Anda di halaman 1dari 25

SURAT PESANAN PREKURSOR FARMASI

Nomor SP: ..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Jabatan :
Nomor SIKA :

Mengajukan pesanan Prekursor Farmasi kepada:


Nama PBF Importir :
Alamat :
Telp :

Jenis Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

No Nama Prekursor Bentuk Banyak Kemasan Jumlah Ket


Farmasi (Kg)

Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:


Nama Industri Farmasi :
Alamat Lengkap
- Kantor :
- Pabrik :
- Gudang :
Nomor Izin Industri Farmasi :

................, ....................20....

Pemesan

( )
No. SIKA :
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor SP: ..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Jabatan :
Nomor SIKA :

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:


Nama Industri Farmasi / PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket


Mengandung Prekursor kekuatan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi


kebutuhan:
Nama PBF :
Alamat Lengkap
- Kantor :
- Gudang :
Nomor Izin PBF :

................, ....................20....

Pemesan

( )
No. SIKA :
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor SP: ..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:


Nama Industri Farmasi / PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket


Mengandung Prekursor kekuatan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi


kebutuhan:
Nama Apotek :
Alamat Lengkap :
Surat Izin Apotek :

................, ....................20....

Pemesan

( )
No. SIKA :
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor SP: ..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:


Nama Industri Farmasi / PBF / Rumah Sakit *) Coret yang tidak digunakan :
Alamat :
Telp :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket


Mengandung Prekursor kekuatan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk


memenuhi kebutuhan:
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit :
Alamat Lengkap :
No Izin
:
................, ....................20....

Pemesan

( )
No. SIKA :
Form Faktur Penjualan

Nama :
Fasilitas :
No Izin :
Fasilitas :
Alamat :
No Telp :
NPWP :

FAKTUR PENJUALAN
No. Faktur :

Kota, …. Tanggal … Bulan …Tahun


Kepada Yth.
Nomor Surat :
Pesanan :
Tanggal Surat :
Pesanan :
Pembayaran :

No Nama No ED Jumlah Sat Harga Disc Total (Rp)


Produk Bets (5 x 7) - 8
1 2 3 4 5 6 7 8 9

DPP
PPN 10 %
Jumlah

Terbilang :

Produk - produk tersebut diatas telah diterima dengan baik.

Penerima Kepala Gudang Penanggung Jawab

( ) ( ) ( )
Form Surat Pengiriman Barang

Nama :
Fasilitas :
No Izin :
Fasilitas :
Alamat :
No Telp :

SURAT PENGIRIMAN BARANG


No.:

..............., ................20....
Kepada Yth.

No Nama No Bets ED Jumlah Sat Keterangan


Produk
1 2 3 4 5 6 7

Penerima Pengantar Kepala Gudang/ APJ

( ) ( ) ( )
Berita Acara Pemusnahan

BERITA ACARA PEMUSNAHAN PREKURSOR FARMASI/OBAT


MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI *)

Pada hari ini ……., tanggal, …….. bulan …….. tahun …….., saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :

Dengan disaksikan oleh petugas Balai Besar/Balai POM di ........ :

No. Nama NIP Pangkat Jabatan


1.
2.
Berdasarkan Surat Tugas Nomor ….. Tanggal …. Dari Kepala Balai Besar/Balai POM di ......
Bertempat di ….., alamat ….., telah melakukan pemusnahan terhadap :

Nama Prekursor Nama Jumlah No Bets Kadaluwarsa Alasan


farmasi/Obat zat aktif Pemusnahan
mengandung
prekursor
farmasi

Pemusnahan dilakukan dengan cara sebagai berikut :


…………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara Pemusnahan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani di …….
Yang Memusnahkan

--------------------------
Saksi-saksi
1……………… 2……………… 3. …………………**)
…… ……...
Laporan Pemusnahan Prekursor Farmasi

Nomor : ..............,............
Lampiran :
Perihal :
Laporan Pemusnahan Prekursor farmasi/Obat Mengandung Prekursor Farmasi *)

Kepada Yth.
Badan Pengawas Obat dan makanan
Cq. Direktur Pengawasan Napza
Jl. Percetakan Negara No. 23
Jakarta Pusat

Dengan Hormat

Bersama ini kami melaporkan bahwa kami telah melakukan pemusnahan prekursor farmasi/
Obat Mengandung Prekursor Farmasi *) sesuai dengan berita acara terlampir.
Demikian laporan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Apoteker Penanggung Jawab
Produksi/PBF/APA/IFRS

( )
No SIKA/SIPA

Tembusan :
1. Dirjen Binfar dan Alkes, Kemenkes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi/Kab/Kota………..(setempat)
3. Kepala Balai Besar/Balai POM di…………..(setempat)
SURAT PESANAN NARKOTIKA
Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ........
Jabatan : ........

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :


Nama Distributor : ........
Alamat : ........
Telp : ........

dengan Narkotika yang dipesan adalah:


(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka dan huruf)

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :


Nama Sarana : ........
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi
Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi
Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *

Alamat Sarana : ........

................., ............20...
Pemesan

( )
No. SIKA /SIPA/NIP ;
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ........
Jabatan : ........

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :


Nama Distributor : ........
Alamat : ........
Telp : ........

dengan Psikotropika yang dipesan adalah:


(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka dan huruf)

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :


Nama Sarana : ........
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi
Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi
Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *

Alamat Sarana : ........


................, .............20...
Pemesan

( )
No. SIKA /SIPA/NIP :
SURAT PESANAN BAHAN BAKU PREKURSOR FARMASI
Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ........
Jabatan : ........

Mengajukan pesanan Bahan Baku Prekursor Farmasi kepada:


Nama Distributor : ........
Alamat : ........
Telp : ........

dengan Bahan Baku Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:


(Sebutkan nama bahan baku dan jumlah dalam bentuk angka dan huruf)

Bahan Baku Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:


Nama Sarana : ........
(Industri Farmasi/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *

Alamat Sarana : ........

.....................,.........20...
Pemesan

No. SIKA /SIPA/NIP


SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI
Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ........
Jabatan : ........

Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada:


Nama Distributor : ........
Alamat : ........
Telp : ........

dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:


(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka dan huruf)

Obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:


Nama Sarana : ........
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi
Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Toko
Obat/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu
Pengetahuan) *

Alamat Sarana : ........

.............., ................20...
Pemesan

( )
No. SIKA /SIPA/SIKTTK/NIP
SURAT PERMINTAAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA*

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ........
Jabatan : ........
Nama Sarana : ........
(Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Instalasi Farmasi Klinik) *

Mengajukan permintaan Narkotika/Psikotropika* kepada :


Nama Sarana : Apotek......
Alamat : ........

Dengan Narkotika/Psikotropika* yang diminta adalah:


(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka dan huruf)

Yang akan digunakan untuk memenuhi kekurangan Narkotika/Psikotropika* dalam melayani


resep:
(Sebutkan nomor resep, tanggal resep, nama pasien, jumlah dalam resep, nama fasilitas
pelayanan yang menerbitkan resep)

Pemesan

( ( )
No. SIK /SIPA :
SURAT PERMINTAAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA*

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ........
Jabatan : ........
No. SIP : ........

Mengajukan permintaan Narkotika/Psikotropika* kepada :


Nama Sarana : Apotek......
Alamat : ........

Dengan Narkotika/Psikotropika* yang diminta adalah:


(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka dan huruf)

Narkotika/Psikotropika* tersebut akan dipergunakan untuk praktik dokter :


Nama Dokter : ........
Alamat Praktik : ........

............................20..
Pemesan

No. SIP
SURAT PERMINTAAN PREKURSOR FARMASI GOLONGAN OBAT KERAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ........
Jabatan : ........
Nama Sarana : ........
(Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Instalasi Farmasi Klinik) *

Mengajukan permintaan Prekursor Farmasi Golongan Obat Keras kepada:


Nama Sarana : Apotek......
Alamat : ........

Dengan Prekursor Farmasi Golongan Obat Keras yang diminta adalah: (Sebutkan nama obat,
bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka dan huruf)

Yang akan digunakan untuk memenuhi kekurangan Prekursor Farmasi Golongan Obat Keras
dalam melayani resep:
(Sebutkan nomor resep, tanggal resep, nama pasien, jumlah dalam resep, nama fasilitas
pelayanan yang menerbitkan resep)

........................, .............20....
Pemesan

( )
No. SIK /SIPA :
SURAT PERMINTAAN PREKURSOR FARMASI
GOLONGAN OBAT BEBAS TERBATAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ........
Jabatan : ........
Nama Sarana : ........
(Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Toko Obat) *

Mengajukan permintaan Prekursor Farmasi Golongan Obat Bebas Terbatas kepada:


Nama Sarana : Apotek......
Alamat : ........

Dengan Prekursor Farmasi Golongan Obat Bebas Terbatas yang diminta adalah:
(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka dan huruf)

Yang akan digunakan untuk memenuhi kekurangan kebutuhan harian Prekursor Farmasi
Golongan Obat Bebas Terbatas yang diperlukan untuk pengobatan pada tanggal...

.................., ................20.....
Pemesan

( )
No. SIK/SIPA/SIKTTK
SURAT PERMINTAAN PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ........
Jabatan : ........
No. SIP : ........

Mengajukan permintaan Prekursor Farmasi kepada :


Nama Sarana : Apotek......
Alamat : ........

Dengan Prekursor Farmasi yang diminta adalah:


(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka dan huruf)

Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk praktik dokter :


Nama Dokter : ........
Alamat Praktik : ........

.........................,............20.....
Pemesan

( )
No. SIP :
BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA
Nomor :........../ .../20..

Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun... sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor... Tahun… tentang Peredaran, Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika,
Psikotropika dan Prekursor Farmasi, kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Apoteker/Pimpinan : ........


SIPA/SIK : ........
Nama Sarana : ........
Alamat Sarana : ........

Dengan disaksikan oleh : ........


1. Nama : ....................
Jabatan : ........
NIP : ........

2. Nama : .................
Jabatan : ........
NIP : ........

3. Nama : ...
Jabatan : ........
SIPA/SIKTTK : ........

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul....., bertempat di.........,


kami telah memusnahkan sejumlah Narkotika sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara.............


Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:
1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan dan Alat Kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi...........
4. Pertinggal
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui: ...................,............20.....
Direktur, Penanggung Jawab/ Pimpinan

( )
SIK/SIPA/NIP:

Saksi-saksi:
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

(.....................)

2. Petugas Badan POM

(.....................)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

(.....................)
Lampiran Berita Acara Pemusnahan Narkotika:
Nomor :................. /.............. / 20

Daftar Narkotika yang dimusnahkan:


Keterangan
No. Urut Nama Obat Satuan Jumlah Harga
(Rusak/Expire)

Mengetahui: ................. ,................20....

( )
SIK/SIPA/NIP :

Saksi-saksi:
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

(.....................)

2. Petugas Badan POM

(.....................)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

(.....................)