KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

1. Pengkajian Fokus
Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang :
1. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan).
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST).
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada
saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya
mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time).
3. Riwayat Perawatan
Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen meliputi : ada
atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung dan tenggorokan)
seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis
akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), Obstruksi
nasal (Kondisi akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor dan influenza), dan
keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan (Hidayat, 2006).
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami
masalah / penyakit yang sama.
5. Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok,
pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.
6. Pemeriksaan fisik
a. Mata
1) Konjungtiva pucat (karena anemia)
2) Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)
3) konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau
endokarditis)
b. Kulit
1) Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah
perifer)
2) Penurunan turgor (dehidrasi)
 3) Edema.
4) Edema periorbital.
c. Jari dan kuku
1) Sianosis
2) Clubbing finger.
d. Mulut dan bibir
1) membrane mukosa sianosis
2) bernapas dengan mengerutkan mulut.
e. Hidung : Pernapasan dengan cuping hidung.
f. Vena leher : Adanya distensi / bendungan.
g. Dada
1) retraksi otot Bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas
pernapasan, dispnea, obstruksi jalan pernapasan)
2) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan.
3) Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara
melewati saluran/rongga pernapasan
4) Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)
5) Suara napas tidak normal (creklerlr/rales, ronkhi, wheezing,
6) friction rub/pleural friction)
7) Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)
h. Pola pernapasan
1) pernapasan normal (eupnea)
2) pernapasan cepat (tacypnea)
3) pernapasan lambat (bradypnea
i. Frekuensi Pernapasan
1) Dewasa : 12-20 x/menit
2) Anak-anak : 20-30 x/menit
3) Bayi : 30-40 x/menit
4) Neonatus : 30- 60 x/menit
7. Terapi Oksigen
1) Nasal Kanul
 Diberikan pada pasien yang membutuhkan terapi oksigen jangka
pendek dengan konsentrasi rendah sampai sedang
 Oksigen diberikan kontinyu dengan aliran 1-6 liter/menit
 Konsentrasi 24%-44%
2) Masker sederhana
 Diberikan dari tingkat konsentrasi rendah sampai sedang
 Aliran oksigen 5-8 liter/menit
 Konsentrasi 40-60 kali/menit
3) Masker rebreathing
 Pasien dengan kadar tekanan CO2 yang rendah
 Kecepatan aliran 8-12 liter/menit
 Konsentrasi 60% - 80%
4) Masker Non-Rebreathing
 Pasien dengan kadar tekanan CO2 yang tinggi, pasien dengan
status pernapasan yang tidak stabil dan pasien yang memerlukan
intubasi
 Kecepatan aliran 10-12 liter/menit
 Konsentrasi 80% - 100%
2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa pemenuhan kebutuhan oksigenasi menurut Nanda-I 2018-2020 :

1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mukus berlebihan, terpanjan asap,

benda asing dalam jalan napas, sekresi yang tertahan, perokok pasif, perokok

Batasan karakteristik :
Tidak ada batuk, suara napas tambahan, perubahan pola napas, perubahan
frekuensi napas, sianosis, kesulitan verbalisasi, penurunan bunyi napas,
dispnea, sputum dalam jumlah yang berlebihan, batuk tidak efektif, ortopnea,
gelisah, mata terbuka lebar.

2) Ketidakefektifan Pola Napas b.d ansietas, posisi tubuh yang menghambat,

hiperventilasi, obesitas, nyeri, keletihan otot pernapasan.

Batasan karakteristik:
Pola napas abnormal, perubahan ekskursi dada, Bradipnea, penurunana
tekanan ekspirasi, penurunan tekanan inspirasi, penurunan ventilasi semenit,
penurunan kapasitas vital, dispnea, peningkatakan diameter anterior-posterior,
pernapasan cuping hidung, othopnea, fase ekspirasi memanjang, pernapasan
bibir, takipnea, penggunaan otot bantu pernapasan.

3) Hambatan Pertukaran Gas b.d akan dikembangkan

Batasan karakteristik :
Gas darah arteri abnormal, pH arteri abnormal, pola pernapasan abnormal,
warna kulit abnormal, konfusi, penurunan karbon dioksida, diaforesis,
dispnea, hiperkapnia, hipoksemia, hipoksia, iritabilitas, napas cuping hidung,
gelisah, samnolen, takikardia, gangguan penglihatan.
 3. Intervensi dan Pengembangan Aktivitas Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Ketidakefektifan Setelah diberikan NIC : Manajemen jalan
bersihan jalan napas intervensi keperawatan napas 1. Jalan napas yang tidak
b.d mukus selama 3.x 24 jam 1. Monitor status paten dapat
berlebihan, terpanjan maka diharapkan pernapasan mengakibatkan tidak
asap, benda asing bersihan jalan napas sebagaimana adekuatnya ventilasi
dalam jalan napas, teratasi. mestinya yang menyebabkan
sekresi yang tertahan, NOC : status frekuensi meningkat,
pernapasan : irama tidak teratur
perokok pasif,
kepatenan jalan napas 2. Buang sekret dengan 2. Batuk efektif
perokok
 Dipertahankan memotivasi pasien memaksimalkan
pada 4 untuk melakukan pengeluaran secret
Batasan karakteristik :
Tidak ada batuk, suara  Ditingkatkan pada batuk atau menyedot sehingga pasien tidak
5 lendir merasa kelelahan,
napas tambahan,
1= deviasi berat dari suction dapat
perubahan pola napas,
kisaran normal dilakukan untuk
perubahan frekuensi
2= deviasi yang membersihkan secret
napas, sianosis,
cukup berat dari pada jalan napas
kesulitan verbalisasi,
kisaran normal buatan, secret yang
penurunan bunyi napas,
3= deviasi sedang tertahan, atau pasien
dispnea, sputum dalam
dari kisaran normal tidak sadar
jumlah yang berlebihan, 3. Auskultasi suaran
4= deviasi ringan 3. Suara nafas yang
batuk tidak efektif, napas,
dari kisaran normal abnormal
ortopnea, gelisah, mata 5= tidak ada deviasi menunjukkan lokasi
terbuka lebar. dari kisaran normal adanya secret pada
Dengan kriteria 4. Lakukan penyedotan area lobus paru.
1. 4. Secret dapat mengisi
hasil: melalui endotrakeal
jalan napas buatan dan
 Bersihan jalan atau NPA
mencegah terjadinya
napas
infeksi tambahan
1/2/3/4/5 5. Ajarkan pasien
5. Inhaler membantu
bagaimana
mencairkan secret
Dengan kriteria mayor: menggunakan inhaler
sehingga secret lebih
 Frekuensi pernapasan mudah dikeluarkan
 Irama pernapasan
 Kedalaman inspirasi NIC : Penghisapan NIC : suction efektif
 Kemampuan untuk lendir pada jalan napas
dalam membebaskan
mengeluarkan sekret
jalan napas dari secret
yang tertahan
Dengan kriteria minor; NIC : Fisioterapi dada
1. Ansietas 1.Kenali ada tidaknya
1. PPOK eksaserbasi
2. Ketaakutan kontraindikasi
3. Tersedak akut, pneumonia tanpa
dilakukannya
4. Suara napas produksi sputum
fisioterpai dada pada
tambahan berlebih, kanker paru,
pasien
5. Pernapasan cuping edema serebri,
hidung osteoporosis
6. Dispnea saat merupakan
istirahat kontraindikasi dari
7. Dispnea dengan pemberian fisioterpai
aktivitas ringan dada
8. Penggunaan otot 2.Lakukan fisioterapi 2. fisioterapi dada yang
bantu pernapasan dada minimal 2 jam diberikan sesaat
9. Batuk setelah makan dapat
setelah makan
10. Akumulasi sputum meningkatkan resiko
Respirasi agonal refluk makanan dari
lambung dan
mengaibatkan aspirasi.
3.Jelaskan tujuan dan 3. Inform consent
prosedur tindakan sebelum tindakan
fisioterapi dada meningktakan
kepercayaan pasien
terhadap prosedur
tindakan
4. Sesak dapat terjadi
4.Monitor status
pada pasien jika posisi
respirasi
postural drainage
terlalu lama
dipertahankan
5.Tentukan segmen paru 5. Menentukan posisi
yang berisi sekret dalam melakukan
berlebih fisioterapi dada
6.Lakukan fisioterpai 6. Fisioterapi dada
dada memanfaatkan
gravitasi dan geratan
dalam mengeluarkan
secret
7.Instruksikan pasien 7. Membantu pasien
untuk mengeluarkan dalam menghemat
secret dengan napas energi saat
dalam mengeluarkan secret
sehingga pasien tidak
kelelahan
8. Monitor 8. Perubahan suara napas
kemampuan pasien menunjukkan
setelah dan sebelum fisioterpai dada
berhasil dilakukan

Evidance Base 1. Untuk menurunkan

1. Batuk efektif dan kolonisasi dalam
napas dalam sekret pasien post op
2. Fisioterapi dada
2. Fisioterapi Dada dapat membantu
perbaikan frekuensi
napas
3. Adanya peningkatan
 3. Penerapan Batuk pengeluaran sekret
efektif dan
Fisioterapi dada 4. Memaksimalkan
4. Posisi semi Fowler ventilasi mengurangi
sesak
5. Mengencerkan
5. Terapi Nebulizer sputum
Ketidakefektifan Setelah diberikan
Pola Napas b.d intervensi keperawatan NIC : Manajemen jalan
ansietas, posisi tubuh selama 3 x 24 jam napas
yang menghambat, maka diharapkan
Pola napas teratasi 1. Mempertahan kan
hiperventilasi, 1. Monitor status
NOC : Status ventilasi
obesitas, nyeri, pernapasan
Pernapasan 2. Posisi semi fowler
keletihan otot sebagaimana
 Dipertahankan menggunakan gaya
pernapasan. mestinya
pada 4 gravitasi untuk
2. Posisikan untuk
 Ditingkatkan pada membantu
meringankan sesak
Batasan karakteristik: 5 pengembangan paru
Pola napas abnormal, napas
1= deviasi berat dari dan mengurangi
perubahan ekskursi kisaran normal tekanan dari
dada, Bradipnea, 2= deviasi yang abdomen pada
penurunana tekanan cukup berat dari diagfragma.
ekspirasi, penurunan kisaran normal 3. Memaksimlakan
tekanan inspirasi, 3= deviasi sedang ventilasi dan
3. Motivasi pasien untuk
penurunan ventilasi dari kisaran normal mencegah terjadinya
bernapas pelan, dan
semenit, penurunan 4= deviasi ringan kelelahan
dalam 4. Suara nafas menurun
kapasitas vital, dari kisaran normal
dispnea, peningkatan 5= tidak ada deviasi atau tidak ada
4. Auskultasi suaran menunjukkan tidak
diameter anterior- dari kisaran normal napas, catat area masuknya O2 ke
posterior, pernapasan ventilasi menurun, paru paru
cuping hidung, Dengan kriteria atau tidak ada dan
othopnea, fase hasil: suara tambahan 5. Membantu
ekspirasi memanjang,  Status Pernapasan pemehuhan
pernapasan bibir, 1/2/3/4/5 5. Berikan terapi oksigenasi didalam
takipnea, penggunaan oksigen sesuai tubuh
otot bantu Dengan kriteria mayor: indikasi 6. aliran yang terlalu
pernapasan.  Frekuensi pernapasan rendah atau terlalu
 Irama pernapasan 6. Monitor aliran tinggi dapat
 Kedalaman inspirasi oksigen menurunkan kondisi
 Suara auskultasi pasien
nafas 7. Bronkodilator dapat
 Kepatenan jalan 7. Kelola pemberian
diberikan untuk
nafas membantu ventilasi
bronkodilator
 Volume tidal dengan efek
 Pencapaian tingkat vasodilatasi saluran
insertif spirometri napas
 Kapasitis vital 8. Sesak dapat terjadi
pada pasien jika
Dengan kriteria minor : 8. Monitor status posisi postural
 1. Penggunaan otot respires drainage terlalu lama
bantu pernapasan dipertahankan
2. Suara napas 9. Memantau kondisi
tambahan pasien
3. Retraksi dinding 9. Monitor status 10. Mencegah pola
dada hemodinamik napas pasien
4. Pernapasan pursed 10.Monitor pola nafas : memburuk
lips bradipena, takipenia,
5. Dispnea saat kussmaul,
istirahat 11. Cairan untuk
hiperventilasi, cheyne
6. Dispnea saat latihan mengoptimalkan
stokes, biot
7. Orthopnea keseimbangan
11.Atur intake cairan
8. Pengembangan
dinding dada tidak 1. Salah satu cara
simetris membantu
9. Gangguan vokalisasi Evidance Base mengurangi sesak
10. Akumulasi sputum 2. Merupakan terapi
11. Gangguan ekspirasi 1. Pemberian posisi meniup
atelektasisi semifowler
3. Dapat meningkatkan
2. Terapi Pursed Lips kondisi pernapasan
Breathing pasien
3. Posisi condong 4. Mengendalikan
kedepan pernapasan dan
pikiran untuk
4. Pernapasan yoga mengurangi dyspnea
(pranatama) 5. Dapat menurunkan
sensasi dispnea
contoh pasien
5. Pemberian terapi kanker
penggunaan kipas
angin
Hambatan Pertukaran Setelah diberikan NIC : terapi oksigen
Gas b.d intervensi keperawatan
Ketidakseimbangan selama 3.x 24 jam 1.Bersihkan mulut, 1.Rongga mulut dengan
maka diharapkan hidung dan sekresi tambahan alat bantu
ventilasi perfusi,
hambatan petukaran trakea dengan tepat napas harus selalu
Perubahan membran
gas teratasi. dibersihkan dan
alveolus kapiler
NOC : Status diganti untuk
Batasan karakteristik:
pernapasan : mencegah terjadinya
Gas darah arteri
pertukaran gas infeksi dan cedera
abnormal, pH arteri
 Dipertahankan mukosa
abnormal, pola 2.Mempertahan kan
pada 4 2.Pertahankan kepatenan
pernapasan ventilasi
 Ditingkatkan pada jalan napas
abnormal, warna 3.Membantu
5 3.Berikan oksigen
kulit abnormal, memaksimalkan
1= deviasi berat dari tambahan
konfusi, penurunan ventilasi udara yang
kisaran normal
karbon dioksida, 2= deviasi yang masuk keparu
diaforesis, dispnea, cukup berat dari 4.Monitor aliran oksigen
4.aliran yang terlalu
hiperkapnia, rendah atau terlalu
kisaran normal
hipoksemia, tinggi dapat
3= deviasi sedang
hipoksia, iritabilitas, dari kisaran normal menurunkan kondisi
napas cuping hidung, 4= deviasi ringan pasien
gelisah, samnolen, dari kisaran normal 5.Monitor kerusakan 5.perangkat oksigen
takikardia, gangguan 5= tidak ada deviasi kulit terhadap adanya tanpa perawatan dapat
penglihatan. dari kisaran normal gesekan perangkat mengakibatkan
Dengan kriteria oksigen kerusakan kulit dan
hasil: mukosa
 Pertukaran Gas 6. Mempertahan kan
1/2/3/4/5 6. Pertahankan ventilasi
kepatenan jalan 7. Posisi semi fowler
Dengan kriteria mayor :
napas menggunakan gaya
 Tekanan parsial
gravitasi untuk
oksigen di darah
7.Posisikan pasien untuk membantu
arteri (PaO2)
mendapatkan ventilasi pengembangan paru
 Tekanan parsial
yang adekuat dan mengurangi
karbondioksida di
tekanan dari abdomen
darah arteri (PaO2)
pada diagfragma
 pH arteri
8. ph arteri PaCO2 dan
 saturasi oksigen
HCO3 Menunjukkan
 tidal karbondioksida
8.Monitor keseimbangan status keseimbangan
akhir
 hasil rontgen dada ph arteri PaCO2 dan asam basa
HCO3 9. penurunan kesadaran
 keseimbangan
merupakan salah satu
ventilasi dan perfusi
9.Monitor status tanda gangguan
neurolog oksigenasi
Dengan kriteria minor :
10.Posisi semi fowler
1. Dispnea saat
menggunakan gaya
istirahat
gravitasi untuk
2. Dispnea dengan
membantu
aktivitas ringan 10.Posisikan pasien
3. Perasaan kurang pengembangan paru
istirahat dan mengurangi
4. Sianosis tekanan dari abdomen
5. Mengantuk pada diagfragma
Gangguan kesadaran 11. Meningktakan
11. Anjurkan
ventilasi yang efektif
pernapasan lambat
sehingga tidak terjadi
dan dalam
kelelahan
12. Bronkodilator dapat
12. beri obat yang
diberikan untuk
meningkatkan
membantu ventilasi
patensi jalan napas
dengan efek
dan pertukaran gas
vasodilatasi saluran
napas
Evidance Base
1. Pemberian posisi
semifowler 1. Salah satu cara
2. Pursed Lips Breathing membantu
3. Posisi condong mengurangi sesak
kedepan 2. Merupakan terapi
 4. Pernapasan yoga meniup
(pranatama) 3. Dapat meningkatkan
5. Pemberian terapi kondisi pernapasan
penggunaan kipas pasien
angin 4. Mengendalikan
pernapasan dan
pikiran untuk
mengurangi dyspnea
5. Dapat menurunkan
sensasi dispnea
contoh pasien
kanker

4. FOKUS EVALUASI
a. DX Keperawatan :
Status pernapasan : jalan napas paten

Dengan kriteria hasil :

1) Frekuensi pernapasan dalam batas normal
2) Irama pernapasan teratur
3) Kedalaman inspirasi
4) Kemampuan untuk mengeluarkan sekret
5) Tidak ada sekret pada jalan napas
b. DX Keperawatan :
Status pernapasan : ventilasi adekuat
1) Tidak ada dispnea
2) Tidak ada pernafasan cuping hiding
3) Tidak ada pernafasan pursed lips
4) TTV da;am rentang normal
c. DX Keperawatan :
Status pernapasan : pertukaran gas efektif

Analisa gas darah normal