JOURNAL READING

MANAGEMENT AND TREATMENT OF HERPES SIMPLEX KERATITIS

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Mata RSUD Tugurejo Semarang

Disusun Oleh:
Muhammad Hasbi Nur (30101206669)

Pembimbing:
dr. Sofia Yuniati Rita Wulandari, Sp.M

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
RSUD TUGUREJO SEMARANG
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

MANAGEMENT AND TREATMENT OF HERPES SIMPLEX KERATITIS

Oleh:
Muhammad Hasbi Nur 30101206669

Presentasi jurnal ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu prasyarat
mengikuti ujian kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Penyakit Mata
RSUD Tugurejo Senarang

Semarang, Maret 2017

Mengetahui,
Pembimbing

dr. Sofia Yuniati Rita Wulandari, Sp.M

 Manajemen dan Terapi Herpes Simplex Keratitis

Abstrak
Herpes simplex virus (HSV) keratitis merupakan infeksi okular umum dan serius
yang dapat menyebabkan kebutaan unilateral, terutama karena infeksi rekurennya (infeksi
selanjutnya). Kemajuan pemahaman tentang virus pada tingkat seluler maupun molekuler
belum mampu menghilangkan dilema antara terapi penggunaan antiviral tunggal atau steroid
tunggal atau kombinasi keduanya. Perlu pertimbangan antara resiko penggunaan steroid dan
komplikasinya dengan perkembangan resiko penyerta tanpa penggunaan steroid. Dilema ini
dapat dikurangi hingga batas tertentu jika diterapkan prinsip dasar virologi dan
patogenesisnya. Oleh karena itu, artikel ini membahas konsep terkini dari virologi dan aspek
klinis HSV keratitis untuk mendapatkan pemahaman yang luas dari perkembangan penyakit.

Pendahuluan
Virologi
Herpes simplex virus termasuk dalam famili Herpesviridae yang juga satu famili
dengan Varicella zoster virus, Cytomegalovirus dan Epstein–Barr virus. Virus ini terbentuk
dari inti DNA dan protein kapsid dengan 162 kapsomer silinder berongga. Nukleokapsid
dikelilingi selubung membentuk partikel virus (virion) dengan diameter keseluruhan 130-180
nm.

Jenis virus:
Ada dua jenis HSV, yaitu tipe 1 dan tipe 2. Secara umum, tipe 1 menyebabkan infeksi diatas
pinggang terutama mata, mulut dan kulit. Tipe 2 penyebab infeksi dibawah pinggang
terutama genital herpes, neonatal herpetic keratitis dan conjunctivitis.

Strain Virus:
Tingkat keparahan dan frekuensi penyakit okular kemungkinan dipengaruhi oleh strain virus
yang berbeda-beda. Strain yang menghasilkan sejumlah besar glikoprotein memiliki
kemampuan menginduksi lebih banyak sistem imun humoral dan sel mediasi respon imun.
Strain ini dapat dikaitkan dengan bentuk keparahan penyakit stroma kornea. Genom virus
juga kemungkinan berperan dalam menentukan respons klinis terhadap steroid topikal.
Infeksi Litik:
Herpes simplex virus biasanya mempengaruhi jaringan asal ectodermal, seperti kulit, selaput
lendir, atau sistem saraf. Setelah menyerang reseptor spesifik pada permukaan sel manusia
(adsorption), virion kehilangan selubung membran sel dan memasuki sel dengan pinositosis
(penetrasi). DNA dilepaskan dari sel menuju ke inti. Terjadi periode eclipse dimana tidak ada
virus yang dapat dideteksi. DNA virus menginduksi baik produksi enzim inang maupun
enzim virus-spesifik, yaitu thymidine kinase dan DNA polimerase. Protein virus disintesis di
sitoplasma dipindahkan ke inti di mana nukleokapsid dibentuk. Nukleokapsid memiliki
selubung karena mereka berkembang melalui membran inti. Sel inang berada dalam selubung
dengan bentuk baru dengan partikel yang telah terinfeksi dan kemudian terjadi lisis sel dan
terlepas.

Masa Laten dan Reaktivasi:

HSV memiliki kemampuan untuk menginduksi infeksi laten seperti halnya virus-virus
lain. HSV dapat menjadi laten pada trigeminal ganglia dari inang setelah infeksi primer.
Setelah infeksi primer, virus memasuki ujung saraf sensorik. HSV tidak memprosuksi protein
virus pada masa ini dan gen virus berada pada trigeminal ganglia. Site paling penting pada
masa laten virus adalah trigeminal ganglia.
Partikel virus berjalan secara sentripetal ke neuronal sel tubuh dengan aliran
retrograde axoplasmic. Virus bertahan hidup di sini selama beberapa dekade dan
kemungkinan bergabung ke dalam nuklear DNA sel inang; namun virus meninggalkan
morfologi sel, antigen sel, dan fungsional normal sel. Infeksi laten dapat ditunjukkan dengan
menghilangkan jaringan inang kemudian dilakukan kultur in vitro selama beberapa hari. Hal
ini dimungkinkan dapat mengidentifikasi virus. Virus tetap laten di sebagian besar individu
sepanjang hidup. Namun pada beberapa orang, faktor pemicu tertentu seperti demam,
penyakit sistemik, stres, sinar UV atau anestesi umum dapat mengaktifkan virus kembali.
Virus yang kembali aktif dapat berjalan menyusuri saraf dan menyebabkan penyakit perifer.
Baru-baru ini dilaporkan bahwa kornea kemungkinan merupakan site saraf tambahan
terjadinya infeksi laten. Mekanisme molekuler yang terlibat dalam masa laten dan reaktivasi
HSV tidak diketahui. Latency-associated transcripts (LAT) (transkrip masa laten) telah
diidentifikasi pada percobaan manusia dan hewan. Namun protein dari masa laten belum
diidentifikasi pada percobaan in vivo. Kornea sendiri merupakan sebuah site infeksi
persisten; Oleh karena itu, penggunaan steroid topikal pada penyakit kronis dapat memicu
proliferasi dan penetrasi virus dalam kornea. Perawatan yang cukup harus dilakukan pada
pasien dengan kekeruhan kornea untuk pengobatan dengan keratectomy phototherapeutic.

Ciri Klinik
Infeksi primer
Herpes okular primer merupakan infeksi tanpa ada riwayat sebelumnya. Ini dapat
terjadi pada semua usia, meskipun kasus paling banyak terjadi pada awal tahun dari
kehidupan, setelah hilangnya antibody maternal. Kontaminasi saliva dari orang dengan
herpes labialis yang meludah merupakan sumber utama dari penyebaran infeksi. Aphthous
stomatitis merupakan gambaran klinis yang sering terjadi, infeksi subklinis hingga berat.
Meskipun demikian infeksi HSV primer juga dapat terjadi membrane mucus lainnya,
termasuk konjungtiva.
Infeksi HSV ocular primer sering menimbulkan manifestasi berupa
blepharoconjunctivitis yang unilateral. Kulit preorbital dapat melepuh bersamaan dengan
konjungtivitis dan blepharitis. Penyebaran luas pada kulit mata dapat terjadi, terutama pada
orang dengan eksematous.
Konjungtivitis umumnya adalah folikular, meskipun pada kasus yang berat dapat
berkembang menjadi reaksi pseudo-membran. Limfadenopati preaurikuler sering timbul pada
konjungtivitis. Keratitis terjadi beberapa hari setelah konjungtivitis pada 30-50% kasus.
Morfologi jenis-jenis lesi kornea mulai dari keratitis pungtata superficial, mikrodendritik
hingga ulcer dendritik terbuka. Keterlibatan kornea merupakan fenomena yang langka.
Diagnosis
Adanya penampakan klinis biasanya yang menunjukkan infeksi HSV. Selain itu adanya
riwayat terpejan pada penderita dengan infeksi herpes labialis aktif.

Infeksi Rekuren:
Faktor utama yang dapat memperparah kejadian rekuren herpes adalah respon imun inang,
strain virus, nutrisi dan terapi. Lesi corneal yang dangkal (dendritic and geographic ulcers)
berkaitan dengan adanya virus yang bereplikasi. Lesi yang lebih dalam (stromal, uveal)
muncul lebih dominan karena respon imun.
HSV endotheliitis:
Perkembangan inflamasi endothelial dapat terjadi pada infeksi HSV type 1. Pada beberapa
pasien, dendritic ulceration dapat menimbulkan lesi yang berlebih. Bentuk sumuran
merupakan bentuk yang paling umum pada keratitis. Ada bentuk area sumuran pada stromal
oedema yang dapat terjadi tanpa infiltrasi atau vascularisasi. Area ini dapat menyebar,
terpusat ataupun tidak berarturan. Gejala yang ditunjukkan berupa peningkatan produksi air
mata, photophobia, perasaan tidak nyaman, dan pandangan kabur. Riwayat herpes mata
biasanya muncul. Lapisan kornea terlihat cukup menebal dari seluruh lapisan dengan
epithelial oedema dan bentuk pada membran Descemet. Pemeriksaan teliti dapat
menunjukkan keratic precipitates (KPs) pada area terinfeksi yang berhubungan dengan
aktivitas pada anterior chamber. Hipersensitifitas diperantarai lyphocyte T kemungkinan
berperan penting pada patogenesis bentuk sumuran keratitis.

HSV iridocyclitis:
Bentuk sumuran HSK yang lebih dalam dapat berhubungan dengan uveitis. Namun
kejadian rekuren non granulomatous anterior uveitis kemungkinan memiliki manifestasi
dengan pengaruh HSV okular tanpa riwayat infeksi. Penyebab utamanya kemungkinan
adalah reaksi imunologi. Virus hidup dapat terlihat pada anterior chamber dan beberapa kasus
pada jaringan iris.
Secara kilinis, tingkat keparahan dapat bervariasi dari inflamasi sedang ke parah yang
menghasilkan fibrin formation, hypopyon, hyphema, posterior synechiae, segmental iris
necrosis mirip pada gambar yang terlihat pada zoster keratouveitis dan inflammatory
membrane pada anterior chamber dengan secondary glaucoma. Tujuan terapi adalah untuk
mengobati bentuk parah pada anterior dengan penggunaan acyclovir oral yang merupakan
pilihan terbaik untuk kasus yang sudah melalui diagnosis laboratorium, dosis dan durasi
pengobatan belum dapat ditetapkan.

Trabeculitis:
Herpes peripheral corneal dapat berpengaruh pada trabecular meshwork dan menjadikan
trabeculitis. Akibatnya, secondary glaucoma dapat bersifat sementara atau memperparah
kerusakan.
AIDS and HSK:
Kondisi HSK pada pasien immuno-suppressed pasca transplantasi dapat lebih serius daripada
individu yang immunocompetent. Sebuah laporan menyatakan bahwa HSK kemungkinan
memiliki pengaruh yang mirip dengan pasien AIDS. Namun, jumlah kasus masih sedikit dan
tidak kelompok kontrol yang digunakan. Hodge and Margolis melakukan study pada pasien
HSK AIDS dan pasien AIDS tidak ada perbedaan signifikan pada respon dan terapi
dibandingkan pada kelompok kontrol non-immuno-compromised. Secara keseluruhan, angka
kejadian rekuren lebih tinggi pada kelompok HIV positif.
Hal ini disimpulkan pada episode pertama infeksi HSV, site infeksi kronik laten terlihat pada
kornea, hali ini menunjukkan bahwa immunosuppressi oleh infeksi HIV dapat mengganggu
mekanisme mekanisme lain yang bertanggungjawab pada infeksi cornea.

Diagnosa Lab :
Tes laboratorium bukan merupakan syarat mutlak untuk penegakan diagnosis infeksi HSV
karena HSV memiliki fitur yang sangat spesifik. Metode yang tersedia yaitu kultur virus, uji
imunologi, pemeriksaan histopatologi dari spesimen keratoplasty menunjukkan reaksi
granulomatous pada stroma dan sekitar membran Descemet. Uji imunologi yang umum
dilakukan adalah enzyme linked immune adsorbent assay (ELISA), immune filtration test,
latex agglutination, immune peroxidase methods and immune affinity membrane test.
Immunocytochemistry dapat menunjukkan antigen HSV pada stromal keratocyctes,
endothelial, and epitheloid cells.

Terapi
Terapi dan pencegahan keadaan rekuren HSV keratitis masih menjadi sebuah
tantangan. Tujuan utama dari terapi HSK adalah untuk mencegah perkembangan komplikasi,
terutama kerusakan stroma dan jaringan parut. Agen terapi yang umum digunakan untuk
HSV Keratitis adalah trifluridine, idoxuridine, vidarabine, acyclovir and ganciclovir. Terapi
antivirus merupakan dasar terapi HSV keratitis yang masih menjadi standar emas. Agen
antivirus dapat digunakan secara topikal atau diberikan untuk penggunaan oral. Antivirus oral
memiliki lebih sedikit komplikasi okular secara langsung. Trifluridine dan acyclovir lebih
unggul dibandingkan dengan idoxuridine dan vidarabine. Pada sediaan salep, ganciclovir
memiliki angka penyembuhan yang lebih unggul dan tolerasnsi yang lebih baik dibandingkan
dengan acyclovir. Efek samping ganciclovir lebih sedikit seperti menurunnya rasa terbakar
atau pandangan kabur. Interferon tunggal efektif untuk dendritic epithelial keratitis, namun
tidak memiliki keuntungan tambahan dibandingkan dengan antivirus yang tersebut diatas.
Efektivitas beberapa obat antivirus dapat ditingkatkan dengan kombinasi interferon. Beberapa
pasien mendapat hasil terapi yang lebih baik pada penggunaan kombinasi antivirus dengan
debridement.
Penggunaan steroid pada HSV keratitis masih menjadi pertanyaan sulit untuk para
dokter dikarenakan adanya efek samping penyerta. Steroid tidak menambah keuntungan
terapi yang berkaitan dengan komplikasi dan peningkatan kejadian rekuren. Acyclovir topikal
terbukti lebih efektif dibandingkan dengan steroid dengan tingkat rekuren yang lebih rendah
pada kelompok acyclovir dibandingakan dengan kelompok steroid. Penyakit serupa, corneal
epithelial disease sembuh dan pulih lebih cepat dengan acyclovir.

Kesimpulan
Meskipun telah melakukan pemahaman dan pengalaman klinis selama beberapa tahun namun
dapat dikatakan kami membuat kemajuan terbatas dalam mengelola infeksi HIV. Kami masih
bergantung pada gejala-gejala klinis untuk diagnosis. Kami telah mengenali beberapa faktor
yang mempengaruhi inang termasuk HSK lebih sering terjadi pada pria daripada wanita.
Kami masih belum sepenuhnya yakin jika epidemiologi dari HSK berubah secara signifikan.
Kami terlah memahami kemampuan dari HSV dalam infeksi laten pada saraf sensorik dan
kemungkinan kornea namun kami belum dapat menggunakan pengetahuan ini untuk
pencegahan perkembangan penyakit. Keterbatasan pengetahuan kami ini dapat dijadikan
penelitian skala laboratorium untuk mengatasi HSV yang merupakan tantangan utama dalam
manajemen.