PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

M
EL N
JL.R.E Marthadinata Telp/Fax (0426)2703259/2703260 Fax.(0426)22320
LE NA

K.P 91511
T E D I AT O N G A

PERSETUJUAN TINDAKAN RESTRAIN

Nama :
Tgl Lahir : L / P
RM :
Ruang :
Alamat :

PERSETUJUAN OLEH DOKTER YANG MERAWAT

Saya menyetujui tindakan restrain berdasarkan pada :

observasi informasi / komunikasi dengan perawat komunikasi antar tim kesehatan

Nama dokter :………………………. …..Tanda tangan……………………Tanggal

Saksi :……………………………Tanda tangan…………………… Tanggal

PEMBERITAHUAN KEPADA KELUARGA

Kelurga sudah di beri tahu : ( ) Ya, ( ) Tidak

Nama :
Hubungan dengan pasien :
Kebutuhan untuk restrain : ( ) fisik, ( ) obat-obatan
Tujuan restrain :

Saya sudah menerima informasi dan mengerti perlunya tindakan ini.

Mamuju, …………………… Jam : Wita
 Dijelaskan Oleh : Yang menerima Informasi

(Nama dan Tandatangan petugas ) (Nama dan Tandatangan)