Pas Foto

berwarna

A. Data Pribadi

Nama Lengkap : _____________________________________________________

Nama Panggilan : ____________________________________________________

Nomor Telepon/HP : ________________________ /__________________________

Alamat email : ____________________________________________________
Jenis Kelamin : __________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : __________________________________________________
Alamat Lengkap : ____________________________________________________
Alamat Lengkap : ____________________________________________________
Alamat Lengkap : ___________________________________________________
Nomor KTP : ___________________________________________________
Agama : __________________________________________________
Hobby : __________________________________________________

Jurusan yang diminati : _____________________________________________

Universitas yang diminati : _____________________________________________
Alasan : _____________________________________________

Contact Person
- Dimas : 085235784194
- Rani : 083898947254
- Email : Beasiswamahaghora@gmail.com
beasiswamahaghora.org
B. Latar belakang Keluarga
1. Ayah
a. Pekerjaan/Jabatan : _____________________________________________
b. Alamat Tempat Kerja : _______________________________________________
_____________________________________________
c. Nomor HP : ___________________ Email ______________________
d. Penghasilan per bulan : Rp. _______________________________

2. Ibu
a. Pekerjaan/Jabatan : _____________________________________________
b. Alamat Tempat Kerja : _______________________________________________
_____________________________________________
c. Nomor HP : ___________________ Email ______________________
d. Penghasilan per bulan : Rp. _______________________________

3. Pengeluaran Bulanan Rumah Tangga:

Pengeluaran Termasuk Tidak termasuk

A Kurang dari Rp. 700.000 Makanan sehari-hari Sewa bila dibayar
Listrik dan air tahunan
B Rp. 700.001 – Rp. 1.000.000
Gaji pembantu Pembayaran cicilan
C Rp. 1.000.001 – Rp. 1.500.000 Furnitur rumah tangga
Biaya sekolah anak
D Rp. 1.500.001 – Rp. 2.000.000 Bensin Peralatan rumah tangga
E Rp. 2.000.001 – Rp. 3.000.000 Rokok Rekreasi
F Rp. 3.000.001 – Rp. 4.500.000 Sewa bila dibayar bulanan Pengeluaran tidak rutin

G Lebih dari Rp. 4.500.000

4. Susunan Anak:

Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan

Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Contact Person:
- Dimas : 085235784194
- Rani : 083898947254
- Email : Beasiswamahaghora@gmail.com
beasiswamahaghora.org
 C. Pendidikan dan pengalaman
1. Pendidikan Formal
Nama Sekolah dan Kota Dari Tahun s/d Tahun
Sekolah Dasar
SLTP
SLTA
S1/D3

2. Bahasa yang dikuasai

Bahasa Aktif/Pasif
1
2
3

3. Kegiatan Ekstrakurikuler/kursus/pelatihan yang pernah diikuti :

Jenis Kegiatan Institusi Penyelenggara Tahun

4. Aktivitas Keorganisasian
Organisasi Nama kegiatan Jabatan Tahun

Contact Person:
- Dimas : 085235784194
- Rani : 083898947254
- Email : Beasiswamahaghora@gmail.com
beasiswamahaghora.org
 5. Prestasi/penghargaan yang pernah diraih
Prestasi/Penghargaan Penyelenggara Tahun

I. Referensi
Cantumkan kenalan/keluarga anda yang dapat dihubungi saat keadaan darurat

Nama Hubungan Telp/HP

1.
2.
3.

J. Syarat dan Ketentuan

1. Siswa/siswi/mahasiswa dari kalangan yang tidak mampu yang ingin melanjutkan

kuliah namun terhalang masalah biaya
2. Diperuntukkan mahasiswa semester1-2 & lulusan SMA, SMK, dan sederajat
3. Memiliki visi yang jelas dan motivasi yang kuat untuk menggapai cita-citanya
4. Memiliki prestasi yang cukup atau yang lebih baik dalam bidang akademik
5. Memiliki pengalaman dalam berorganisasi
6. Penerima beasiswa dapat memilih universitas sesuai dengan minatnya
7. Biaya kuliah yang ditanggung PT.Mahaghora mulai dari pendaftaran hingga
selesai,biaya tidak termasuk biaya buku, pelatihan praktek, dan lain sebagainya
8. Keputusan panitia terkait penerima beasiswa adalah mutlak dan tidak dapat
diganggu gugat.
9. Penerima beasiswa akan dievaluasi berdasarkan 2 kriteria, yaitu :
a. Nilai akademis
b. Keaktifan dan kemampuan berorganisasi

Contact Person:
- Dimas : 085235784194
- Rani : 083898947254
- Email : Beasiswamahaghora@gmail.com
beasiswamahaghora.org
 10. Pemutusan kontrak akan terjadi jika kurang memenuhi standar nilai yang ditentukan,
kurang terlibat aktif dalam organisasi Beasiswa Mahagora dan terlibat tindak
kriminalitas/kasus hukum.
11. Pengiriman data diri ke:

PT. Mahaghora
Jln. Raya Kenjeran no 546,
Surabaya 60135, Jatim
Atau bisa juga melalui scan Email:
Beasiswamahaghora@gmail.com

K. Konfirmasi Pengiriman form Aplikasi

Dengan menandatangani Aplikasi ini, saya yang bertandatangan dibawah ini telah
mengisi form aplikasi dengan sebenar-benarnya serta telah membaca poin-poin syarat
dan ketentuan dengan seksama. Selain itu saya juga telah menyertakan juga beberapa
aplikasi lampiran yang harus ada seperti (harap diisi √ ) :

□ KTP dan Kartu Pelajar (bagi yang SMA)/Kartu tanda Mahasiswa (bagi yang
Mahasiswa).

□ Lampiran transkrip raport (bagi yang SMA) atau kartu hasil studi (bagi
yang mahasiswa) terlegalisir 4 semester pendidikan terakhir

□ Lampiran sertifikat atau penghargaan yang pernah dicapai

□ Surat pengantar keterangan tidak mampu dari RT/RW

□ Tagihan listrik dan tagihan air 2 bulan terakhir

□ Brosur serta perincian biaya fakultas yang diminati

□ Esay tentang gambar diri (format terlampir)

…….…………………, …………. - …………….…….. - 20….

(……………………………………………………………………..)

Contact Person:
- Dimas : 085235784194
- Rani : 083898947254
- Email : Beasiswamahaghora@gmail.com
beasiswamahaghora.org
 LAMPIRAN

GAMBAR DIRI
1. Ceritakan atau gambarkan secara singkat tentang dirimu:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Contact Person:
- Dimas : 085235784194
- Rani : 083898947254
- Email : Beasiswamahaghora@gmail.com
beasiswamahaghora.org
 2. Apakah sukses menurut pandangan hidupmu?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3. Apakah aspirasi atau cita-citamu dimasa mendatang?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Apakah yang sudah Anda lakukan untuk mencapai cita-citamu?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

5. Dalam Beberapa tahun kedepan apakah rencanamu untuk mencapai cita-cita?

Dalam 5 tahun kedepan
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Dalam 10 tahun kedepan

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Contact Person:
- Dimas : 085235784194
- Rani : 083898947254
- Email : Beasiswamahaghora@gmail.com
beasiswamahaghora.org