1

Kardiotokografi Janin Sebelum dan Setelah Aerobik Air Selama Kehamilan

Abstrak

Tujuan: Untuk mengevaluasi pengaruh aktivitas fisik aerobik sedang di dalam air

terhadap pola kardiotokografi janin pada wanita hamil.

Metode: Dalam uji coba kontrol non-acak, 133 wanita hamil berpartisipasi dalam

beberapa tahapan aerobik air di kolam renang dengan penghangat.

Kardiotokografi digunakan selama 20 menit sebelum dan setelah latihan yang

berorientasi. Pola kardiotokografi dianalisis pra-dan pasca-latihan menurut

kelompok usia kehamilan (24-27, 28-31, 32-35 dan 36-40 minggu). Digunakan tes

Student’s t dan Wilcoxon serta McNemar, masing-masing, untuk menganalisis

variabel numerik dan kategoris.

Hasil: Tidak ada variasi secara signifikan yang ditemukan antara nilai sebelum

dan pasca-aktivitas fisik terhadap denyut jantung janin (FHR), sejumlah gerakan

tubuh janin (FM) atau akselerasi (A), rasio FM/A atau adanya deselerasi.

Variabilitas pada FHR secara signifikan lebih tinggi setelah latihan hanya pada

kehamilan 24-27 minggu.

Kesimpulan: Aktivitas fisik sedang dalam air tidak berhubungan dengan

perubahan signifikan pada pola kardiotokografi janin, yang menunjukkan tidak

ada efek samping pada janin.

 2

Latar belakang

Di masa lalu, latihan aktivitas fisik pada wanita hamil selalu dikelilingi

oleh ketidakpastian dan dianggap tabu. Selain itu, ketakutan bahwa wanita bisa

memperoleh infeksi alat kelamin akibat berendam dalam air menyebabkan para

ahli kesehatan berusaha menghilangkan anggapan ini [1]. Saat ini, terdapat

pengakuan secara umum di kalangan ahli kesehatan olahraga bahwa dengan

melakukan latihan aktivitas sedang tidak menimbulkan risiko untuk ibu hamil

selama tidak ada komplikasi kandungan atau kondisi yang sudah ada sebelumnya,

seperti pendarahan vagina, hipertensi arteri atau inkompetensi serviks [2].

Pada tahun 1985, American College of Obstetricians dan Ginekolog

(ACOG) mengeluarkan pendapat bahwa berolahraga selama kehamilan dengan

risiko rendah adalah aman bagi ibu dan janin ketika denyut jantung maternal tidak

melebihi 140x/menit selama lebih dari 15 menit [3]. Panduan baru yang

diterbitkan oleh ACOG merekomendasikan perhatian dan pengawasan medis

untuk menghindari kemungkinan efek berbahaya dari latihan aktivitas fisik

sedang dengan intensitas selama 30 menit atau lebih, sebaiknya setiap hari dalam

seminggu; walaupun demikian, berapa denyut jantung maksimal ibu untuk latihan

ini masih belum disepakati [2,4]. Rekomendasi dari Royal College of

Obstetricians dan Gynaecologists (RCOG) untuk kegiatan latihan fisik selama

kehamilan telah ditentukan batas denyut jantung ibu untuk setiap kelompok usia

pasien. Oleh karena itu, untuk wanita di bawah usia 20 tahun, denyut jantung

(HR) antara 140 dan 155x/menit dianjurkan; untuk wanita usia 20-29 tahun, HR

berkisar antara 135 dan 150x/menit, usia 30-39 tahun, HR berkisar antara antara
 3

130 dan 145 x/menit; dan untuk wanita> 40 tahun, HR berkisar antara 125 dan

140x/menit [5].

Efek dari latihan fisik yang rutin selama kehamilan terhadap aktivitas

jantung janin dan vitalitasnya belum diteliti secara mendalam, walaupun beberapa

studi telah menunjukkan hubungan antara aktivitas fisik ibu dan respon fisiologis

peningkatan denyut jantung janin [6-8]. Beberapa penelitian telah dilakukan pada

ibu hamil dalam air dan banyak pertanyaan belum terjawab tentang hal ini,

meskipun telah dilaporkan tidak ada efek yang merugikan dari latihan dengan cara

ini pada janin [1].

Perhatian lebih ditingkatkan terhadap kesehatan ibu dan kesejahteraan

janin, bersamaan dengan kemajuan teknologi, telah mendorong evaluasi lebih

rinci mengenai denyut jantung dan parameter homeostasis janin lainnya, dengan

tujuan untuk menjamin keselamatan dalam mempraktikkan aktivitas fisik aerobik

selama kehamilan dan sebagai syarat untuk merekomendasikan latihan aktivitas

ini secara regular.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efek aktivitas fisik

sedang dalam air pada kehamilan, khususnya parameter dinilai melalui

kardiotokografi janin antepartum (CTG) sebelum dan setelah latihan fisik pada

usia kehamilan yang berbeda pada trimester kedua dan ketiga. Variabel terdiri

dari: denyut jantung janin basal (FHR); gerakan tubuh janin (FM); akselerasi (A);

rasio antara gerakan janin dan akselerasi (FM/A); variabilitas pada denyut jantung

janin dan deselerasi sementara.

 4

Metode

Metode yang digunakan berupa non-randomized, controlled,

sebelum/setelah percobaan klinis yang dilakukan pada wanita hamil dengan umur

kehamilan yang berbeda untuk membandingkan parameter kardiotokografi janin

sebelum dan setelah latihan fisik sedang dalam air. Besar sampel dihitung dengan

mempertimbangkan denyut jantung janin/DJJ (FHR) sebelum (149 ± 6x/menit)

dan setelah berenang pada usia kehamilan 35 minggu [9] untuk mendeteksi

perbedaan minimum 4x/menit antara dua periode, dengan kesalahan alpha dan

beta sebesar 5%, mengakibatkan ukuran sampel menjadi minimum dari 58 kasus

per kelompok umur kehamilan.

Penelitian ini dilakukan di Departemen Gynecology dan Obstetri

University of Campinas, Brasil. Wanita hamil yang diikutsertakan untuk

penelitian ini diambil antara bulan Maret 2004 dan September 2006. Kriteria

inklusi terdiri dari: wanita hamil yang menetap sebelumnya dengan usia

kehamilan ≥ 24 minggu, kehamilan berisiko rendah dan janin tunggal. Kriteria

eksklusi meliputi: kehamilan berisiko tinggi, kontraindikasi terhadap kegiatan

latihan fisik, hipertensi dari berbagai etiologi, plasenta previa, riwayat abortus

berulang atau persalinan prematur, merokok atau mengkonsumsi alkohol dan

menggunakan obat secara rutin dan berpartisipasi dalam program kegiatan latihan

fisik secara teratur. Semua wanita yang diikutsertakan dalam penelitian ini telah

disiapkan dengan otoritas tertulis dari dokter yang bertanggung jawab atas

perawatan prenatal mereka dan telah menandatangani informed consent formulir

penelitian sebelum pendaftaran. Penelitian ini disetujui oleh Institutional Review

 5

Board sebelum dimulai. Wanita yang diikutsertakan dalam penelitian ini

disediakan tiket untuk transportasi, serta materi yang mereka perlukan untuk

berpartisipasi dalam tahapan kegiatan aerobik air (Baju renang, topi, handuk, tas,

sandal, dll).

Beberapa tahapan dari kegiatan aerobik air yang dilakukan di sebuah

kolam, dengan suhu berkisar (28-30°C). Setiap tahap berlangsung 50 menit dan

terdiri dari aktivitas fisik dengan intensitas sedang, mengikuti protokol ACOG

[10] di mana empat tahapan aktivitas yang dianjurkan untuk keselamatan yang

lebih besar, meliputi: pemanasan dan latihan peregangan, tahap aerobik, latihan

resistensi dan periode pendinginan atau kembali ke kondisi istirahat. Latihan

dengan intensitas sedang berarti bahwa denyut jantung yang ideal dihitung harus

disesuaikan untuk 60 sampai 90% dari denyut jantung maksimum terhadap

prediksi usia seseorang [11,12]. Hal ini diikuti dengan menggunakan sebuah

counter denyut jantung pada sebuah sabuk yang ditempatkan pada dada wanita.

Tahapan ini dilakukan di bawah bimbingan seorang ahli pendidikan jasmani atau

fisioterapis, dan diawasi oleh seorang perawat terlatih, yang juga bertanggung

jawab untuk melaksanakan penilaian kardiotokografi. Semua tahap berlangsung

pada tengah-pagi hari atau tengah-sore hari, sekitar dua jam terpisah dari sarapan

pagi atau makan siang. Monitoring janin dilakukan dengan menggunakan

monitor Sonicaid Team®, merupakan monitoring janin yang dilengkapi dengan

Printer Care. Para wanita dimonitor selama 20 menit sebelum masuk tahap

aerobik air dan segera setelahnya, pada posisi dekubitus lateral atau duduk. Pada

wanita selalu diperiksa gerakan tubuh janin ketika melakukan pemantauan,

 6

mendata setiap gerakan dengan penanda yang terkait dengan monitor janin. Hasil

pemeriksaan tercatat pada perangkat, yang kemudian data DJJ dicetak untuk

dianalisis secara rinci. Analisis ini mengukur parameter DJJ, melakukan

pengujian yang membandingkan hasil dengan kriteria yang ditetapkan secara

normal, dan adanya abnormalitas. Selain itu, bentuk kardiotokografi ini, hasil

pemeriksaan secara bebas dinilai oleh dua pemeriksa lain dan nilai-nilai yang

dipeoleh dipertimbangkan sebagai hasil hanya ketika konsensus dicapai untuk

masing-masing parameter.

Sebuah database yang diperoleh dengan mencatat data ganda dari semua

kasus, setelah data dibersihkan, pemeriksaan konsistensi dibuat, catatan data

dikoreksi bila diperlukan dan analisis statistik dilakukan. Student's t-test

digunakan untuk contoh yang berkaitan dengan evaluasi DJJ. Uji non-parametrik

Wilcoxon'digunakan untuk sampel yang berhubungan dengan variasi dalam

jumlah gerakan tubuh janin (janin gerakan tubuh seperti yang dirasakan dan

dicatat oleh wanita), A (akselerasi - meningkat minimal 15 denyutan selama

minimal 15 detik) dan variabilitas DJJ (dengan variasi minimal 5 denyutan).

McNemar'stest dengan distribusi binomial digunakan untuk menganalisis rasio

FM (gerakan tubuh janin)/Akselerasi (dianggap normal apabila minimal 2/2 rasio

dicapai dalam 20 menit) dan deselerasi. Semua pengujian dilakukan pada

pengukuran dicatat sebelum dan segera setelah aktivitas fisik.

 7

Hasil

Sebanyak 243 pemeriksaan pra-dan pasca-aktivitas fisik di dalam air yang

dilakukan pada empat periode waktu selama trimester kedua dan ketiga kehamilan

(pada 24-27, 28-31 32-35 dan 36-40 minggu kehamilan) terhadap 133 wanita

hamil, yang mewakili rata-rata 1,8 evaluasi per wanita. Hasil yang dilaporkan di

sini terdiri dari variabel-variabel yang diukur dengan kardiotokografi sebelum dan

segera setelah melakukan latihan fisik ringan dalam air (aerobik air). Seperti

terlihat pada Tabel 1, sebagian besar wanita pada penelitian antara 25 dan 34

tahun, tanpa riwayat abortus, dan hamil untuk pertama kalinya.

Tabel 1. Karakteristik wanita yang diikutsertakan pada penelitian ini

 8

Berdasarkan evaluasi perbandingan pengukuran kardiotokografi sebelum

dan sesudah melakukan aerobik air, tidak ada variasi yang signifikan secara

statistik yang terdaftar pada DJJ basal antara dua periode waktu. Demikian juga,

tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jumlah rata-rata gerakan tubuh janin

atau akselerasi yang tercatat dalam jangka waktu 20 menit dari pemeriksaan.

Selain itu, variabilitas DJJ secara umum tidak berbeda secara nyata sebelum dan

setelah melakukan aerobik air kecuali pada kelompok usia kehamilan dini (24-27

minggu) ketika DJJ secara signifikan lebih tinggi setelah melakukan aerobik air

(Tabel 2). Gambar 1 menggambarkan nilai-nilai ini.

Tabel 2 Kardiotokografi (KTG) mencatat variasi denyut jantung janin basal

(FHR), jumlah gerakan janin (FM), jumlah akselerasi (A) dan variabilitas DJJ
sebelum dan sesudah latihan fisik sedang dalam air, menurut usia kehamilan (GA)
9
 10

Dari penelitian ini menunjukkan suatu perubahan terhadap rasio FM/A

(minimal 2/2 dalam 20 menit), serta pada deselerasi spontan, yang jarang dan

tidak berbeda nyata sebelum dan sesudah melakukan aerobik air, seperti yang

ditunjukkan pada Tabel 3 dan Gambar 2. Dengan pengecualian kelompok pada

usia kehamilan 32-35 minggu, di mana tidak ada episode deselerasi yang tercatat,

episode ini terjadi baik secara fisiologis sebelum dan sesudah tahapan aerobik air

sekitar 2-6% dari pemeriksaan.

Tabel 3 Proporsi perubahan rasio antara gerakan tubuh janin dan akselerai (FM/A)
dan adanya deselerasi dicatat oleh kardiotokografi (CTG) sebelum dan setelah
latihan fisik sedang dalam air, menurut usia kehamilan
 11

Gambar 2. Persentase perubahan pada rasio FM/A sebelum dan setelah aktivitas
fisik sedang di dalam air, berdasarkan usia kehamilan

Diskusi

Temuan penelitian ini menunjukkan bahwa secara umum, tidak ada variasi

yang signifikan pada parameter kardiotokografi antara evaluasi yang dilakukan

sebelum dan segera setelah melakukan aerobik air pada ibu hamil berdasarkan

kelompok usia kehamilan yang dinilai. Variabel satu-satunya di mana secara

statistik ditemukan perbedaan yang signifikan terhadap variabilitas denyut jantung

janin, yang secara signifikan lebih besar setelah latihan fisik hanya pada wanita

dengan usia kehamilan antara 24 dan 27 minggu. Selain itu, temuan penting lain

dari penelitian ini adalah adanya perubahan pada rasio antara jumlah gerakan

janin dan akselerasi, yang bervariasi dari 34% pada 24-27 minggu 7-17% pada

36-40 minggu, namun secara statistik tidak ada perbedaan signifikan yang
 12

ditemukan pada parameter ini antara pra-dan pasca-latihan. Akhirnya, deselerasi

spontan DJJ yang terdeteksi dalam persentase kecil sekitar 2-7% dari pemeriksaan

kardiotokografi pada sebagian besar kelompok usia kehamilan. Sekali lagi, tidak

ditemukan hubungan dengan aktivitas fisik.

Tidak adanya variasi yang signifikan pada DJJ basal antara dua periode

waktu sesuai dengan data yang telah dipublikasikan dalam literatur pada peneltian

wanita hamil yang melakukan aktivitas fisik dalam air [9,13,14]. Keamanan ini

berkaitan dengan detak jantung janin yang tampaknya menjadi karakteristik yang

lebih khusus terkait untuk aktivitas fisik intensitas sedang yang dipraktikkan di

dalam air, karena tampaknya ada kecenderungan DJJ untuk mengalami

peningkatan setelah melakukan aktivitas fisik [15]. Namun demikian, bahkan

keluar dari air, beberapa studi juga menunjukkan bahwa dengan melakukan

latihan fisik tidak menunjukkan perubahan secara signifikan yang mengubah DJJ

[7,16,17]. Hal yang sama akan tampak benar untuk gerakan janin, secara statistik

tidak ditemukan perbedaan signifikan dalam jumlah rata-rata gerakan tubuh janin.

Menurut literatur, gerakan tubuh janin jarang diteliti. Salah satu studi yang relatif

lama mengacu pada peningkatan gerakan latihan fisik sedang ini [18] dan lain

mengacu pada pengurangan gerakan tubuh janin dalam lima menit pertama

setelah dilakukan latihan dengan bersepeda [19]. Hasil ini secara tidak langsung

terkait dengan temuan terdahulu terhadap keselamatan neonatal mencapai

program serupa yaitu aerobik air bagi wanita hamil risiko rendah pada

randomized controlled trial [20,21].

 13

Meskipun jumlah akselerasi tidak bervariasi secara signifikan antara

pengukuran yang dilakukan sebelum dan setelah latihan fisik, keadaan ini akan

muncul menjadi tren terhadap peningkatan jumlah nilai tersebut dengan

peningkatan usia kehamilan. Parameter ini belum dievaluasi secara sistematis

dalam penelitian yang telah dipublikasikan pada wanita hamil yang berolahraga

dalam air, namun tren dengan cara ini telah dilaporkan sebelumnya pada wanita

hamil yang melakukan latihan fisik dengan bersepeda [7]. Namun demikian,

kebanyakan studi mengevaluasi jumlah akselerasi yang telah dilaporkan memiliki

pengaruh kecil atau tidak ada dari latihan aktivitas fisik yang dilakukan wanita

hamil pada variabel ini [7,16,17,19], dan jarang ada penurunan jumlah akselerasi

setelah latihan [22]. Namun demikian, peneliti berpikir bahwa layak untuk

mengetahui wanita hamil dengan beberapa risiko rendah dapat menunjukkan

perubahan rasio antara gerakan tubuh janin dan akselerasi tanpa patologis yang

bermakna.

Variabilitas pada DJJ hanya merupakan parameter penelitian di mana

terdapat peningkatan yang cukup signifikan yang ditemukan antara pra-dan pasca-

latihan, secara khusus pada kelompok wanita dengan usia kehamilan yang rendah.

Hasil ini agak tak terduga. Meskipun variabel ini belum menyeluruh dipelajari

pada aktivitas fisik dalam air, penelitian menggunakan latihan di darat

menunjukkan tidak adanya hubungan antara variabilitas pada DJJ dan aktivitas

fisik ibu [7], atau bahkan peningkatan proporsi kasus di mana pengurangan latihan

dicatat setelah latihan fisik [16,22].

 14

Perubahan rasio FM/A, serta deselerasi spontan, yang jarang dan tidak

berbeda nyata antara pengukuran pra-aerobik air dan pasca-latihan. Hubungan

antara gerakan tubuh janin dan akselerasi terhadap DJJ hingga saat ini masih lebih

banyak dipelajari, terutama pada wanita yang berendaman dalam air. Di sisi lain,

temuan sementara bradikardi janin (deselerasi) telah dilaporkan dalam berbagai

penelitian lain sampai dengan 20% dari kasus wanita hamil yang mempraktikkan

aktivitas fisik [7,16,17,19,22], namun telah dilaporkan lebih sering ditemukan

pada wanita yang melakukan aktivitas bersepeda daripada berenang [9]. Hasil ini

penting karena menunjukkan bahwa deselerasi pada DJJ dapat berkaitan dengan

praktik latihan fisik sedang selama kehamilan dan dengan istirahat, dan bahwa

parameter ini tidak memiliki signifikansi patologis. Ini juga dapat dikaitkan

dengan status aktivitas janin. Walaupun temuan ini telah dicetak ulang secara

konsisten, masih ada sedikit data yang tersedia untuk profesi kesehatan atas

karakteristik dari DJJ, dan ini mungkin secara teoritis mengarah pada tindakan

praktik kandungan iatrogenik

Beberapa kemungkinan keterbatasan dari studi ini telah membatasi ruang

lingkup hasil penelitian kami. Pertama, rencana penelitian adalah untuk

menindaklanjuti kelompok wanita yang sama selama kehamilan untuk memonitor

DJJ pada berbagai usia kehamilan dan untuk mengevaluasi variasi pada studi

parameter dari waktu ke waktu. Sayangnya, ini tidak mungkin karena wanita

(objek penelitian) sering tidak menghadiri tahap kegiatan aerobik air sesuai jadwal

karena alasan keluarga atau komitmen profesional. Oleh karena itu, sampel yang

berbeda dari wanita harus digunakan untuk setiap kelompok usia kehamilan, oleh
 15

karena itu, peneliti tidak mampu melaksanakan evaluasi yang telah direncanakan.

Faktor lain mungkin bisa ditunjukkan, seperti peningkatan volume cairan ketuban

setelah melakukan aerobik air [23] yang dapat mempengaruhi jumlah gerakan

tubuh janin, walaupun hal ini tidak ditemukan, sebuah kemungkinan terjadinya

penurunan glukosa ibu akibat penggunaan energi selama aktivitas fisik [24], yang

mungkin juga telah berkontribusi untuk mengubah parameter DJJ setelah

melakukan aerobik air. Kemungkinan ini hanya akan mungkin terjadi jika wanita-

wanita yang diteliti telah dipantau dengan USG dan secara metabolik dikontrol

selama latihan, dan hal ini tidak dilakukan. Aktivitas fisik saat ini sering dikaitkan

dengan pemeliharaan kesehatan fisik dan mental. Penelitian yang dilakukan pada

wanita hamil risiko rendah yang berolahraga menunjukkan manfaat baik kepada

ibu dan janin, baik itu karena latihan fisik intensitas sedang, di air maupun di

darat, bersifat aman. Untuk wanita, latihan aktifitas fisik di air menawarkan

beberapa keuntungan antara lain: mengurangi edema tungkai bawah [25], serta

meningkatan index cairan ketuban [23] dan meniingkatan adaptasi kardiovaskular

dan pernapasan, tanpa perubahan DJJ [26]. Walaupun penelitian yang lebih

terperinci perlu dilakukan pada fisiologi janin selama aktivitas fisik ibu dalam air,

temuan saat ini tersedia, termasuk data yang dihasilkan dari penelitian sekarang,

menunjukkan bahwa aerobik air ini aman, dan hal ini perlu direkomendasikan

untuk wanita hamil yang mampu dan mau melaksanakannya.

 16

REFERENSI

1. Katz VL: Exercise in water during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2003,
46(2):432-41.
2. Artal R, O’Toole M: Guidelines of the American College of Obstetricians
and Gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period.
Br J Sports Med 2003, 37:6-12.
3. ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists: Exercise
during pregnancy and the postnatal period. Techn Bull 1985, 189:1-5.
4. Duncombe D, Skouteris H, Wertheim EH, Kelly L, Fraser V, Paxton SJ:
Vigorous exercise and birth outcomes in a sample of recreational exercisers:
a prospective study across pregnancy. Austr N Z J Obstet Gynaecol 2006,
46:288-92.
5. RCOG - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Exercise in
pregnancy. Statement No 4 2006 [http://www.rcog.org.uk/index.asp?
PageID=1366], Accessed on 27/02/2010.
6. Kramer MS, McDonald SW: Aerobic exercise for women during pregnancy
(Cochrane Review). The Cochrane Library Oxford: Update Software 2009,
2.
7. Brenner IK, Wolfe LA, Monga M, McGrath MJ: Physical conditioning
effects on fetal heart rate responses to graded maternal exercise. Med Sci
Sports Exerc 1999, 31:792-9.
8. Clapp JF, Kim H, Burciu B, Lopez B: Beginning regular exercise in early
pregnancy: effect on fetoplacental growth. Am J Obstet Gynecol 2000,
183:1484-8.
9. Watson WJ, Katz VL, Hackney AC, Gall MM, McMurray RG: Fetal
responses to maximal swimming and cycling exercise during pregnancy.
Obstet Gynecol 1991, 77:382-6.
10. ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists: Exercise
during pregnancy and the postpartum period. ACOG Technical Bulletin
Number 189 - February 1994. Int J Gynaecol Obstet 1994, 45:65-70.
11. Davies GAL, Wolfe LA, Mottola MF, Mackinnon C: Joint SOGC/CSEP
Clinical Practice Guideline: Exercise in Pregnancy and the Postpartum
Period. Can J Appl Physiol 2003, 28(3):330-341.
12. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG Committee
Opinion. Exercise during pregnancy and the postpartum period. Int J
Gynecol Obstet 2002, 77:79-81, Number 267.
 17

13. Sibley L, Ruhling RO, Cameron-Foster J, Christensen C, Bolen T:

Swimming and physical fitness during pregnancy. J Nurse Midwifery 1981,
26(2):3-12.
14. Katz VL, McMurray R, Berry MJ, Cefalo RC: Fetal and uterine responses to
immersion and exercise. Obstet Gynecol 1988, 72(2):225-30.
15. Katz VL, McMurray R, Goodwin WE, Cefalo RC: Nonweightbearing
exercise during pregnancy on land and during immersion: a comparative
study. Am J Perinatol 1990, 7(3):281-4.
16. Kennelly MM, McCaffrey N, McLoughlin P, Lyons S, McKenna P: Fetal
heart rate response to strenuous maternal exercise: not a predictor of fetal
distress. Am J Obstet Gynecol 2002, 187(3):811-6.
17. Spinnewijn WE, Lotgering FK, Struijk PC, Wallenburg HC: Fetal heart rate
and uterine contractility during maternal exercise at term. Am J Obstet
Gynecol 1996, 174:43-8.
18. Platt LD, Artal R, Semel J, Sipos L, Kammula RK: Exercise in pregnancy.
II. Fetal responses. Am J Obstet Gynecol 1983, 147:487-91.
19. Manders MA, Sonder GJ, Mulder EJ, Visser GH: The effects of maternal
exercise on fetal heart rate and movement patterns. Early Hum Dev 1997,
48:237-47.
20. Baciuk EP, Pereira RI, Cecatti JG, Braga AF, Cavalcante SR: Water aerobics
inpregnancy: cardiovascular response, labor and neonatal outcomes. Reprod
Health 2008, 5:10.
21. Cavalcante SR, Cecatti JG, Pereira RI, Baciuk EP, Bernardo AL, Silveira C:
Water aerobics II: maternal body composition and perinatal outcomes after a
program for low risk pregnant women. Reprod Health 2009, 6:1.
22. MacPhail A, Davies GA, Victory R, Wolfe LA: Maximal exercise testing in
late gestation: fetal responses. Obstet Gynecol 2000, 96(4):565-70.
23. Dertkigil MSJ, Cecatti JG, Sarno MA, Cavalcante SR, Marussi EF:
Variation in the amniotic fluid index following moderate physical activity in
water during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2007, 86:547-52.
24. McMurray RG, Katz VL, Berry MJ, Cefalo RC: The effect of pregnancy on
metabolic responses during rest, immersion, and aerobic exercise in the
water. Am J Obstet Gynecol 1988, 158(3 Pt 1):481-6.
25. Kent T, Gregor J, Deardorff L, Katz VL: Edema of pregnancy: a comparison
of water aerobics and static immersion. Obstet Gynecol 1999, 94(5):726-9.
26. Kwee A, Graziosi GC, Schagen van Leeuwen JH, Van Venrooy FV, Bennink
D, Mol BW, Cohlen BJ, Visser GH: The effect of immersion on
haemodynamic and fetal measures in uncomplicated pregnancies of
nulliparous women. BJOG 2000, 107(5):663-8.