BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan hak dasar setiap manusia dan tanggung jawab bersama dari
setiap manusia, masyarakat, pemerintah, dan swasta. Perilaku masyarakat adala perilaku
proaktif untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah resiko terjadinya
penyakit, melindungi diri dari penyakit serta berpartisipasi aktif dalam gerakan kesehatan
masyarakat melalui usaha kesehatan yang bersifat promotif, prefentif, serta upaya kuratif
dan rehabilitasi diharapkan dapat mengurangi angka mortalitas dan kecatatan dalam
masyarakat (Depkes 2009)
Pneumonia adalah bentuk infeksi pernapasan akut yang menyerang paru-paru. Paru-
paru terdiri dari kantung-kantung kecil yang disebut alveoli, yang terisi udara ketika
orang yang sehat bernafas. Ketika seseorang menderita pneumonia, alveoli dipenuhi
dengan nanah dan cairan, yang membuat pernafasan terasa menyakitkan dan membatasi
asupan oksigen. Pneumonia adalah penyebab infeksi tunggal terbesar pada anak-anak di
seluruh dunia. Pneumonia membunuh 808.694 anak di bawah usia 5 tahun 2017,
terhitung 15% dari semua kematian anak di bawah usia lima tahun. Pneumonia
menyerang anak-anak dan keluarga di mana-mana, tetapi paling umum di Asia Selatan
dan Afrika sub-Sahara. Anak-anak dapat dilindungi dari pneumonia, dapat dicegah
dengan intervensi sederhana, dan dirawat dengan biaya rendah, pengobatan dan
perawatan berteknologi rendah.
Pneumonia disebabkan oleh sejumlah agen infeksius, termasuk virus, bakteri, dan
jamur. Yang paling umum adalah Streptococcus pneumoniae - penyebab paling umum
pneumonia bakteri pada anak-anak; Haemophilus influenzae tipe b (Hib) - penyebab
paling umum kedua dari pneumonia bakteri; virus syncytial pernapasan adalah penyebab
virus pneumonia yang paling umum; pada bayi yang terinfeksi HIV, Pneumocystis
jiroveci adalah salah satu penyebab pneumonia yang paling umum, bertanggung jawab
atas setidaknya seperempat dari semua kematian akibat pneumonia pada bayi yang
terinfeksi HIV.
Pneumonia dapat menyebar dalam beberapa cara. Virus dan bakteri yang umumnya
ditemukan di hidung atau tenggorokan anak, dapat menginfeksi paru-paru jika terhirup.
Mereka juga dapat menyebar melalui tetesan yang terbawa melalui udara dari batuk atau
bersin. Selain itu, pneumonia dapat menyebar melalui darah, terutama selama dan segera

1
 setelah lahir. Lebih banyak penelitian perlu dilakukan pada berbagai patogen yang
menyebabkan pneumonia dan cara penularannya, karena ini sangat penting untuk
perawatan dan pencegahan. Gambaran yang muncul dari pneumonia virus dan bakteri
adalah serupa. Namun, gejala pneumonia virus mungkin lebih banyak daripada gejala
pneumonia bakteri. Pada anak-anak di bawah usia 5 tahun, yang menderita batuk dan /
atau sulit bernafas, dengan atau tanpa demam, pneumonia didiagnosis dengan adanya
pernapasan cepat atau dinding dada bagian bawah yang bergerak di mana dada bergerak
masuk atau memendek saat terhirup (dalam kondisi sehat). orang, dada mengembang
selama inhalasi). Mengi lebih sering terjadi pada infeksi virus. (WHO 2019)
Di Indonesia pneumonia juga masih menjadi masalah kesehatan pada balita. Jumlah
kasus pneumonia balita di Indonesia pada tahun 2012 adalah sebesar 549.708 kasus
sedangkan pada tahun 2013 sebesar 571.547 kasus. Terjadi peningkatan kasus yang
cukup signifikan yaitu sebesar 25% dari kasus pneumonia sebelumnya. Angka kematian
balita akibat pneumonia juga menunjukkan kenaikan yang sangat signifikan dimana
angka kematian balita akibat pneumonia pada tahun 2012 sebesar 609 balita sedangkan
pada tahun 2013 sebesar 6774 balita. Kenaikan angka kematian balita akibat pneumonia
mencapai lebih dari 600% dari tahun sebelumnya, hal ini hendaknya menjadi perhatian
serius pemerintah untuk menangani kasus pneumonia dari penemuan, intervensi,
diagnosa dan pengobatan pneumonia khususnya bagi balita. (Kemenkes RI., 2013 dan
2014).
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang diuraikan diatas maka rumusan makalah yang
diangkat oleh penulis ialah bagaimana peran asuhan keperawatan pada pasien dengan
pneumonia dalam upaya mengurangi sesak nafas akibat ketidakefektivan bersihan jalan
nafas
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
a. Mampu mendeskripsikan Asuhan Keperawatan dengan Pneumonia
2. Tujuan Khusus
Berdasarkan tujuan umum didapatkan tujuan khusus dari penelitian kasus ini yaitu :
a. Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan Pneumonia
b. Dapat mengidentifikasi dan merumuskan diagnosa keperawatan serta
memprioritaskan masalah yang muncul pada pasien dengan Pneumonia
c. Dapat menyusun rencana keperawatan pada pasien dengan Pneumonia
2
 d. Dapat mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan
Pneumonia
e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan Pneumonia
D. Manfaat Penulisan
1. Sebagai bahan evaluasi tentang penerapan konsep keperawatan serta menambah
pengetahuan dan pengalaman dalam melakukan asuhan keperawatan
2. Sebagai tambahan informasi dan acuan dalam upaya peningkatan pelayanan
kesehatan untuk melaksanakan asuhan keperawatan kepada pasien Pneumonia secara
tepat, baik, dan benar sehingga angka kematian, kesakitan dan kekambuhan pada
pasien menurun
3. Asuhan keperawatan ini diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan masukan dalam
pengembangan ilmu pengetahuan serta meningkatkan mutu ilmu nidang keperawatan
di masa yang akan datang

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
3
A. Tinjaun Teori Pneumonia
1. Definisi
Istilah Pneumonia melukiskan peradangan paru apapun, tempat alveolus biasanya
terisi dengan cairan dan sel darah. Suatu jenis umum pneumonia adalah Pneumonia
Bakterialis, yang paling sering disebabkan oleh pneumokokus.
Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang
biasanya dari suatu infeksi saluran pernapasan bawah akut (ISNBA) (Silvia A. Price).
Dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius
seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi asing, berupa radang
paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi dan dapat dilihat melalui gambaran
radiologis (Panduan penyusun Asuhan keperawatan. Jilid 3 hal 65. 2015)
2. Etiologi
Penyebaran infeksi terjadi melalui droplet dan sering disebabkan oleh
steptoccus pneumonia, melalui slang infus oleh staphylococcus aureus sedangkan
pada pemakaian ventilator oleh P. aeroginosa dan enterobacter. Dan masa kini terjadi
karena perubahan keadaan pasien seperti kekebalan tubuh dan penyakit kronis. Polusi
lingkungan, penggunaan antibiotik yang tidak tepat.
Setelah masuk ke paru-paru organisme bermultiplikasi dan ika telah berhasil
mengalahkan mekanisme pertahanan paru, terjadi pneumonia. Selain diatas penyebab
terjadinya pneumonia sesuai penggolongannya yaitu :
1. Bacteria : Diplococcus pneumonia, Pneumococcus, Steptokokus hemolyticus,
Steptokoccus aureus, Hemophilus Influenzae, Mycobacterium tuberkolosis,
Bacillus Friedlander
2. Virus : Respiratory Syncytial virus, Adeno Virus, V. Sitomegalitik, V. Influenza
3. Mycoplasma pneumonia
4. Jamur : Histoplasma capsulatum, Cryptococcus Neuroformans, Balstomyces
Dermatitides, Coccidodies Immitis, Aspergilus Species, Candida Albicans.
5. Aspirasi : Makanan, Kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion, benda
asing
6. Pneumonia Hipostatik
7. Sindrom loeffler
Klasifikasi berdasarkan anatomi (IKA FKUI)

4
1. Pneumonia Lobaris, melibatkan seluruh atau sebagian besar dari satu atau lebih
lobus paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenal sebagai Pneumonia Bilateral
atau “ganda”
2. Pneumonia Lobularis (Bronkopneumonia) terjadi pada ujung akhir bronkiolus,
yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi
dalam lobus yang berada didekatnya, disebut juga pneumonia lobularis
3. Pneumonia Interstital (Bronkilitis) proses inflamasi yang terjadi didalam dinding
alveolar (Interstisium) dan jaringan peribronkial serta interlobular
Klasifikasi pneumonia berdasarkan inang dan lingkungan :
1. Pneumonia Komunitas
Dijumpai pada H. Influenza pada pasien perokok, pathogen atiikal pada lansia,
gram negative pada pasien dari rumah jompo, dengan adanya PPOK, Penyakit
penyerta kardiopolmonal/jamak, atau paska terapi antibiotika spectrum luas.
2. Pneumonia Nosokomial
Tergantung pada tiga faktor yaitu tingkat berat sakit, adanya resiko untuk jenis
pathogen tertentu, dna masa menjelang timbul onset pneumonia.
Faktor utama untuk pathogen tertentu :
Patogen Faktor resiko
Staphylococcus aureus koma, cedera kepala, influenza, pemakaian obat IV,
Methicillin resisten S. aureus DM, gagal ginjal
Ps. Aeruginosa Pernah dapat antibiotic, ventilator > 2 hari
Lama dirawat di ICU, tetapi steroid/antibiotic
Kelainan struktur paru (bronkiektasis, kritik
fibrosis), malnutrisi
Anaerob Aspirasi, selesai operasi abdomen
Acinobachter spp Antibiotic sebelum onset pneumonia dan ventilasi
mekanik
Tabel 1. Factor utama pathogen tertentu. (sumber IPD hal 2199)
Factor resiko pneuonia yang didapat dari rumah sakit menurut Morton :
Faktor Resiko terkait-pejamu
Pertambahan usia
Perubahan tingkat kesadaran
Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
Penyakit berat, malnutrisi, syok
Trauma tumpul, trauma kepala berat, trauma dada
Merokok, karang gigi
Faktor Resiko Terkait-Pengobatan

5
 Ventilasi mekanik, Reintubasi atau intubasi sendiri
Bronkoskopi, selang nasogastrik
Adanya alat pemantau tekanan intracranial (TIK)
Terapi antibiotic sebelumnya
Terapi antacid
Peningkatan Ph lambung
Penyakit reseptor histamine tipe-2
Pemberian makan enteral
Pembedahan kepala, pembedahan toraks atau abdomen atas
Posisi telentang
Faktor resiko terkai-infeksi
Mencuci tangan kurang bersih
Mengganti slang ventilator kurang dari 48 jam sekali
Tabel 2. Pneumonia yang didapat dari rumah sakit (sumber: kritis vol 1 hal : 723)
3. Pneumonia Aspirasi
Disebabkan oleh infeksi kuman, penumonitis kimia akibat aspirasi bahan toksik,
akibat aspirasi caian inert misalnya cairan makanan atau lambung, edama paru,
dan obstruksi mekanik simpel oleh bahan padat.
4. Pneumonia pada Gangguan Imun
Terjadi karena akibat proses penyakit dan akibat terapi. Penyebab infeksi dapat
disebabkan oleh kuman pathogen atau mikroorganisme yang biasanya nonvirulen,
berupa bakteri, protozoa, parasit, virus, jamur, dan cacing.
3. Patofisiologi
Gejala dari infeksi pneumonia disebabkan invasi pada paru-paru
oleh mikroorganisme dan respon sistem imun terhadap infeksi. Meskipun lebih
dari seratus jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan pneumonia,
hanya sedikit dari mereka yang bertanggung jawab pada sebagian besar kasus.
Penyebab paling sering pneumonia adalah virus dan bakteri. Penyebab yang jarang
menyebabkan infeksi pneumonia ialah fungi dan parasit.
Berikut ini adalah Patofiiologi Pneumonia yang di sajikan dalam bentuk pohon
masalah :
Normal (sistem organisme
pernapasan) terganggu

Virus Sal Nafas bag bawah Stapilokokus

pneumokokus
6
 Kuman patogen Trombus
mencapai bronkioli Eksudat masuk ke
terminasi merusak sel alveoli
epitel bersila, sel goblet Toksin, coagulase

Alveoli
Cairan edema + Permukaan lapisan pleura
leukosit ke alveoli tertutup tebal eksudat
trombus vena pulmonaris
sel darah merah,
Konsolidasi paru leukosit, pneumokokus
mengisi alveoli Nekrosis hemoragik

Kapasitas vital, compliance

menurun, hemoragik Leukosit + fibrin
mengalami konsolidasi

Intoleransi aktivitas
defisiensi pengetahuan Leukositosis

Suhu tubuh meningkat

Resiko Kekurangan
volume cairan hipertermi

Produksi sputum Abses pneumatocele

meningkat (kerusakan jaringan paru)

Ketidakefektivam Ketidakefektivan pola

bersihan jalan nafas nafas

4. Manifestasi Klinis
1. Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering terjadi
pada usia 6 bulan-3 tahun dengan suhu mencapai 39,5-40,5 bahkan dengan
infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsang atau terkadang euforia dan
lebih aktif dari normal, beberapa anak bicara dengan kecepatan yang tidak biasa
2. Meningismus, yaitu tanda-tanda meningeal tanpa infeksi menngitis. Terjadi
dengan awitan demam yang tiba-tiba dengan disertai sakit kepala, nyeri dan
7
 kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda kerning dan brudzinski, dan
akan berkurang saat suhu turun
3. Anoreksia, merupakan hal yang umum yang disertai dengan penyakit masa
kanak-kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap sampai
drajat yang lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap demam dari penyakit,
seringkali memanjang sampai ke tahap pemulihan
4. Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang merupakan
petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat, tetapi dapat
menetap selama sakit
5. Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering
menyertai infeksi pernapasan. Khususnya karena virus.
6. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa dibedakan dari
nyeri apendiksitis.
7. Sumbatan nasal, pasase nasel kecil dari bayi mudah tersumbat oleh
pembengkakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernapasan dan
menyusu pada bayi
8. Keluaran nasal, sering menyertai infeksi pernapasan. Mungkin encer dan sedikit
(rinorea) atau kental dan purulen, bergantung pada tipe dan atau tahap infeksi
9. Batuk merupakan gambaran umum dari penyakit pernapasan. Dapat menjadikan
bukti hanya selama fase akut
10. Bunyi pernapasan, seperti batu, mengi, mengorok. Auskultasi terdengar mengi,
krekels
11. Sakit tenggorokan, merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak yang lebih
besar. Di tandai dengan anak akan menolok untuk minum dan makan per oral
12. Keadaan berat pada bayi tidak dapat menyusu atau makan/minum, atau
memuntahkan semua, kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis, distress
pernapasan berat
13. Disamping batuk atau kesulitan bernapas, hanya terdapat napas cepat saja
a. Pada anak umur 2 bulan-11 bulan : ≥ 50 kali/menit
b. Pada anak umur 1 tahun-5 tahun : ≥ 40 kali/menit
Pemeriksaan Penunjang
1. Sinar x : mengidentifikasi distribusistruktural (misal : lobar, bronchial); dapat juga
menyatakan abses
2. Biopsi paru : ntuk menetapkan diagnosis
8
 3. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah : untuk dapat mengidentifikasi semua
organisme yang ada
4. Pemeriksaan serologi : membantu dalam membedakan diagnosis organisme khusu
5. Pemeriksaan fungsi paru : untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas berat
penyakit, dan membantu diagnosis keadaan
6. Spirometrik static : untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi
7. Bronkostopi : untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing
Penatalaksanaan
Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa di berikan antibiotic per
oral dan bisa tetap di rumah. Penderita yang lebih tua dan penderita dengan sesak
nafas atau dengan penyakit jantung atau penyakit paru lainnya harus dirawat dan
antibiotic diberikan melalui infus. Mungkin perlu diberikan oksigen tambahan, cairan
intravena dan alat bantu nafas mekanik.
Kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap pengobahan dan
keadaannya membaik dalam waktu dua minggu. Penatalaksanaan umum yang dapat
diberikan antara lain:
a. Oksigen 1-2 liter/menit
b. IVFD dekstrose 10% : NaCl 0,9% = 3:1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan.
Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi.
c. Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral terhadap klien
melalui selang nasogastrik feeding drip.
d. Jika sekresi lendir berlebihan dapat di berikan inhalasi dengan salin normal
dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier. Koreksi
gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.
Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, antibiotic di
berikan sesuai hasil kultur.
Untuk kasus pneumonia community based :
a. Ampinsilin 100 mg/kg BB/Hari dalam empat kali pemberian
b. Kloramfenikol 75 mg/kg BB/Hari dalam empat kali pemberian
Untuk kasus pneumonia hospital based :
a. Sefatoksin 100 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian
b. Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian
5. Masalah yang Lazim Muncul
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
9
 b. Ketidakefektifan pola nafas
c. Kekurangan volume cairan b.d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
d. Intoleransi aktivitas b.d isolasi respiratory
e. Defisiensi pengetahuan b.d perawatan anak pulang
6. Discharge Planning
a. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
1) Dosis, rute dan waktu yang cocok dan menyelesaikan dosis seluruhnya
2) Efek samping
3) Respon anak
b. Berikan informasi kepada orang tua tentang cara-cara pengendalian infeksi serta
cara pencegahannya
1) Hindari pemajanan kontak infeksius
2) Ikuti jadwal imunisasi
c. Bayi : ASI eksklusif enam bulan, karena di dalam kandungan ASI adanya sistem
kekebalan yang dapat menjaga tubuh anak sehingga tidak mudah terserang
penyakit
d. Gizi seimbang dan cukup sesuai usia anak
e. Tutup mulut saat batuk karena penularan pneumonia banyak berasal dari percikan
batuk atau bersin pasien pneumonia
f. Hindari asap rokok
B. Tinjauan Teori Asuhan Keperawatan Pneumonia
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Disini semua data
dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan pasien saat ini.
Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif terkait dengan aspek biologis,
psikologis, sosial, maupun spiritual pasien (Asmadi, 2008). Pengkajian meliputi:
a. Identitas pasien
Meliputi nama, nomor RM, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
asuransi kesehatan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor registrasi,
serta diagnose medis (Muttaqin, 2011).
b. Keluhan utama
Keluhan utama pada gangguan sistem pernapasan, penting untuk mengenal tanda
serta gejala umum sistem pernapasan.Termasuk dalam keluhan utama pada sistem
pernapasan, yaitu batuk, batuk darah, produksi sputum berlebih, sesak napas, dan
10
 nyeri dada. Keluhan utama pada bersihan jalan napas tidak efektif adalah batuk
tidak efektif, mengi, wheezing, atau ronkhi kering, sputum berlebih (Muttaqin,
2008).
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu Perawat menanyakan tentang penyakit yang
pernah dialami klien sebelumnya, yang dapat mendukung dengan masalah
sistem pernapasan. Misalnya apakah klien pernah dirawat sebelumnya,
dengan sakit apa, apakah pernah mengalami sakit yang berat, pengobatan
yang pernah dijalanidan riwayat alergi (Muttaqin, 2008).
2) Riwayat kesehatan sekarang Pengkajian riwayat kesehatan sekarang pada
sistem pernapasan seperti menanyakan riwayat penyakit sejak timbulnya
keluhan hingga klien meminta pertolongan.Misalnya sejak kapan keluhan
bersihan jalan napas tidak efektif dirasakan, berapa lama dan berapa kali
keluhan tersebut terjadi. Setiap keluhan utama harus ditanyakan kepada klien
dengan sedetail-detailnya dan semua diterangkan pada riwayat kesehatan
sekarang (Muttaqin, 2008)
3) Riwayat kesehatan keluarga Pengkajian riwayat kesehatan keluarga pada
sistem pernapasan adalah hal yang mendukung keluhan penderita, perlu
dicari riwayat keluarga yang dapat memberikan presdiposisi keluhan seperti
adanya riwayat sesak napas, batuk dalam jangka waktu lama, sputum
berlebih dari generasi terdahulu (Muttaqin, 2008)
d. Fisiologis
1) Pasien tidak mampu batuk
2) Pasien mengeluarkan dahak berlebih
3) Terdapat suara napas tambahan
e. Pemeriksaan fisik
1) Keluhan umum : sesak nafas, lemas
2) Tingkat kesadaran compos mentis sampai koma
3) Pengukuran antrometri : berat badan menurun, lingkar lengan atas (LILA)
menurun.
4) Tanda vital : tekanan darah meningkat, suhu meningkat, nadi lemah, distritma,
pernapasan kusmaul, tidak teratur
5) Kepala

11
 a) Mata : konjungtiva anemis, mata merah, berair, penglihatan kabur, edema
periorbital
b) Rambut : rambut mudah rontok, tipis dan kasar
c) Hidung : pernapasan cuping hidung
d) Mulut : ulserasi dan perdarahan, nafas berbau ammonia, mual, muntah,
peradangan gusi
e) Leher : pembesaran vena leher
f) Dada dan thorak : penggunaan otot bantu pernapasan, pernapasan dangkal
dan kusmaul serta krekles, nafas dangkal, pneumonitis, edema pulmoner,
fristion rub pericardial
g) Abdomen : nyeri area pinggang,asites
h) Genital : atropi testikuler, amenore
i) Ekstermitas : capillary refil time > 3 detik, kuku rapuh dan kusam serta
tipis, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki, foot drop,
kekuatan otot
j) Kulit : ecimosis, kulit kering, bersisik, warna kulit abu-abu, mengkilat atau
hiperpigmentasi, gatal (pruritas), kuku tipis dan rapuh, memar (purpura),
edema

2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperwatan teoritis yang muncul pada pneumonia adalah :
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
Definisi :
Ketidak mampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
pernapasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas
Batasan karakteristik :
1) Tidak ada batuk
2) Suara napas tambahan
3) Perubahan frekuensi nafas
4) Perubahan irama napas
5) Sianosis
6) Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara
7) Penurunan bunyi napas
8) Dipsneu
12
 9) Sputum dalam jumlah yang berlebihan
10) Batuk yang tidakefektif
11) Orthopneu
12) Gelisah
13) Mata terbuka lebar
Faktor-faktor yang berhubungan :
1) Lingkungan
a) Perokok pasif
b) Mengisap asap
c) Merokok
2) Obstruksi jalan nafas
a) Spasme jalan nafas
b) Mokus dalam jumlah berlebihan
c) Eksudat dalam jalan alveoli
d) Materi asing dalam jalan nafas
e) Adanya jalan nafas buatan
f) Sekresi berbahaya/sisa sekresi
g) Sekresi dalam bronki
3) Fisiologi
a) Jalan naoas alergik
b) Asma
c) Penyakit paru obstruktif kronik
d) Hiperplasi dinding bronkial
e) Infeksi
f) Disfungsi neuromuskular
b. Ketidakefektifan pola nafas
Definisi : inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi
Batasan Karakteristik :
1) Perubahan kedalaman pernapasan
2) Perubahan ekskursi dada
3) Bradipneu
4) Penurunan tekanan ekspirasi
5) Penurunan ventilasi semenit
6) Penurunan kapasitas vital
13
 7) Dipneu
8) Peningkatan diamter anterior-posterior
9) Pernapasan cuping hidung
10) Ortopneu
11) Fase ekspirasi memenjang
12) Pernapasan bibir
13) Takipneu
14) Penggunaan obat aksesorius untuk bernapas
Faktor yang berhubungan :
1) Ansietas
2) Posisi tubuh
3) Deformitas tulang
4) Deformitas dinding dada
5) Keletihan
6) Hiperventilasi
7) Sindrom hipoventilasi
8) Gangguan muskuloskeletal
9) Kerusakan neurologis
10) Imaturitas neurologis
11) Disfungsi neuromuskular
12) Obesitas
13) Nyeri
14) Keletihan otot pernapasan cedera medula spinalis
c. Kekurangan volume cairan b.d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
Definisi :
penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan atau intraseluler. Ini mengacu
pada dehidrasi, kehilangan cairan saat tanpa perubahan pada natrium
Batasan Karakteristik :
1) Perubahan status mental
2) Penurunan tekanan darah
3) Penurunan takanan nadi
4) Penurunan volume nadi
5) Penurunan turgor kulit
6) Penurunan turgor lidah
14
 7) Penurunan haluan urin
8) Penurunan pensisian vena
9) Membran mukosa kering
10) Kulit kering
11) Peningkatan hematokrit
12) Peningkatan suhu tubuh
13) Peningkatan frekuensi nadi
14) Peningkatan konsentrasi urin
15) Penurnan berat badan
16) Tiba-tiba (kecuali pada ruang ke tiga)
17) Haus
18) Kelemahan
Faktor yang berhubungan :
1) Kehilangan cairan aktif
2) Kegagalan mekanisme regulasi
d. Intoleransi aktivitas b.d isolasi respiratory
Definisi :
Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau
menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin
dilakukan
Batasan Karakteristik :
1) Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
2) Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas
3) Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia
4) Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia
5) Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
6) Dispnea setelah beraktivitas
7) Menyatakan merasa letih
8) Menyatakan merasa lemah
Faktor yang berhubungan :
1) Tirah baring atau imobilisasi
2) Kelemahan umum
3) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
4) Imobilitas
15
 5) Gaya hidup monoton
e. Defisiensi pengetahuan b.d perawatan anak pulang
Definisi :
Ketiadaan atau defisiensi informasi koknitif yang berkaitan dengan topik tertentu
Batasan karakteristik :
1) Perilaku hiperbola
2) Ketidakakuratan mengikuti perintah
3) Ketidakakuratan melakukan tes
4) Perilaku tidak tepat (histeria, bermusuhan. Agitasi, apatis)
5) Pengungkapan masalah
Faktor yang berhubungan :
1) Keterbatasan kognitif
2) Salah intepretasi informasi
3) Kurang pajanan
4) Kurang minat dalam belajar
5) Kurang dapat mengingat
6) Tidak femiliar dengan sumber informasi
3. Perencanaan/ intervensi keperawatan
Perencanaan merupakan keputusan awal yang memberi arah bagi tujuan yang
ingin dicapai, hal yang akan dilakukan, termasuk bagaimana, kapan dan siapa yang
akan melakukan tindakan keperawatan. Karenanya, dalam menyusun rencana
tindakan keperawatan untuk pasien, keluarga dan orang terdekat perlu dilibatkan
secara maksimal (Asmadi, 2008). Tujuan dan kriteria hasil menurut Moorhead,
Johnson, Maas, & Swanson (2013) adalah sebagai berikut:
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
NOC
1) Respiratory status : Ventilation
2) Respiratory status : airway patency
Kriteria Hasil
1) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
siatosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pused lips)

16
 2) Menunjukan jalan napas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuesi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
3) Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat
jalan nafas
NIC
Airway Suction
1) Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning
2) Auskultasu suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
3) Informasikan pada klin dan keluarga tentang suctioning
4) Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan
5) Berikan o2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
6) Gunakan alat yang steril setiap malakukan tindakan
7) Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
8) Monitor status oksigen pasien
9) Ajarkan pada keluarga bagaimana melakukan suction
10) Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukan bradikari,
peningkatan saturasi o2 dll
Airway Management
1) Buka jalan nafas, gunakan teknik chil dan lift atau jaw thrust bila perlu
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4) Pasang mayo bila perlu
5) Lakukan fisioterapi dada bila perlu
6) Keluarkan sekret dengan batuk atau section
7) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8) Lakukan suction pada mayo
9) Berikan bronkodialator bila perlu
10) Berikan pelembab udara kassa basa NaCl lembab
11) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
12) Monitor respirasi dan status O2
b. Ketidakefektifan pola nafas
17
NOC
1) Respiratory status : vantilation
2) Respiratory status : airway patency
3) Vital sign status
Kriteria hasil
1) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
siatosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pused lips)
2) Menunjukan jalan napas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuesi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernapasan)
NIC
Airway management
Oxygen Therapy
1) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2) Pertahankan jalan nafas yang paten
3) Atur peralatan oksigenasi
4) Monitor aliran oksigen
5) Pertahankan posisi pasien
6) Onservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
7) Monitor ada kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital Sign Monitoring
1) Monitor tekanan dara, nadi, suhu, dan RR
2) Catat adanya frekuensi tekanan darah
3) Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4) Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5) Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan sesuda aktivitas
6) Monitor kualitas dari nadi
7) Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8) Monitor suara paru
9) Monitor pola pernapasan abnormal
10) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11) Monitor sianosis perifer
18
 12) Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
c. Kekurangan volume cairan b.d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
NOC
1) Fluid balance
2) Hydration
3) Nutritional status : food and fluid
4) intake
Kriteria Hasil
1) mempertahankan urin output sesuai dengan BB, BJ Urine normal, HT
normal
2) tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
3) tidak ada tanda-tanda dehidrasi
4) elastisitaturgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
NIC
Fluid management
1) timbang popok atau pembalut apabila diperlukan
2) pertahankan catatan intake dan output yang akurat
3) monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuad,
tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
4) monitor vital sign
5) monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian
6) kolaborasi pemberian cairan IV
7) Monitor status nutrisi
8) Berikan cairan IV pada status suhu ruangan
9) Dorong masukan oral
10) Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
11) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
12) Tawarkan snak (jus buah, buah segar)
13) Kolaborasi dengan dokter
14) Atur kemungkinan transfusi
Hypovolemia management
19
 1) Monitor status cairan termasuk intake dan uotput cairan
2) Pelihara IV life
3) Monitor tingkat Hb dan hematokrit
4) Monitor tanda vital
5) Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan
6) Monitor berat badan
7) Dorong paien untuk menambah intake oral
8) Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume
cairan
9) Monitor tanda adanya gejala gagal ginjal
d. Intoleransi aktivitas b.d isolasi respiratory
NOC
1) Energi konservation
2) Activity tolerance
3) Self care : ADLs
Kriteria hasil
1) Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
2) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri
3) Tanda tanda vital normal
4) Energy psikomotor
5) Level kelemahan
6) Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat
7) Status kardiopulmonari adekuat
8) Sirkulasi status baik
9) Status respirasi : pertukanran gas dan ventilasi adekuat
NIC
Activity Therapy
1) Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program
terapi yang tepat
2) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
3) Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial

20
 4) Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
5) Bantu untuk mendapatkan alat bantu aktivitas seperti kursi roda, krek
6) Bantu untuk mengindentifikasi aktivitas yang disukai
7) Bantu klien untuk membuat jadwal aktivitas diwaktu luang
8) Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
9) Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
10) Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi dan penguatan
11) Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
e. Defisiensi pengetahuan b.d perawatan anak pulang
NOC
1) Knowledge : disease process
2) Knowledge : health Behavisor
Kriteria Hasil :
1) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,
proknosis, dan program pengobatan
2) Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara
benar
3) Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya
NIC
Teaching : disease process
1) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
pentakit yang spesifik
2) Jelas patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fsiologi, dengan cara yang tepat
3) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat
4) Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat
5) Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
6) Hindari jaminan yang kosong

21
 7) Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi pada masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
8) Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
9) Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapat second opinion dengan
cara yang tepat atau diindikasikan
10) Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
11) Instrusikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan dengan cara yang tepat
4. Pelaksanaan/Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan
keperawatan kedalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu pasien dalam
mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Asmadi, 2008). Tahap ini akan muncul bila
perencanaan diaplikasikan pada pasien.
Tindakan yang dilakukan mungkin sama, mungkin juga berbeda denga urutan
yang dibuat pada perencaan sesuai dengan kondisi pasien (Debora, 2012).
Implementasi keperawatan akan sukses sesuai dengan rencana apabila perawat
mempunyai kemampuan kognitif, kemampuan hubungan interpersonal, dan
ketrampilan dalam melakuka tindakan yang berpusat pada kebutuhan pasien
(Dermawan, 2012).
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan
perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan
tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan (Asmadi, 2008).
Format yang dapat digunakan untuk evaluasi keperawatan menurut (Dinarti et al.,
2009) yaitu format SOAP yang terdiri dari:
a. Subjective, yaitu pernyataan atau keluhan dari pasien. Pada pasien pneumonia
dengan bersihan jalan napas tidak efektif diharapkan pasien tidak mengeluh sulit
sulit bernapas (dispnea), pasien tidak mengeluh sulit bicara, pasien tidak
mengeluh ortopnea
b. Objektive, yaitu data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga. Pada pasien
dengan bersihan jalan napas tidak efektif indikator evaluasi menurut Moorhead et
al. (2013) yaitu:
22
 1) Frekuensi pernapasan normal yaitu 12-20 kali per menit
2) Irama pernapasan normal yaitu teratur
3) Kedalaman inspirasi normal yaitu melibatkan ekspansi dan ekshalasi penuh
paru, Kemampuan untuk mengeluarkan sekret tidak terganggu
c. Analisys, yaitu kesimpulan dari objektif dan subjektif (biasaya ditulis dala bentuk
masalah keperawatan). Ketika menentukan apakah tujuan telah tercapai, perawat
dapat menarik satu dari tiga kemungkinan simpulan :
1) Tujuan tercapai; yaitu, respons klien sama dengan hasil yang diharapkan
2) Tujuan tercapai sebagian, yaitu hasil yang diharapkan hanya sebagian yang
berhasil dicapai (2 indikator evaluasi tercapai)
3) Tujuan tidak tercapai
d. Planning, yaitu rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis

23