PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

M
EL N
JL.R.E Marthadinata Telp/Fax (0426)2703259/2703260
LE NA

Fax.(0426)22320 K.P 91511

T E D I AT O N G A

PENILAIAN GADUH GELISAH

Nama :
Tanggal lahir : (L/ P )
Nomor RM :
Nama DPJP :
Nama perawat :
Tanggal fiksasi :

No Tanda dan Gejala Ada Tidak ada

1 Melakukan kekerasan pada diri sendiri

2 Melakukan kekerasan pada orang lain

3 Imfulsif / menyerang

4 Perilaku tidak kooperatif

5 Gaduh gelisah

Rekomendasi

Apabila ada salah satu item di atas terpenuhi maka sudah merupakan indikasi untuk dilakukan fiksasi

Selanjutnya disesuaikan dengan prosedur tatalaksana fiksasi pada pasien