PRESENTASI KASUS BANGSAL

Stroke Iskemik dengan Hiperkolesterolemia

Oleh : Mochamad Kamal
Pembimbing : dr Endang Kustiowati , SpS (K), Msi, Med

I. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
Alamat : Gunung Pati, Sekaran
Tanggal masuk perawatan : 4 Januari 2017
Tanggal keluar perawatan : 12 Januari 2017
No CM : C514347
No. Register : 8807297

II. Daftar Masalah

No Masalah aktif Tgl No Masalah Tgl
Pasif
1. Hemiparese dekstra spastic  4 4/1/2017
2 Paresis N.VII dan N.XII dekstra sentral 4 4/1/2017
3. Hemihipestesi dekstra  4 4/1/2017
4 Stroke Iskemik 4/1/2017
5 Hipertensi 4/1/2017
6 Hiperkolesterolemia (242) 5/1/2017

III. Data Subyektif

Autoanamnesa dan Alloanamnesis tanggal 4 Januari 2017 dengan pasien dan suami pasien

1
1. Keluhan utama: Lemah anggota gerak kanan
2. Riwayat penyakit sekarang :
- Lokasi : anggota gerak kanan
- Onset : ± 2,5 jam SMRS
- Kualitas : anggota gerak kanan hanya dapat bergeser
- Kuantitas : aktivitas hidup sehari – hari dibantu keluarga
- Kronologis :
± 2,5 jam SMRS, sesaat setelah pasien bangun tidur pagi hari, tiba-tiba pasien
merasakan kelemahan anggota gerak kanan, anggota gerak kanan pasien dapat hanya
bergeser, disertai dengan adanya pelo (+), merot ke sisi kiri (+), nyeri kepala (+), tebal
pada anggota gerak kanan (+), makan dan minum tersedak (-), mual (-), muntah (-),
pingsan (-), kejang (-), pandangan dobel (-), buram (-), demam (-), trauma (-),
kesemutan (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, lalu pasien ke RSDK
- Faktor yang memperberat : (-)
- Faktor yang memperingan : (-)
- Gejala penyerta : pelo, perot, tebal, nyeri kepala

3. Riwayat penyakit dahulu :

o Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini
o Riwayat penyakit darah tinggi 4 tahun dengan amlodipin 10mg/24jam
o Riwayat kencing manis disangkal
o Riwayat penyakit jantung disangkal
o Riwayat stroke disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga :

o Tidak ada anggota keluarga yang menderita stroke, darah tinggi, kencing manis maupun
penyakit jantung

5. Sosial ekonomi :
Pasien sebagai ibu rumah tangga, suami bekerja wiraswasta, dengan 4 anak yang sudah
mandiri, Biaya pengobatan ditanggung BPJS Kesan : Sosial ekonomi cukup.

2
IV. Data Obyektif
1. Status presens
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang / E4M6V5
Tanda Vital : TD : 162/105 mmHg
N : 67 kali / menit
RR : 17 kali / menit
t : 36,6  C
VAS : 2-3
2. Status Internus
Kepala : simetris, mesosefal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, nistagmus -/-
Leher : kaku kuduk (-), pembesaran limfonodi (-)
Dada :
- Jantung : Ictus cordis SIC VI, LMCS
Bunyi jantung I-II normal, gallop (-), bising sistolik (-).
- Paru : Suara dasar vesikular, ronkhi (-)
- Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tak teraba, bising usus (+)N
Ekstremitas : Edema (-), turgor cukup
TB : 165 cm
BB : 65 Kg
BMI : 23,8 kg/m2 (normoweight)

3. Status Psikikus
Cara berpikir : rasional
Perasaan hati : normotimik
Tingkah laku : normoaktif
Ingatan : cukup baik
Kecerdasan : cukup baik

3
4. Status Neurologis
Kesadaran : GCS: E4M6V5
Kepala : Bentuk : Mesosefal
Simetri : Simetris
Mata : Pupil bulat isokor Φ2,5 mm/2,5 mm, reflex cahaya (+/+), nistagmus (-/-)
Leher : Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)
Nn Cranialis : Paresis N. VII dan N. XII dekstra sentral
Motorik : Superior Inferior
Gerak ↓/+ ↓/+
Kekuatan 222/555 222/555
Tonus N/N N/ N
Trofi E/ E E/ E
Refleks fisiologis ++/++ ++/++
Refleks patologis -/- -/ -
Klonus -/-
Sensibilitas : hemihipestesi dekstra
Vegetatif : dbn
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan : tidak dilakukan
Tes Romberg : -
Disdiadokokinesis : -
Ataksia : tidak didapatkan
Rebound phenomen : tidak didapatkan
Dismetri : tidak didapatkan
Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : (-)
Athetose : (-)
Mioklonik : (-)
Khorea : (-)

4
 NIHSS
TES DEFISIT RESPON NIHSS Masuk NIHSS Keluar
1.a. Derajad kesadaran Sadar[0] 0 0
Mengantuk[1]
Stupor[2]
Koma [3]
1.b Derajad kesadaran (menjawab pertanyaan) Menjwb. 2 pertanyaan tepat [0] 0 0
Menjwb. 1 pertanyaan tepat [1]
Salah [2]
1.c Derajad kesadaran (melaksanakan perintah) Mengikuti 2 perintah tepat [0] 0 0
Mengikuti 1 perintah tepat[1]
Salah [2]
2 Gerakan mata konjugat horisontal [GAZE] Normal [0] 0 0
Abnormal pd satu mata [1]
Abnormal pd kedua mata [2]
3 Lapang pandang pada tes konfrontasi Tak ada gangguan visual [0] 0 0
Hemianopia parsial [1]
Hemianopia komplit [2]
Hemianopia bilateral [3]
4. Kelumpuhan wajah Normal [0] 1 1
Minor [1]
Parsial [2]
Komplit [3]

5. Motorik lengan kanan Tak ada kelumpuhan [0] 3 1

Jatuh sebelum 10 detik [1]
Tdk dpt diluruskan scr penuh [2]
Tdk dpt menahan gravitasi [3]
Tdk ada gerakan [4]
5. Motorik lengan kiri Tak ada kelumpuhan [0] 0 0
Jatuh sebelum 10 detik [1]
Tdk dpt diluruskan scr penuh [2]
Tdk dpt menahan gravitasi [3]
Tdk ada gerakan [4]
6. Motorik tungkai kanan Tak ada kelumpuhan [0] 3 1
Jatuh sebelum 10 detik [1]
Tdk dpt diluruskan scr penuh [2]
Tdk dpt menahan gravitasi [3]
Tdk ada gerakan [4]
6. Motorik tungkai kiri Tak ada kelumpuhan [0] 0 0
Jatuh sebelum 10 detik [1]
Tdk dpt diluruskan scr penuh [2]
Tdk dpt menahan gravitasi [3]
Tdk ada gerakan [4]
7. Ataksia ekstremitas Tak ada [0] 0 0
Pd ekstremitas atas atau bawah [1]
Pada keduanya [2]
8. Sensorik Normal [0] 1 1
Parsial [1]
Terganggu berat [2]
9. Afasia Tak ada afasia [0] 0 0
Afasia ringan –sedang [1]
Afasia berat [2]
Bisu [3]
10. Disartria Normal [0] 0 0
Disatria ringan –sedang [1]
Distartria berat [2]
11. Neglect/inattention Normal[0] 0 0
Ringan [1]
Hebat [2]
TOTAL SKOR NIHSS 8 4

5
 Hasil Laboratorium (Tanggal 4 April 2017 ) :
Laboratorium Nilai Nilai normal
Hb 15.8 gr% 13-16
Ht 45.8 % 40-54
Eritrosit 5.07 juta/mmk 4.4-5,9 juta
MCH 31.2 pg 27-33
MCV 90,3 fl 76-96
MCHC 34.5g/dl 29-36
Leukosit 7,270 /mmk 4000-11000
Trombosit 386.000/mmk 150-400ribu
GDS 94 mg/dl 80-110
Ureum 28mg/dl 15-39
Creatinin 0,88mg/dl 0,60-1,30
Natrium 141 mmol/l 136-145
Kalium 4,4 mmol/l 3,5-5,1
Chlorida 105 mmol/l 98-107
Osmolaritas : 296.3 mOsm
Fluid deficit : 0.1 ltr

 Pemeriksaan CT scan Kepala tanpa kontras

6
Hasil CT-Scan kepala tanpa kontras ( 04 Januari 2017)
- Kesan : Infark lakuner pada crus anterior capsula interna kanan – kiri nukleus lentiformis
kiri
- Tak tampak tanda-tanda peningkatan TIK
- Tak tampak perdarahan intracranial

 Hasil X Foto Thorax AP (19 Agustus 2016):

Kesan : kardiomegali (left ventrikel)
Pulmo tak tampak kelainan

 Hasil EKG (19 Agustus 2016): :normo sinus ritme

7
V. Ringkasan
Subyektif :
Seorang wanita, 47 tahun datang dengan hemiparese dektra spastik mendadak, Paresis N.VII
dan N.XII dekstra sentral dan Hemihipestesia dekstra.

Obyektif :
GCS : E4M6V5
Tanda vital : TD : 162/105 mmHg, N : 67x/mnt,
RR : 18x/mnt, t : 36,7oC
Nn. Craniales : Paresis N. VII & N. XII dekstra sentral
Motorik :hemiparese dekstra spastik
Sensibilitas : hemihipestesia dekstra

Pemeriksaan penunjang :
Hasil CT-Scan : Infark lakuner pada crus anterior capsula interna kanan – kiri nukleus
lentiformis kiri.
Hasil Foto Thorax : kardiomegali
EKG : sinus rhythm
Laboratorium : dalam batas normal

VI. DIAGNOSIS :
1. Diagnosis Klinis : - Paresis N.VII dan N.XII dekstra sentral
- hemiparese dekstra spastic
- hemihipestesia dekstra
Diagnosis Topis : Capsula interna sinistra, nukleus lentiformis sinistra
Diagnosis Etiologis : Stroke Iskemik
2. Hipertensi grade II
VII. RENCANA AWAL :
1. Stroke Non Hemoragik
Px : - TM Lab: GDI/II, profil lipid, asam urat, konsul gizi klinis
Konsul Rehab Medik, konsul gizi klinik, konsul mata

8
 Tx : O2 3 liter/menit/kanul
Inf. RL 20 tpm
Injeksi ranitidine 50 mg/ 12 jam ( iv )
Actylase 0,6mgx 65kg  39mg
Bolus 10% : 10%x39 = 3,9 mg
Syringe pump 90% : 39-3,9 = 35,1mg (habis dalam 1 jam)
Vitamin B1,B6,B12 1 tab/ 8 jam (po)
Paracetamol 500mg/8jam
Mx : Keadaan umum, Tanda Vital, Defisit neurologis
Ex : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya
2. Hipertensi grade II
Px :
Tx : amlodipin 10mg/24jam
Mx : Tanda Vital,
Ex : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya

NO Pukul GCS TD HR RR t Ket

1 21.47 E4M6V5 133/81 70 18 36,7

2 21.47 – 23.00 E4M6V5 154/79 72 18 36,7 Bolus 3,9m

39 mg SP
3 23..00-23.15 E4M6V5 145/79 71 18 36,7
dalam 1 jam
4 23.15 – 23.30 E4M6V5 155/79 68 18 36,7

5 23.30 – 23.45 E4M6V5 149/65 66 18 36,7

6 23.45 – 00.00 E4M6V5 148/73 71 18 36,7

7 00.00 – 00.30 E4M6V5 167/77 73 18 36,7

9
8 00.30 – 01.00 E4M6V5 145/81 69 18 36,7

9 01.00 – 01.30 E4M6V5 143/78 68 18 36,7

10 01.30 – 02.00 E4M6V5 144/76 67 18 36,7

11 02.00 – 02.30 E4M6V5 148/77 70 18 36,7

12 02.30 – 03.00 E4M6V5 145/75 71 18 36,7

13 03.00 – 03.30 E4M6V5 148/74 69 18 36,7

14 03.30 – 04.00 E4M6V5 142/72 68 18 36,7

15 04.00 – 04.30 E4M6V5 144/70 68 18 36,7

16 04.30 – 05.00 E4M6V5 151/78 73 18 36,7

17 05.00 – 05.30 E4M6V5 148/80 71 18 36,7

18 05.30 – 06.00 E4M6V5 146/70 68 18 36,7

19 06.00 – 07.00 E4M6V5 174/73 68 18 36,7 Ket

20 07.00 – 08.00 E4M6V5 160/64 67 18 36,7 Pemberian A

jam pada pu
21 08.00 – 09.00 E4M6V5 160/65 70 18 36,7

22 09.00 – 10.00 E4M6V5 160/65 71 18 36,7

23 10.00 – 11.00 E4M6V5 158/60 69 18 36,7

24 11.00 – 12.00 E4M6V5 174/73 68 18 36,7

25 12.00 – 13.00 E4M6V5 167/77 68 18 36,7

26 13.00 – 14.00 E4M6V5 145/81 73 18 36,7

27 14.00 – 15.00 E4M6V5 143/78 70 18 36,7

10
 28 15.00 – 16.00 E4M6V5 133/81 72 18 36,7

29 16.00 – 17.00 E4M6V5 154/79 71 18 36,7

30 17.00 – 18.00 E4M6V5 145/79 68 18 36,7

31 18.00 – 19.00 E4M6V5 155/79 66 18 36,7

32 19.00 – 20.00 E4M6V5 149/65 71 18 36,7

33 20.00 – 21.00 E4M6V5 148/73 73 18 36,7

34 21.00 – 22.00 E4M6V5 151/78 69 18 36,7

35 22.00 – 23.00 E4M6V5 148/80 70 18 36,7

36 23.00 E4M6V5 146/70 68 18 36,7

VIII. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 5 Januari 2017 (hari perawatan ke-1) :
S : Kelemahan anggota gerak kanan, kaki kanan sudah dapat melawan gravitasi
O : GCS: E4M6V5
TD : 161/ 78 mmHg, N : 76x/mnt, RR : 20x/mnt, t : 36,2oC VAS : 2-3
Status internus :
Kepala : simetris, mesosefal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, nistagmus -/-
Leher : kaku kuduk (-), pembesaran limfonodi (-)
Dada :
- Jantung : Ictus cordis SIC VI, LMCS
Bunyi jantung I-II normal, gallop (-), bising sistolik (-).
- Paru : Suara dasar vesikular, ronkhi(-)
- Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tak teraba, bising usus (+)N
Ekstremitas : Edema (-), turgor cukup

11
 Status neurologis :
Kesadaran : GCS: E4M6V5
Mata : Pupil bulat isokor Φ2,5 mm/2,5 mm, reflex cahaya (+/+),
nistagmus (-/-)
Leher : Dalam batas normal
Nn Cranialis : Paresis N. VII dan N. XII dekstra sentral
Motorik : Superior Inferior
Gerak ↓/+ ↓/+
Kekuatan 222/555 333/555
Tonus N/N N/ N
Trofi E/ E E/ E
Refleks fisiologis ++/++ ++/++
Refleks patologis -/- -/ -
Klonus -/-
Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetatif : dbn

Hasil laboratorium :
Laboratorium Nilai Nilai normal
Glukosa puasa 102mg/dl 80-109
Gula 2 jam PP 109mg/dl 80-140
Asam urat 5.2mg/dl 2.6-7.2
Cholesterol 242 mg/dl 50-200
Trigliserida 103 mg/dl 30-150
HDL cholesterol 50mg/dl 35-60
LDL cholesterol 178mg/dl 62-130

Jawaban Gizi : dislipidemia

Energi 35 kkal/KgBB/hari = 1750 kkal, protein 50gr/hari
Jawaban Rehabilitasi medik
Pasif exercise, mobilisasi bertahap, ROM exercise

12
A: 1. Stroke Iskemik,
2. Hipertensi grade I
3. Dislipidemia
P :
1. Stroke Iskemik
IP Tx : O2 3 liter/menit/kanul
Inf. RL 20 tpm
Aspilet 80 mg/ 24 jam (p.o)
Vitamin B1,B6,B12 tab/ 8 jam (po)
Injeksi ranitidine 50 mg/ 12 jam ( iv )
Natrium diclofenac 50mg/12jam
2. Hipertensi grade II
IP Tx : Amlodipin 10mg/24jam
3. Dislipidemia (242 mg/dL )
IP Tx : simvastatin 20 mg/ 24 jam (po)

Tanggal 6 Januari 2017 (hari perawatan ke-2) :

S : lemah anggota gerak kanan perbaikan, tangan dan kaki kanan dapat melawan gravitasi
O : GCS: E4M6V5
TD : 146/ 78 mmHg, N : 76x/mnt, RR : 20x/mnt, t : 36,2oC VAS : 1-2
Status internus :
Kepala : simetris, mesosefal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, nistagmus -/-
Leher : kaku kuduk (-), pembesaran limfonodi (-)
Dada :
- Jantung : Ictus cordis SIC VI, LMCS
Bunyi jantung I-II normal, gallop (-), bising sistolik (-).
- Paru : Suara dasar vesikular, ronkhi(-)
- Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tak teraba, bising usus (+)N
Ekstremitas : Edema (-), turgor cukup

13
 Status neurologis :
Kesadaran : GCS: E4M6V5
Mata : Pupil bulat isokor Φ2,5 mm/2,5 mm, reflex cahaya (+/+),
nistagmus (-/-)
Leher : Dalam batas normal
Nn Cranialis : Paresis N. VII dan N. XII dekstra sentral
Motorik : Superior Inferior
Gerak ↓/+ ↓/+
Kekuatan 333/555 333/555
Tonus N/N N/ N
Trofi E/ E E/ E
Refleks fisiologis ++/++ ++/++
Refleks patologis -/- -/ -
Klonus -/-
Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetatif : dbn
A: 1. Stroke Iskemik,
2. Hipertensi grade I
3. Dislipidemia
P :
1. Stroke Iskemik
IP Tx : O2 3 liter/menit/kanul
Inf. RL 20 tpm
Aspilet 80 mg/ 24 jam (p.o)
Vitamin B1,B6,B12 tab/ 8 jam (po)
Injeksi ranitidine 50 mg/ 12 jam ( iv )
Natrium diclofenac 50mg/12jam
2. Hipertensi grade I
IP Tx : Amlodipin 10mg/24jam
3. Hiperkolesterolemia (242 mg/dL )
IP Tx : simvastatin 20 mg/ 24 jam (po)

14
Tanggal 12 Januari (hari perawatan ke-9) :
S : lemah anggota gerak kanan perbaiakan
O : GCS: E4M6V5
TD : 120/80 mmHg, N : 70x/mnt, RR : 20x/mnt, t : 36,2oC
Status internus : tetap
Status neurologis :
Kesadaran : GCS: E4M6V5
Mata : Pupil bulat isokor Φ2,5 mm/2,5 mm, reflex cahaya (+/+),
nistagmus (-/-)
Leher : Dalam batas normal
Nn Cranialis : Paresis N. VII dan N. XII dekstra sentral
Motorik : Superior Inferior
Gerak ↓/+ ↓/+
Kekuatan 444/555 444/555
Tonus N/N N/ N
Trofi E/ E E/ E
Refleks fisiologis ++/++ ++/++
Refleks patologis -/- -/ -
Klonus -/-
Sensibilitas : hemihipestesi dekstra
Vegetatif : dbn
A: 1. Stroke Iskemik
2. Hipertensi grade II
3.Hiperkolesterolemia
P :
1. Stroke Iskemik
Tx :O2 3 Liter per menit
IVFD RL 20 tetes per menit
ranitidine 150 mg/ 12 jam ( po )
Aspilet 80 mg/ 24 jam (p.o)
Vitamin B1,B6,B12 tab/ 8 jam (po)

15
2. Hipertensi grade II
Tx : Amlodipin10mg/12jam (po)
3. Hiperkolesterolemia
Tx : simvastatin 20 mg/ 24 jam (po)

16
 BAGAN ALUR

Hari perawatan ke 0 (4 Januari 2017)

S : lemah anggota gerak kanan
O : GCS : E4M6V5
TD 162/105 mmHg, HR : 85 x/mnt, RR :
18x/mnt, VAS 2-3
Nn Cranialis Paresis NVII dan XII dekstra
sentral
Motorik : Hemiparesis dekstra spastik
Sensibilitas : hemihipestesi dekstra
MSCT Kepala Polos : Infark corona radiate
kanan
A : Dx : Stroke Infark, Hipertensi grade 2,
P : Lab profil lipid, GDI/II, asam urat,
- O2 3 lpm
- infus RL 20 tetes/menit (iv)
- Inj Ranitidin 50mg/12 jam (iv)
- Actylase 0,6mgx 65kg  39mg
Bolus 10% : 10%x39 = 3,9 mg
Syringe pump 90% : 39-3,9 = 35,1mg (habis
dalam 1 jam)
- B1B6B12 1 tab/ 8jam (po)
- paracetamol 500mg/8jam
- Amlodipin 10mg/24jam
Konsul Gizi dan Rehabilitasi medik
Hari perawatan ke 2 (6 Januari 2017))
S : tangan dan kaki kanan sudah dapat
melawan gravitasi
O : GCS : E4M6V5
TD 146/76mmHg, HR : 76 x/mnt, RR :
18x/mnt, VAS 1-2
Nn Cranialis Paresis NVII dan XII dekstra
sentral
Motorik : Hemiparesis dekstra spastik
Sensibilitas : hemihipestesi dekstra
Lab : Dislipidemia
A : Dx : Stroke Infark, Hipertensi grade 2,
dan Dislipidemia
P : tetap + simvastatin 20mg/24jam,
Natrium diclofenac 50mg/12 jam,
paracetamol stop

Hari perawatan ke 8
Hari perawatan ke 1 (5 Januari 2017) (12 Januari 2017)
S : kaki kanan sudah dapat melawan gravitasi : tangan dan kaki kanan sudah dapat
O : GCS : E4M6V5 melawan tahanan
TD 161/78mmHg, HR : 76 x/mnt, RR :
O : GCS : E4M6V5
18x/mnt, VAS 2-3 TD 120/80mmHg, HR : 70 x/mnt, RR :
Nn Cranialis Paresis NVII dan XII dekstra 18x/mnt
sentral
Nn Cranialis Paresis NVII dan XII
Motorik : Hemiparesis dekstra spastik dekstra sentral
Sensibilitas : hemihipestesi dekstra Motorik : Hemiparesis dekstra spastik
Lab : Dislipidemia Sensibilitas : hemihipestesi dekstra
A : Dx : Stroke Infark, Hipertensi grade 2 dan Lab : Dislipidemia
Dislipidemia
A : Dx : Stroke Infark, Hipertensi grade
P : tetap + simvastatin 20mg/24jam 2, dan Dislipidemia
P : tetap + simvastatin 20mg/24jam
Ranitidine 150mg/12 jam
Rawat Jalan

17
DECISION MAKING

18