

dr. Syahrial Syukur, SpOG


LAPORAN KASUS

IDENTITAS
 Nama : Ny. Martaliza
 Usia : 33 tahun
 No. RM : 00.25.40
 Alamat : Sungai Rumbai
 Pendidikan : Tamat SMA
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Nama suami : Dodi
 Umur : 35 tahun
 Pendidikan : Tamat SMA
 Pekerjaan : Wiraswasta

ANAMNESA
Seorang pasien wanita usia 33 tahun datang ke Poli Kebidanan RSUD Sungai Dareh, Kab.
Dharmasraya pada tanggal 09-03-2017 jam 09.00 WIB untuk kontrol kehamilan.

Keluhan utama

Tidak haid sejak ± 2,5 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang


 Pasien sudah tidak haid sejak ± 2,5 bulan yang lalu
 HPHT : 25 Desember 2016 TP : 2 september 2017
 Gerak anak belum dirasakan
 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak ada
 Keluar darah dari kemaluan tidak ada
 Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada
 RHM: mual (+), muntah (-), perdarahan (-)
 ANC : kontrol pertama ke RSUD Sungai Dareh, Kab. Dharmasraya
 Riw. menstruasi : menarche pada usia 12 tahun, siklus teratur, 1x30 hari, lama haid 5
-7 hari, banyaknya 2-3 kali ganti duk per hari, nyeri haid(-)

Riwayat Penyakit Dahulu


Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular, dan kejiwaan
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, Dan Kebiasaan
 Riw. Perkawinan : 1 x April 2010
 Riw. Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/0/1
1. Tahun 2011, Perempuan, BBL 3300gr, cukup bulan, normal, bidan, hidup
2. Hamil ini
 Riwayat Kontrasepsi : tidak ada
 Riwayat Imunisasi : (-)
 Riwayat Kebiasaan : merokok, minum alkohol, dan narkoba tidak ada

Riwayat Psikososial

 Pendidikan terakhir ibu : Tamat SMA


Pendidikan terakhir suami : Tamat SMA
 Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan suami : Wiraswasta
 Penghasilan rata-rata suami per bulan ± Rp 2.000.000,-, dirasa cukup
 Pasien merasa tidak ada masalah yang menghambat dalam melakukan kunjungan
perawatan kehamilan dan kesehatan
 Pasien merasa aman tinggal di tempat tinggal sekarang
 Pasien dan anggota keluarga lain tidak ada yang tidur dalam kelaparan
 Dalam 2 bulan terakhir pasien tidak pernah menggunakan tembakau atau olahannya, obat
terlarang dan alkohol
 Dalam tahun sebelumnya tidak ada orang yang memukul atau mencoba menciderai pasien
 Gambaran tingkatan stress pasien adalah level 1dalam skala 1-5
 Jika pasien bisa mengubah jadwal kehamilan, yang akan dilakukan pasien adalah tidak
ingin mengubahnya
 Kehamilan sekarang direncanakan, karena pasien ingin menambah anak

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium

 Pemeriksaan Hb sebelumnya : tidak ada


 Pemeriksaan Ht sebelumnya : tidak ada
 Pemeriksaan urinalisa dan kultur urin sebelumnya : tidak pernah
 Pemeriksaan golongan darah : menurut pasien golongan darahnya B, Rhesus tidak tahu
 Pemeriksaan penapisan antibody, status rubella, penapisan sifillis, paps smear, ujiHbsAg,
dan uji HIV sebelumnya : tidak pernah

Riwayat kehamilan resiko tinggi

 Pasien tidak pernah menderita penyakit lain dalam hamil yang sekarang
 Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat saat ini
 Tidak pernah menderita kelainan plasenta sebelumnya
 Tidakpernah menderita kelainan gizi kurang atau buruk sebelumnya
Riwayat Nutrisi

 Pasien mengakui terdapat penambahan berat badan 3 kg (dari 54 kg menjadi 57 kg selama


hamil)
 Porsi makan pagi (jam 07.00) biasanya: Nasi dengan 2 potong protein hewani, kadang
dengan sayur dan buah
 Porsi makan siang (jam 13.00) biasanya: Nasi dengan 2 potong protein hewani,
kadangdengan sayur dan buah
 Porsi makan malam (jam 19.00) biasanya : Nasi dengan 2 potong protein hewani dan
kadang1 protein nabati, kadang dengan sayur dan buah
 Makanan selingan biasanya buah-buahan antara waktu makan, jarang
 Pasien meminum susu 1 kali sehari
 Penambahan porsi makan pasien selama hamil biasanya berupa ½ piring nasi dan 1
potong protein, rutin
 Pasien menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah
 Penambahan suplemen mineral dan vitamin ada yang didapat dari bidan dengan
mengkonsumsi multivitamin + mineral 1 tablet sehari, rutin, sejak awal kehamilan sampai
sekarang
 Suplementasi besi selama kehamilan ada, 1 tablet sehari
 Ibu mengaku mendapatkan makanan yang ia inginkan selama hamil
 Ibu mengaku mendapatkan cukup makanan selama hamil

Riwayat Lingkungan tempat tinggal:

 Lingkungan tempat tinggal diakui pasien cukup bersih


 Pembuangan sampah di tong sampah depan rumah
 Sumber air bersih sumur gali, warna jernih
 Selokan di sekitar rumah lancar, tidak tersumbat

Riwayat aktivitas :

 Pasien tidak ada olahraga pada saat kehamilan


 Istirahat dirasa cukup
 Riwayat bepergian jauh ke luar kota saat kehamilan tidak ada
 Riwayat bepergian dengan pesawat udara selama kehamilan tidak ada

Riwayat Kebersihan diri dan Koitus

 Pasien mandi 2 kali sehari di kamar mandi di dalam rumah


 Penggunaan shower mandi selama kehamilan tidak ada
 Gosok gigi selama hamil 2 kali sehari, pagi setelah sarapan pagi dan malam sebelum tidur
 Kontrol gigi selama hamil ke dokter gigi tidak pernah
 Ibu merasa cocok dan nyaman dengan pakaian sehari-hari
 Pemakaian bra dirasa tepat
 Pemakaian stoking ketat selama hamil tidak ada
 Pemakaian sepatu hak tinggi selama hamil tidak ada
 BAB frekuensi 1-2x sehari di kamar mandi, lancar
 BAK frekuensi 3-4x sehari di kamar mandi, lancar
 Frekuensi koitus selama hamil berkurang ± 3-4 kali dalam sebulan
 Tidak ada gejala negatif yang dirasakan sehabis koitus
 Masalah dalam hubungan dengan suami karena penurunan frekuensi koitus selama hamil
tidak ada

Riwayat Kebiasaan :

 Riwayat merokok selama hamil tidak ada


 Suami pasien bukan perokok
 Riwayat konsumsi alkohol selama hamil tidak ada
 Riwayat konsumsi kopi selama hamil tidak ada
 Riwayat penggunaan obat terlarang selama hamil tidak ada

Riwayat Keluhan Medis :

 Riwayat kaki bengkak, tekanan darah tinggi, dan penglihatan kabur selama kehamilan
tidak ada
 Riwayat mual selama kehamilan ada, biasanya pada pagi hari, muntah selama kehamilan
tidak ada.
 Riwayat konstipasi, nyeri berkemih, nyeri punggung, varises, hemorrhoid, ngidam aneh
aneh, air liur berlebih, nyeri kepala dan keputihan selama kehamilan tidak ada
 Riwayat nyeri ulu hati selama kehamilan tidak ada
 Riwayat kelelahan selama kehamilan tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis kooperatif
Tinggi Badan : 160
Berat Badan sebelum hamil : 54 Kg
BMI : 21,09 (normoweight)
Berat Badan saat hamil : 57 Kg
Lila : 25 cm
Status Gizi : Dalam Batas Normal
Vital sign:
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Nafas : 20x/menit
Temperatur : 370C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik


Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar
Thorak
Paru : Inspeksi : Gerakan normal simetris kiri sama dengan kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : Vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung murni, teratur, bising (-)
Abdomen : Status obstetrikus
Genitalia : Status obstetrikus
Ekstermitas : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)

Status Obstetrikus
Muka : cloasma gravidarum (+)
Mammae : membesar,areola dan papilla hiperpigmentasi,
pembesaran kelenjar montgomery (+), colostrum (-)
Abdomen
Inspeksi : perut tidak tampak membuncit, linea mediana Hiperpigentasi (+), striae
gravidarum(-),
Palpasi : supel, Balotement (+), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), Defence muscular (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Genitalia
Inspeksi :Rambut Pubis (+), V/U tenang,
Inspekulo :
Vagina : tumor (-), laserasi (-), Tanda Chadwick (+)
Portio : Multi Para, Ukuran Sebesar jempol tangan dewasa, tumor (-), Laserasi (-),
tanda chadwick (+)

Pemeriksaanpenunjang :

Hasil pemeriksaan laboratorium :


Plano tests : (+)
Pemeriksaan darah rutin, golongan darah dan Rhesus, status Rubella, penapisan
sifilis, paps smear, Uji HbsAg, dan uji HIV tidak dilakukan.

USG :
Janin hidup tunggal intra uterine
Aktifitas gerak janin baik
Biometri janin:
CRL : 33,2 mm
GS : (+)
Yolk sac : (+)
Kesan : Gravid sesuai biometri 10-11 minggu
Janin Hidup Intra Uterin

DIAGNOSA :
G2P1A0H1 gravid 10-11 minggu

Janin hidup tunggal intra uterin

Terapi :

 Sulfas Ferosus 1x1 tab

 Ca Lactat 1x1 tab

 Asam Folat 1x1 tab

Rencana :
 Kontrol 4 minggu lagi atau bila ada keluhan

Saran :
Pemeriksaan laboratorium :
- Darah rutin ( Hb, Leukosit, Hematokrit, Trombosit )
- Proteinuria
- Calcium darah

Untuk Skrining :
- HIV/AIDS
- VDRL
- Hepatitis B
- Gula Darah Random
Berikan Konseling :
a. Aktifitas fisik
 Aktifitas sehari-hari mulai dikurangi, jangan terlalu aktif
 Jangan terlalu letih, istirahat yang cukup
 Olah raga (jalan pagi)
 Jangan terlalu lama berdiri
 Tidak boleh melakukan pekerjaan yang membahayakan atau pekerjaan
yang terlalu berat
b. Mandi dan cara berpakaian
 Mandi 2 x sehari, tapi berhati-hati saat mandi
 Perawatan payudara dan putting susu (membersihkan putting susu dan
payudara)
 Menggunakan bra yang pas yang dapat menompang payudara
 Memakai pakaian yang nyaman dan tidak ketat
 Hindari memakai stocking atau celana yang ketat
 Hindari kuku jari tangan yang panjang

c. Gizi dan nutrisi


 Cukupi gizi selama kehamilan (karbohidrat, protein, vitamin, mineral,
susu)
 Minum air minimal 9 gelas/hari.
 Minum vitamin dan suplemen
 Makan, makanan yang berserat seperti sayur dan buah-buahan