I.

Karakteristik Responden

Nama : Pekerjaan :

Usia : No. Tlp :

Jenis Kelamin : Suku :

II. IPSS

 Dalam satu bulan seberapa sering anda :

1. Merasakan masih terdapat sisa urin sehabis kencing ?

2. Harus kencing lagi padahal belum ada setengah jam yang lalu anda baru saja

kencing ?

3. Harus berhenti pada saat kencing dan segera mulai kencing lagi dan hal ini

dilakukan berkali-kali ?

4. Tidak dapat menahan keinginan untuk kencing ?

5. Merasakan pancaran urin yang lemah ?

6. harus mengejan dalam memulai kencing ?

7. Dalam 1 bulan terakhir ini, berapa kali anda terbangun dari tidur malam untuk

kencing ?

8. Dalam 1 bulan terakhir ini, berapa kali anda terbangun dari tidur malam untuk

kencing
III. PERTANYAAN QUESIONER

1. Apakah anda tau tentang pembesaran prostat (kangker prosat, BPH)?

2. Apakah di keluarga anda ada yang terkena penyakit seperti yang di atas ?

3. Jika ada berapa orang yang terkena ?

4. Seberapa sering anda melakukan hubungan sexual dalam waktu 1 minggu ?

5. Berapa lama anda sudah menikah ?

6. Apakah anda sudah pernah terkena penyakit yang berhubungan dengan kelamin?

7. Apakah anda pernah merokok ?

8. Jika anda merokok, sudah berapa lama anda merokok ?

9. Jika anda merokok, rokok jenis apa yang anda hisap ?

10. Apakah anda sudah pernah meminum alkohol ?

11. Jika pernah, sudah berapa lama anda meminum alkohol ?

12. Apakah anda rutin melakukan olahraga ?

13. Jika rutin berapa kali dalam 1 minggu anda melakukan olahraga ?